Verwaltungsvorschrift des Sächsischen Staatsministeriums der Finanzen zum Vollzug der Sächsischen Beihilfeverordnung

I.

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Allgemeines (Rechtsgrundlage)

Die Sächsische Beihilfeverordnung ist auf der Grundlage des § 80 Absatz 8 des Sächsischen Beamtengesetzes vom 18. Dezember 2013 (SächsGVBl. S. 970, 971) erlassen. § 80 des Sächsischen Beamtengesetzes bestimmt dabei die wesentlichen Grundsätze und den Rahmen der Beihilfegewährung. Der beihilfeberechtigte Personenkreis ist grundsätzlich in § 80 Absatz 2 des Sächsischen Beamtengesetzes geregelt.

1

Zu § 1 Anwendungsbereich und Rechtsnatur

1.1

Zu Absatz 1

1.1.1

Die Beihilfe ist eine eigenständige ergänzende beamtenrechtliche Krankenfürsorge, die der Versicherungsfreiheit der Beamten in der gesetzlichen Krankenversicherung Rechnung trägt. Durch die Beihilfe erfüllt der Dienstherr die den Beamten und ihren Familien gegenüber bestehende beamtenrechtliche und soziale Verpflichtung, sich an den Krankheitskosten mit dem Anteil zu beteiligen, der durch die Eigenvorsorge nicht abgedeckt wird. Eine lückenlose Erstattung jeglicher Aufwendungen durch die Beihilfe wird somit nicht verlangt.

1.1.2

Der beihilferechtliche Krankheitsbegriff entspricht dem sozialversicherungsrechtlichen Krankheitsbegriff. Danach ist Krankheit ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Zustand des Körpers oder des Geistes, der ärztlicher Behandlung bedarf oder – zugleich oder ausschließlich – Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Jemand ist krank, wenn er in seiner Körperfunktion beeinträchtigt ist oder an einer anatomischen Abweichung leidet, die entstellend wirkt. Auf das subjektive Empfinden des Betroffenen kommt es hierbei nicht an; maßgeblich sind objektive Kriterien, insbesondere der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse (BVerwG, Beschluss vom 30. September 2011, 2 B 66/11). Eine Krankheit kann ausnahmsweise bereits dann vorliegen, wenn die auf Tatsachen gestützte konkrete Gefahr einer schwerwiegenden Gesundheitsschädigung besteht und die schädigenden Folgen, die im Falle des Ausbruchs der Krankheit einträten, so schwer sind, dass die Behandlungsbedürftigkeit bereits vor Realisierung der Gefahr zu bejahen ist, weil der betreffenden Person bei wertender Gesamtbetrachtung nicht zuzumuten ist, dem Geschehen seinen Lauf zu lassen und sich auf die Inanspruchnahme von Früherkennungsmaßnahmen zu beschränken (BVerwG, Urteil vom 28. September 2017, 5 C 10/16 zu einer vorsorglichen Brustdrüsenentfernung, wobei ein regelwidriger Körperzustand nicht allein aus dem Umstand des Bestehens einer Genmutation, sondern allenfalls aus einem signifikant erhöhten Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, resultieren kann). Die Annahme einer Krankheit vor Realisierung der Gefahr ist an hohe Voraussetzungen geknüpft, wobei dem individuellen Lebenszeitrisiko eine hohe Bedeutung beizumessen ist. Die Annahme einer Entstellung ist ebenfalls an hohe Voraussetzungen geknüpft. Hierfür genügt nicht jede körperliche Anomalität. Es muss sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit erzeugt und damit zugleich erwarten lässt, dass der Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht, zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und sich deshalb aus dem Leben der Gemeinschaft zurückzuziehen oder zu vereinsamen droht, so dass die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist. Die körperliche Auffälligkeit muss in einer solchen Ausprägung vorhanden sein, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen, quasi „im Vorbeigehen“, bemerkbar macht und zur als negativ empfundenen Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen führt (OVG Hamburg, Beschluss vom 18. Februar 2009, 1 Bf 108/08.Z, verneint für „Ohrfehlstellung“; OVG Münster, Urteil vom 24. Januar 2011, 1 A 527/08, verneint für „Kleinwuchs“; OVG Koblenz, Beschluss vom 26. Mai 2015, 2 A 10335/15.OVG, verneint für „Brustanomalie“). Die Behandlungsbedürftigkeit ist ein Tatbestandsmerkmal des Krankheitsbegriffs, die ebenfalls erfüllt sein muss. Hieran fehlt es beispielsweise bei einer Chromosomenuntersuchung wegen einer genetischen Veränderung in Form einer balancierten Translokation, da diese die Veränderung des Chromosomensatzes unverändert lässt (VGH Mannheim, Urteil vom 29. Juni 2017, 2 S 2014/16).

1.1.3

Für den Bereich der Zahnheilkunde kann ergänzend die Krankheitsdefinition in § 1 Absatz 3 Satz 2 des Gesetzes über die Ausübung der Zahnheilkunde herangezogen werden. Danach ist als Krankheit jede von der Norm abweichende Erscheinung im Bereich der Zähne, des Mundes und der Kiefer, einschließlich der Anomalien der Zahnstellung und des Fehlens von Zähnen, anzusehen (vergleiche auch OLG Frankfurt, Urteil vom 1. März 2012, 6 U 264/10).

1.2

Zu Absatz 2

1.2.1

Berufsrichter sind über die Verweisung in § 3 des Richtergesetzes des Freistaates Sachsen unter den gleichen Voraussetzungen wie Beamte beihilfeberechtigt. Die Beihilfeberechtigung nach § 80 Absatz 2 des Sächsischen Beamtengesetzes setzt grundsätzlich die Zahlung laufender Bezüge voraus. Aus diesem Grund sind Ehrenbeamte und ehrenamtliche Richter nicht beihilfeberechtigt.

1.2.2

Dem Kreis der Beamten, denen Besoldung gewährt wird, gehören auch die entpflichteten Hochschullehrer an (vergleiche BGH, Beschluss vom 15. Februar 1973, AnwZ [B] 12/72; BVerwG, Urteil vom 22. Februar 1990, 2 C 6/89; OVG Lüneburg, Urteil vom 5. Dezember 2007, 5 LB 342/07). In den Fällen des § 57 Absatz 4 Satz 1 steht diesem Personenkreis ein Bemessungssatz von 70 Prozent zu.

1.2.3

Als Ruhens- und Anrechnungsvorschriften nach § 80 Absatz 2 Satz 2 Nummer 1 des Sächsischen Beamtengesetzes kommen insbesondere § 21 Absatz 2 Satz 2, § 29 Absatz 2 und 5, § 51 Absatz 4, § 65 Absatz 3 und §§ 72 bis 76 des Sächsischen Beamtenversorgungsgesetzes sowie § 15 des Sächsischen Besoldungsgesetzes in Betracht.

1.2.4

Während eines Urlaubes nach § 98 Absatz 1 des Sächsischen Beamtengesetzes oder während der Inanspruchnahme von Elternzeit besteht die Beihilfeberechtigung gemäß § 80 Absatz 2 Satz 2 Nummer 2 des Sächsischen Beamtengesetzes fort, wenn kein Anspruch auf Familienversicherung gemäß § 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch besteht. Aufgrund der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist Folgendes zu berücksichtigen:

 

a)

Ist der Ehepartner oder eingetragene Lebenspartner (im Folgenden „Lebenspartner“ genannt) eines aus familiären Gründen nach § 98 Absatz 1 des Sächsischen Beamtengesetzes beurlaubten Beamten gesetzlich krankenversichert, ist davon auszugehen, dass ein Zugang des Beamten zur Familienversicherung besteht. Der beurlaubte Beamte hat den nicht bestehenden Anspruch auf Familienversicherung gegebenenfalls nachzuweisen. Dies gilt für Beurlaubungen, die ab dem 1. April 2014 beginnen. Beamte, deren Beurlaubung vor dem 1. April 2014 begann, erhalten unabhängig vom Anspruch auf Familienversicherung weiterhin Beihilfe, soweit nicht ein Wechsel gewünscht wird.

 

b)

Die Regelung, dass während der Inanspruchnahme von Elternzeit vorrangig die Familienversicherung nach § 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in Anspruch zu nehmen ist, geht grundsätzlich ins Leere (vergleiche BSG, Urteil vom 18. März 1999, B 12 KR 13/98 R; BSG, Urteil vom 28. März 2000, B 8 KN 10/98 KR R). Die Festsetzungsstelle kann davon ausgehen, dass regelmäßig kein Anspruch auf Familienversicherung besteht. Von dem in Elternzeit befindlichen Beamten ist kein Nachweis über einen etwaigen Anspruch aus einer Familienversicherung zu erbringen. Hat er aufgrund der besonderen Umstände des Einzelfalls dennoch Zugang zur Familienversicherung erlangt, ist er verpflichtet, die Beihilfestelle unverzüglich darüber zu informieren.

1.2.5

Die Beihilfeberechtigung bei einer Beurlaubung ohne Dienstbezüge nach § 80 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des Sächsischen Beamtengesetzes betrifft solche Ausnahmefälle, in denen ein dringendes dienstliches Interesse an der Beurlaubung durch die oberste Dienstbehörde und im Einvernehmen mit dem Staatsministerium der Finanzen anerkannt ist. Ein dringendes dienstliches Interesse ist beispielsweise gegeben, wenn eine wichtige Position im staatlichen Bereich nur mit der zu beurlaubenden Person adäquat besetzt werden kann.

1.2.6

Nach Ablauf der Monatsfrist des § 80 Absatz 2 Satz 2 Nummer 4 des Sächsischen Beamtengesetzes besteht eine Beihilfeberechtigung nur noch, wenn wieder Anspruch auf Dienstbezüge besteht oder eine Beihilfeberechtigung nach § 80 Absatz 2 Satz 2 Nummer 1, 2 oder 3 des Sächsischen Beamtengesetzes gegeben ist. Liegt ein neuer Freistellungsgrund im Sinne des § 80 Absatz 2 Satz 2 Nummer 4 des Sächsischen Beamtengesetzes vor, beginnt die Monatsfrist erneut, wenn vor der erneuten Freistellung eine Beihilfeberechtigung nach § 80 Absatz 2 Satz 1 oder Satz 2 Nummer 1, 2 oder 3 des Sächsischen Beamtengesetzes bestanden hat. Für die Berechnung gelten die allgemeinen Bestimmungen der §§ 186 bis 193 des Bürgerlichen Gesetzbuches.

1.2.7

Beihilfeberechtigte erhalten als Mitglied beziehungsweise ehemaliges Mitglied des Deutschen Bundestages nach § 27 Absatz 1 des Abgeordnetengesetzes einen Zuschuss zu den notwendigen Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen in sinngemäßer Anwendung der Bundesbeihilfeverordnung. Alternativ wird ihnen unter den in § 27 Absatz 2 des Abgeordnetengesetzes genannten Voraussetzungen ein Zuschuss zu den Krankenversicherungsbeiträgen gewährt. Eine Beihilfegewährung nach der Sächsischen Beihilfeverordnung ist nach § 80 Absatz 3 des Sächsischen Beamtengesetzes ausgeschlossen.

1.2.8

Wird ein aktiver Beamter beziehungsweise Richter oder Versorgungsempfänger zum Mitglied des Sächsischen Landtags gewählt, ruht das Beamtenverhältnis ohne Fortzahlung der Dienstbezüge, wenn das Amt mit dem Mandat unvereinbar ist (§§ 29, 30 Absatz 1 Satz 2 des Abgeordnetengesetzes). In dieser Zeit besteht deshalb gemäß § 80 Absatz 3 des Sächsischen Beamtengesetzes keine Beihilfeberechtigung. Insoweit sieht § 21 des Abgeordnetengesetzes für diesen Personenkreis einen eigenständigen Beihilfeanspruch vor. Ist das Amt mit dem Mandat vereinbar, geht der eigenständige Anspruch nach § 21 des Abgeordnetengesetzes dem Beihilfeanspruch ebenfalls vor, da nach § 80 Absatz 3 des Sächsischen Beamtengesetzes aus dem Beamtenverhältnis keine Beihilfeberechtigung besteht. Dies gilt auch für Versorgungsempfänger nach dem Abgeordnetengesetz. Aufgrund des Ausschlusses der Beihilfeberechtigung in § 80 Absatz 3 des Sächsischen Beamtengesetzes bleibt für die Anwendung der Konkurrenzregelungen des § 3 kein Raum.

1.2.9

Die Beihilfeberechtigung der Mitglieder der Staatsregierung ergibt sich aus § 8 Absatz 3 des Sächsischen Ministergesetzes; die Festsetzung der Beihilfe erfolgt durch das Staatsministerium der Finanzen. Für ehemalige Mitglieder der Staatsregierung ergibt sich bei Vorliegen der Voraussetzungen die Beihilfeberechtigung aus § 11 Satz 2 des Sächsischen Ministergesetzes. Besteht in diesen Fällen gleichzeitig eine Beihilfeberechtigung nach § 80 des Sächsischen Beamtengesetzes als aktiver Beamter beziehungsweise Richter oder Versorgungsempfänger, sind die Konkurrenzregelungen des § 3 anzuwenden.

1.2.10

Ist ein (ehemaliges) Mitglied der Staatsregierung mit Beihilfeberechtigung nach § 8 Absatz 3 oder § 11 Satz 2 des Sächsischen Ministergesetzes gleichzeitig Mitglied des Sächsischen Landtags oder Versorgungsempfänger nach dem Abgeordnetengesetz, geht die Beihilfeberechtigung nach § 8 Absatz 3 und § 11 Satz 2 des Sächsischen Ministergesetzes aufgrund der Subsidiarität des Anspruches nach § 21 des Abgeordnetengesetzes vor. Die Konkurrenzregelungen des § 3 sind insoweit nicht anwendbar.

1.3

Zu Absatz 3

1.3.1

Der Beihilfeanspruch steht – auch für Aufwendungen seiner berücksichtigungsfähigen Angehörigen – nur dem selbst Beihilfeberechtigten und nicht den berücksichtigungsfähigen Angehörigen zu.

1.3.2

Forderungsgläubiger (zum Beispiel Ärzte) können die ihnen aus ihren Forderungen zustehenden Beträge pfänden, solange der konkrete Beihilfeanspruch durch Auszahlung der Beihilfe noch nicht erloschen ist (BGH, Beschluss vom 5. November 2004, IXa ZB 17/04; LG Münster, Beschluss vom 21. Februar 1994, 5 T 930/93).

1.3.3

Wegen der Unübertragbarkeit des Beihilfeanspruchs ist eine Aufrechnung gegen Beihilfeansprüche nicht zulässig (BVerwG, Urteil vom 10. April 1997, 2 C 7/96; BGH, Beschluss vom 5. November 2004, IXa ZB 17/04). Im Unterschied zur bisherigen Rechtslage ist die Vererblichkeit des Beihilfeanspruchs nicht ausgeschlossen (BVerwG, Urteil vom 29. April 2010, 2 C 77/08).

1.4

Zu Absatz 4

1.4.1

Die Beihilfegewährung zu Aufwendungen des Beihilfeberechtigten und der berücksichtigungsfähigen Angehörigen, die bis zum Todestag entstanden sind, erfolgt nach den zum Zeitpunkt der Leistungserbringung (§ 4 Absatz 1) jeweils maßgebenden personenbezogenen Bemessungssätzen nach § 57. Bis zum Zeitpunkt des Todes eines Beihilfeberechtigten sowie in Unkenntnis seines Todes noch erlassene Beihilfebescheide sind aus Anlass des Todes nicht zurückzunehmen. Auf § 62 Absatz 4 Satz 2 wird hingewiesen.

1.4.2

Aufwendungen anlässlich des Todes von Beihilfeberechtigten und berücksichtigungsfähigen Angehörigen sind nur in den Fällen des § 35 Absatz 4 Satz 2 und des § 36 beihilfefähig.

1.4.3

Die Beihilfe wird dem Erben oder der Erbengemeinschaft unabhängig vom Nachweis der Zahlung der Rechnung gewährt. Der Festsetzungsstelle ist zum Nachweis der Erbberechtigung ein Erbschein (§ 2353 des Bürgerlichen Gesetzbuches) vorzulegen. Sofern sich keine Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die antragstellende Person nicht Erbe ist, die Antragstellung durch den überlebenden Ehegatten, Lebenspartner oder die Kinder des Verstorbenen erfolgt, die Aufwendungen durch die Vorlage von Originalbelegen nachgewiesen werden und die Überweisung der Beihilfe weiterhin auf das Bezügekonto des verstorbenen Beihilfeberechtigten erfolgt, kann auf die Vorlage des Erbscheins verzichtet werden.

1.5

Zu Absatz 5 (bleibt frei)

1.6

Zu Absatz 6 (bleibt frei)

2

Zu § 2 Berücksichtigungsfähige Angehörige

2.1

Zu Absatz 1

2.1.1

Ehegatten und Lebenspartner sind stets berücksichtigungsfähige Angehörige. Aufwendungen für Ehegatten und Lebenspartner sind jedoch nur unter den Voraussetzungen des § 4 Absatz 2 beihilfefähig.

2.1.2

Kinder sind so lange berücksichtigungsfähige Angehörige, wie der kinderbezogene Anteil im Familienzuschlag dem Grunde nach zusteht. Dies gilt unabhängig davon, ob nachträglich festgestellt wird, dass ein entsprechender Anspruch nicht bestanden hat und der kinderbezogene Anteil im Familienzuschlag zurückgefordert wird. Angehörige sind daher auch dann berücksichtigungsfähig, wenn eine Beihilfeberechtigung aufgrund eines in § 80 Absatz 2 Satz 2 des Sächsischen Beamtengesetzes genannten Tatbestandes besteht.

2.1.3

Entgegen der bisherigen Rechtslage besteht für die Mutter eines nichtehelichen Kindes eines Beihilfeberechtigten keine Fiktion, wonach diese bezüglich der Geburtskosten als Angehörige anzusehen ist, da eine eigenständige Absicherung im Geburtsfall über eine private oder eine gesetzliche Krankenversicherung besteht.

2.2

Zu Absatz 2

2.2.1

Im Regelfall bestehen bei einer Verwendung im Ausland (Versetzung, Abordnung oder Zuweisung) der Anspruch auf Kindergeld und damit auch der Anspruch auf den Familienzuschlag für diese Kinder fort. In Einzelfällen kann jedoch der Kindergeldanspruch entfallen (zum Beispiel weil das Kind im Ausland nicht im Haushalt des Beamten lebt oder wegen der Anrechnung anderer Leistungen) und damit auch die Berücksichtigungsfähigkeit der Kinder im Familienzuschlag. In diesen Fällen wird auf den Auslandszuschlag abgestellt. Ein Kind ist auch dann berücksichtigungsfähig, wenn Anspruch auf den Auslandskinderzuschlag (ohne Berücksichtigung des § 63 Absatz 1 Satz 3 oder § 65 des Einkommensteuergesetzes) besteht oder nur deshalb nicht besteht, weil das Kind im Inland lebt und dort ein Haushalt eines Elternteils besteht.

2.3

Zu Absatz 3 (bleibt frei)

3

Zu § 3 Konkurrenzen

3.1

Zu Absatz 1

3.1.1

Beihilfen nach beamtenrechtlichen Vorschriften sind unbeschadet der Ausgestaltung im Einzelnen dem Grunde nach gleichwertig. Hierzu zählen auch aus § 78 des Bundesbeamtengesetzes resultierende Fürsorgeleistungen der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten (KVB), die diese im Auftrag des Bundeseisenbahnvermögens (BEV) gegenüber Beamten, die bis zum 31. Dezember 1993 einen Fürsorgeanspruch gegenüber der Deutschen Bundesbahn hatten und beim BEV selbst eingesetzt oder gemäß Eisenbahnneuordnungsgesetz der Deutschen Bahn AG zugewiesen sind, gewährt (näheres hierzu BSG, Urteil vom 12. Januar 2011, B 12 KR 11/09 R). Gleiches gilt für Kirchenbeamte, die ebenfalls in einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis stehen (vergleiche zum Beispiel § 1 Absatz 2, § 35 Absatz 1 des Kirchenbeamtengesetzes der EKD).

3.1.2

Ein Beihilfeanspruch aus einem Ruhegehalt schließt den Beihilfeanspruch als Witwe oder Witwer aus.

3.1.3

Beim Zusammentreffen von Beihilfeansprüchen nach § 80 des Sächsischen Beamtengesetzes, § 3 des Richtergesetzes des Freistaates Sachsen und §§ 8 und 11 des Sächsischen Beamtengesetzes findet Absatz 1 Anwendung. Beim Zusammentreffen von Beihilfeansprüchen nach § 80 des Sächsischen Beamtengesetzes und § 21 des Abgeordnetengesetzes finden die Konkurrenzregelungen des Absatzes 1 aufgrund des Ausschlusses der Beihilfeberechtigung nach § 80 Absatz 3 des Sächsischen Beamtengesetzes keine Anwendung (vergleiche Nummer 1.2.9). Dies ist insbesondere auch im Hinblick auf den zu gewährenden Bemessungssatz nach § 57 von Bedeutung.

3.2

Zu Absatz 2

3.2.1

Anders als in den in Absatz 1 genannten Fällen, schließt eine eigene Beihilfeberechtigung die Berücksichtigungsfähigkeit als Angehöriger nicht dem Grunde nach aus. In diesem Fall werden lediglich keine Beihilfeleistungen gewährt. Beihilfeberechtigte mit mehr als einem Kind (§ 57 Absatz 3 Satz 1) erhalten damit den erhöhten Bemessungssatz unabhängig davon, ob das berücksichtigungsfähige Kind eine eigene Beihilfeberechtigung hat (zum Beispiel bei Ausbildung im Beamtenverhältnis auf Widerruf).

3.2.2

Ausnahmeregelungen anderer Dienstherrn, wie beispielsweise die Regelung für Beamte im Geltungsbereich des Bayerischen Beamtengesetzes in Elternzeit, deren Berücksichtigungsfähigkeit als Angehöriger Vorrang vor dem eigenen Beihilfeanspruch hat (Artikel 99 Absatz 1 Satz 2 und 3 des Bayerischen Beamtengesetzes), entfalten keine Wirkung auf sächsisches Recht. Besteht die grundsätzliche Berücksichtigungsfähigkeit als Angehöriger bei einem sächsischen Beamten, läuft dieser Vorrang ins Leere. Der Beamte in Elternzeit ist auf den Beihilfeanspruch bei seinem Dienstherrn zu verweisen.

3.3

Zu Absatz 3

3.3.1

Anders als der in Absatz 1 und 2 genannte Personenkreis stehen Abgeordnete in keinem beamtenrechtlichen Dienstverhältnis. Es wird in Ergänzung zu § 80 Absatz 3 des Sächsischen Beamtengesetzes sichergestellt, dass der Anspruch des mit einer Beamtin verheirateten Abgeordneten nach den insoweit vorrangigen Abgeordnetengesetzen die Berücksichtigung als Angehöriger bei der beamteten Ehefrau verdrängt.

3.4

Zu Absatz 4

3.4.1

Die Beihilfeberechtigung nach beamtenrechtlichen Vorschriften aus einem Rechtsverhältnis als Versorgungsempfänger oder als berücksichtigungsfähiger Angehöriger wird durch eine Beihilfeberechtigung nach anderen als beamtenrechtlichen Vorschriften im Sinne des Absatzes 4 nicht ausgeschlossen, sondern „geht vor“. Sie bleibt bestehen, wenn aus der Beihilfeberechtigung nach anderen als beamtenrechtlichen Vorschriften im konkreten Fall dem Grunde nach keine Beihilfe zusteht. Dies betrifft insbesondere Fälle, in denen einem Arbeitnehmer ein einzelvertraglicher oder tarifvertraglicher Beihilfeanspruch zusteht.

3.4.2

Die Aufstockung einer nach anderen als beamtenrechtlichen Vorschriften gewährten Beihilfe durch eine Beihilfe aus dem Rechtsverhältnis als Versorgungsempfänger oder als berücksichtigungsfähiger Angehöriger ist ausgeschlossen. Steht Beihilfe aus einer vorgehenden Beihilfeberechtigung zu, ist diese in Anspruch zu nehmen.

3.4.3

Soweit in der privaten Krankenversicherung versicherte Versorgungsempfänger im öffentlichen Dienst eine Teilzeitbeschäftigung als Arbeitnehmer ausüben und aufgrund ihres dienstrechtlichen Status keinen Beitragszuschuss nach § 257 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder keine Pflichtmitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung erlangen können, ist Absatz 4 nicht anzuwenden. In diesen Fällen geht die Beihilfeberechtigung als Versorgungsempfänger oder als berücksichtigungsfähiger Angehöriger vor und verdrängt eine bestehende Beihilfeberechtigung aus dem Teilzeitarbeitnehmerverhältnis.

3.4.4

Keine im Wesentlichen vergleichbare Regelung stellt der bei teilzeitbeschäftigten Arbeitnehmern zu quotelnde Beihilfeanspruch dar. Wird teilzeitbeschäftigten, berücksichtigungsfähigen Angehörigen von Beamten ein aufgrund Tarifvertrags zustehender Anspruch auf Beihilfe in Krankheits- und Geburtsfällen entsprechend dem Umfang der Arbeitszeit gequotelt, besteht Anspruch auf Beihilfe über den beamteten Ehegatten oder Lebenspartner, wenn die sonstigen beihilferechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind (vergleiche § 4 Absatz 2). Von den beihilfefähigen Aufwendungen ist die aufgrund Tarifvertrags zustehende Beihilfe in Abzug zu bringen (§ 6 Absatz 1). Eine Beihilfegewährung zu Pflegeleistungen erfolgt bei Vorliegen der Voraussetzung des Abschnitts 6 ausschließlich aus dem Beihilfeanspruch des beamteten Ehegatten oder Lebenspartners, da Pflegeleistungen nach den einschlägigen Tarifverträgen des öffentlichen Dienstes nicht beihilfefähig sind (§ 40 des Bundes-Angestelltentarifvertrages, § 46 des Manteltarifvertrages für Arbeiterinnen und Arbeiter des Bundes und der Länder in Verbindung mit der Protokollerklärung zu § 13 des Tarifvertrages zur Überleitung der Beschäftigten der Länder in den Tarifvertrag für den öffentlichen Dienst der Länder und zur Regelung des Übergangsrechts).

3.4.5

Absatz 4 ist beschränkt auf eine Beihilfeberechtigung aufgrund privatrechtlicher Rechtsbeziehungen. Er umfasst deshalb nicht Konkurrenzen, die sich aus Beihilfeansprüchen aus einem öffentlich-rechtlichen Amtsverhältnis nach § 8 Absatz 3 und § 11 Satz 2 des Sächsischen Ministergesetzes oder der Mitgliedschaft im Sächsischen Landtag nach § 21 des Abgeordnetengesetzes ergeben (vergleiche auch Nummer 1.2.9, 1.2.10 und 3.1.3).

3.5

Zu Absatz 5

3.5.1

Das Wahlrecht einschließlich Änderung oder Rücknahme der Bestimmungserklärung können die Beihilfeberechtigten nur gemeinsam wirksam ausüben. Dem geschiedenen Ehegatten, der die gemeinsam getroffene Bestimmung einseitig aufheben will, verbleibt somit nur die Möglichkeit, privatrechtlich von seinem vormaligen Ehegatten eine Bestimmungserklärung zu seinen Gunsten zu erlangen (Anfechtung nach §§ 119 ff. des Bürgerlichen Gesetzbuches) und diese gegebenenfalls gerichtlich zu erstreiten (VG Halle [Saale], Urteil vom 13. Mai 2004, 3 A 113/02; VG Sigmaringen, Urteil vom 20. Juli 2006, 7 K 1467/04). Die Ausübung des Wahlrechts ist nicht mehr möglich, wenn aufgrund anderer beihilferechtlicher Regelungen eine feste Zuordnung erfolgt ist (zum Beispiel nach § 5 Absatz 4 der Bundesbeihilfeverordnung).

3.5.2

Bei mehreren Beihilfeberechtigten mit unterschiedlichen Dienstherrn (zum Beispiel Bund – Land; Bund – Kommune) hat die andere Festsetzungsstelle die Bestimmung der Beihilfeberechtigten, wer die Beihilfe für die berücksichtigungsfähigen Kinder (Formblatt Anhang 1.1) und wer den erhöhten Bemessungssatz nach § 57 Absatz 3 Satz 2 erhalten soll (Formblatt Anhang 1.2), auf dem Formblatt nach Anhang 1.3 zu bestätigen.

3.5.3

Ohne Ausübung des Wahlrechts erfolgt die Berücksichtigung eines verheirateten Kindes bei dem Elternteil, der auf Grund der Kindergeldanspruchsberechtigung den Familienzuschlag für dieses Kind erhält. Soweit die Berücksichtigung beim Ehegatten gewünscht ist, muss das Wahlrecht ausgeübt werden. Ist der Ehegatte des Kindes ebenfalls beihilfeberechtigt, ist eine Berücksichtigungsfähigkeit bei einem Elternteil mit Anspruch auf Familienzuschlag für das Kind oder beim Ehegatten möglich. Das Wahlrecht ist auszuüben.

4

Zu § 4 Beihilfefähigkeit von Aufwendungen

4.1

Zu Absatz 1

4.1.1

Entstandene Aufwendungen sind vom Zeitpunkt der Erbringung der Leistung beihilfefähig. Es kommt nicht darauf an, ob der Beihilfeberechtigte die ihm in Rechnung gestellte Vergütung beglichen hat oder nicht (OVG Bautzen, Beschluss vom 5. März 2010, 2 B 28/10).

4.2

Zu Absatz 2

4.2.1

Für die Beihilfegewährung an berücksichtigungsfähige Ehegatten und Lebenspartner kommt es nicht mehr auf die Stellung des Beihilfeantrages, sondern auf das Entstehen der Leistung an. Dadurch wird gewährleistet, dass die Beihilfe in dem Zeitpunkt der wirtschaftlichen Unselbständigkeit des Ehegatten oder Lebenspartners gewährt wird und ein Hinausschieben der entstandenen Aufwendungen auf das Folgejahr nicht mehr möglich ist. Maßgeblich sind die im Durchschnitt der letzten drei Jahre vor dem Entstehen der Aufwendungen erzielten Einkünfte.

4.2.2

Der Gesamtbetrag der Einkünfte nach § 2 Absatz 3 des Einkommensteuergesetzes ist die Summe der Einkünfte, vermindert um den Altersentlastungsbetrag, den Entlastungsbetrag für Alleinerziehende und den Abzug bei Einkünften aus Land- und Forstwirtschaft nach § 13 Absatz 3 des Einkommensteuergesetzes. Nach § 2 Absatz 2 des Einkommensteuergesetzes sind Einkünfte bei Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb und selbständiger Arbeit der Gewinn (§§ 4 bis 7k des Einkommensteuergesetzes) und bei den anderen Einkunftsarten die Einnahmen abzüglich der Werbungskosten (§§ 8 bis 9a des Einkommensteuergesetzes). Dabei sind Verluste aus einem Gewerbebetrieb nicht berücksichtigungsfähig (vergleiche OVG Münster, Beschluss vom 30. Mai 2016, 1 A 765/15). Die von der Abgeltungssteuer erfassten Kapitaleinkünfte (§ 20 des Einkommensteuergesetzes) sind bei dem Gesamtbetrag der Einkünfte ebenfalls zu berücksichtigen. Diese sind häufig nicht aus dem Steuerbescheid ersichtlich und deshalb gesondert anzugeben. Der Gesamtbetrag der Einkünfte nach § 2 Absatz 3 des Einkommensteuergesetzes ist durch geeignete Unterlagen, beispielsweise durch Übersendung der maßgeblichen Einkommensteuerbescheide, nachzuweisen. Angaben, die nicht den Ehegatten oder eingetragenen Lebenspartner betreffen, können unkenntlich gemacht werden, soweit die maßgeblichen Angaben ersichtlich bleiben. Steuerfreie Einkünfte, wie zum Beispiel der Unfallausgleich nach § 38 des Sächsischen Beamtenversorgungsgesetzes und die Unfallentschädigung nach § 47 des Sächsischen Beamtenversorgungsgesetzes, zählen nicht zum Gesamtbetrag der Einkünfte. Einkünfte, die nicht der Steuerpflicht nach § 2 des Einkommensteuergesetzes unterliegen, sind nicht zu berücksichtigen. Verlustabzüge nach § 10d des Einkommensteuergesetzes sind im Gesamtbetrag der Einkünfte nach § 2 Absatz 3 des Einkommensteuergesetzes nicht zu berücksichtigen.

4.2.3

Nicht zur Abgabe einer Einkommensteuererklärung verpflichtete Personen, zum Beispiel Personen, für deren Einkommen eine Veranlagung nach § 43 Absatz 5 oder § 46 des Einkommensteuergesetzes unterbleibt (§ 25 Absatz 1 des Einkommensteuergesetzes), haben auf Verlangen der Festsetzungsstelle die Höhe des Gesamtbetrages der Einkünfte anhand anderer geeigneter Unterlagen (zum Beispiel Bezügemitteilung, Bankbelege) nachzuweisen.

4.2.4

Kann der Gesamtbetrag der Einkünfte im Zeitpunkt der Antragstellung noch nicht durch einen Einkommensteuerbescheid nachgewiesen werden oder liegt ein in Nummer 4.2.3 genannter Fall vor und erklärt der Beihilfeberechtigte, dass der Betrag von 18 000 Euro im Durchschnitt der letzten drei Jahre vor Leistungserbringung nicht überschritten wird, kann eine Beihilfe gewährt werden. Für die Glaubhaftmachung der Einkünfte ist das Formblatt nach Anhang 2 zu verwenden.

4.2.5

In den Fällen des Satzes 5 ist der Beihilfebescheid unter dem Vorbehalt der Aufhebung und der Rückforderung der geleisteten Beihilfe zu erlassen. Soweit nachträglich Umstände bekannt werden, die zu einem Ausschluss der Beihilfegewährung an den Ehegatten oder Lebenspartner führen würden, hat die Festsetzungsstelle den Bescheid ganz oder teilweise aufzuheben. Es ist regelmäßig davon auszugehen, dass der Beihilfebescheid bei einer nachträglich festgestellten Überschreitung der Einkommensgrenze rückwirkend unrichtig geworden ist und insoweit nach § 48 des Verwaltungsverfahrensgesetzes zurückgenommen werden kann. Die von der Festsetzungsstelle zu prüfende Rückforderung der zu viel gezahlten Beihilfe richtet sich nach § 89 des Sächsischen Beamtengesetzes in Verbindung mit § 18 Absatz 2 des Sächsischen Besoldungsgesetzes (BVerwG, Urteil vom 16. November 1989, 2 C 43/87).

4.2.6

Für bis zum 31. Dezember 2013 entstandene Aufwendungen berücksichtigungsfähiger Ehegatten ist die zum Entstehungszeitpunkt der Aufwendungen geltende Übergangsregelung des § 65 Absatz 1 Satz 2 der Sächsischen Beihilfeverordnung (alte Fassung) und die hierzu erlassenen Nummern 65.1.3 bis 65.1.5 der Verwaltungsvorschrift zum Vollzug der Sächsischen Beihilfeverordnung (alte Fassung) anzuwenden.

4.3

Zu Absatz 3

4.3.1

Aufwendungen für Vorsorgemaßnahmen sind nur nach Maßgabe des Abschnitts 4 beihilfefähig. Aufwendungen für andere vorbeugende Maßnahmen (zum Beispiel ungezielte umfassende Untersuchungen – sogenanntes Check-up) sind nicht beihilfefähig.

4.3.2

Aufwendungen für die Beseitigung oder Linderung von körperlichen Anomalien, die keinen Krankheitswert erreichen (hierzu Nummer 1.1.2), sind medizinisch nicht notwendig und damit nicht beihilfefähig. So ist zum Beispiel die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für eine Brustneorekonstruktion bei angeborener Brustanomalie (OVG Koblenz, Beschluss vom 26. Mai 2015, 2 A 10335/15.OVG; vergleiche auch BSG, Urteil vom 8. März 2016, B 1 KR 35/15 R), eine Beinverlängerung bei Kleinwuchs (OVG Münster, Urteil vom 24. Januar 2011, 1 A 527/08; ebenso LSG Saarbrücken, Urteil vom 25. Januar 2017, L 2 KR 35/16) oder einen chirurgischen Eingriff bei Ohrfehlstellungen (OVG Hamburg, Beschluss vom 18. Februar 2009, 1 Bf 108/08.Z) regelmäßig zu verneinen. Unerheblich ist, ob das subjektive Empfinden des Betroffenen, sein körperlicher Zustand sei unzulänglich, psychische Störungen hervorruft. Bei psychischen Störungen beschränkt sich die notwendige Krankenbehandlung auf eine psychotherapeutische Behandlung (§§ 16 bis 20). Ein operativer Eingriff in den gesunden Körper, durch den einer psychische Erkrankung entgegengewirkt werden soll, ist auch dann nicht beihilfefähig, wenn keine andere Möglichkeit der ärztlichen Hilfe besteht, weil eine psychotherapeutische Behandlung abgelehnt wird und damit keinen Erfolg verspricht (BVerwG, Beschluss vom 30. September 2011, 2 B 66/11 unter Hinweis, dass generell zweifelhaft ist, ob körperliche Eingriffe zur Überwindung einer psychischen Krankheit geeignet sind, nach einem solchen Eingriff eine Symptomverschiebung zu besorgen ist und ansonsten Schönheitsoperationen auf Kosten der Allgemeinheit durchgeführt würden; VGH Mannheim, Urteil vom 29. Juni 2017, 2 S 2014/16).

4.3.3

Aufwendungen für die Behandlung von körperlichen Anomalien, die einen Krankheitswert erreichen (hierzu Nummer 1.1.2), sind medizinisch notwendig und dem Grunde nach beihilfefähig. So kann beispielsweise die Resektion einer Fettschürze nach Gewichtsreduktion beihilfefähig sein, wenn diese zu gravierenden Bewegungseinschränkungen führt. Demgegenüber ist eine Liposuktion bei Lipödem (ohne gravierende Bewegungseinschränkungen) nach Anlage 1 zu § 4 Absatz 4 Satz 2 aufgrund fehlender wissenschaftlicher Anerkennung dieser Behandlungsmethode von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen (OVG Lüneburg, Urteil vom 22. Januar 2013, 5 LB 50/11; BFH, Urteil vom 18. Juni 2015, VI R 68/14).

4.3.4

Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen, die über das Maß einer medizinisch notwendigen Versorgung hinausgehen, sind auch dann nicht beihilfefähig, wenn sie auf Verlangen erbracht worden sind (vergleiche § 1 Absatz 2 der Gebührenordnung für Ärzte, § 1 Absatz 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte).

4.3.5

Liegen der Festsetzungsstelle Anhaltspunkte dafür vor, dass es sich bei der angewandten Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nicht um eine wirtschaftlich angemessene Methode handelt, sind die Mehraufwendungen gegenüber den Aufwendungen der herkömmlichen, wirtschaftlich angemessenen Methode nicht beihilfefähig; beihilfefähig sind jedoch die angemessenen Aufwendungen, die bei der herkömmlichen, wirtschaftlich angemessenen, aber nicht durchgeführten Methode entstanden wären. Weist der Beihilfeberechtigte nach, dass aufgrund der Besonderheiten des Einzelfalles Mehraufwendungen wegen der Anwendung einer besonderen Methode notwendig waren, hat die Festsetzungsstelle dies bei der Bewertung der Wirtschaftlichkeit im Rahmen des § 4 Absatz 3 bis 7 zu berücksichtigen.

4.3.6

Aufwendungen für Kataraktoperationen sind auch unter Einsatz eines Femtosekundenlasers beihilfefähig. Es handelt sich dabei nach der aktuellen Rechtsprechung (VG Koblenz, Urteil vom 3. Februar 2017, 5 K 950/16.KO; VG Köln, Urteil vom 10. November 2016, 1 K 3094/16; VG München, Urteil vom 8. Dezember 2016 – M 17 K 16.483) um eine medizinisch notwendige und wissenschaftlich allgemein anerkannte Behandlungsmethode. Die Mehraufwendungen gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation können über den Zuschlag nach Nummer 441 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte berücksichtigt werden. Aufgrund der vorgenannten Rechtsprechung sind die Aufwendungen in der Regel auch angemessen, soweit sie eine Gebühr nach Nummer 5855 (analog) des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte zum 1,8-fachen Steigerungssatz nicht überschreiten.

4.3.7

Besteht eine Umsatzsteuerpflicht, erhöhen sich die dem Grunde nach beihilfefähigen Aufwendungen um die jeweils gültige Umsatzsteuer.

4.3.8

In Ausnahmefällen kann die Beihilfefähigkeit von der Festsetzungsstelle ausdrücklich zugelassen werden. Damit sind Ausnahmefälle gemeint, in denen die Anwendung der Vorschriften dieser Verordnung zu einer unter Berücksichtigung des Fürsorgeprinzips nicht zu rechtfertigenden Härte führen würde. Es ist ein strenger Maßstab anzulegen. Ein Härtefall kann bei Vorliegen eines schwerwiegenden medizinischen Sachverhaltes oder bei unzumutbaren finanziellen Belastungen vorliegen, wobei die Aufwendungen für den Beihilfeberechtigten unausweichlich sein müssen, so dass er sich ihnen nicht entziehen kann. Der Nachweis einer unvermeidbaren Härte obliegt dem Beihilfeberechtigten als Mitwirkungshandlung (VGH Mannheim, Urteil vom 26. November 2015, 2 S 1075/14). Zu prüfen ist auch, ob der Härtefall eingetreten ist, weil der Beihilfeberechtigte seiner in § 193 Absatz 3 des Versicherungsvertragsgesetzes statuierten Krankenversicherungspflicht beziehungsweise in § 23 Absatz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch geregelten Pflegeversicherungspflicht nicht nachgekommen ist; gegebenenfalls ist der Beihilfeberechtigte auf die Bußgeldvorschrift des § 121 Absatz 1 Nummer 1 des Elften Buches Sozialgesetzbuch hinzuweisen.

4.3.9

In besonderen Härtefällen nach Satz 2 kann die Beihilfefähigkeit ausnahmsweise auch für Aufwendungen von Leistungen gegeben sein, die dem Grunde nach nicht medizinisch notwendig, nicht wirtschaftlich angemessen oder nicht wissenschaftlich anerkannt sind. Eine aus Fürsorgegesichtspunkten gebotene Erhöhung des Bemessungssatzes richtet sich nach § 57 Absatz 11 Nummer 2.

4.3.9.1

Hinsichtlich des Krankheitsbildes kommen als Ausnahmefall – ähnlich wie im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung – im Hinblick auf den Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 6. Dezember 2005, 1 BvR 347/98, insbesondere Fälle einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Krankheit in Betracht (VGH Mannheim, Urteil vom 14. Juli 2010, 11 S 2730/09; vergleiche auch Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 20. Januar 2011, BAnz. Nr. 56 [S. 1342] vom 8. April 2011).

4.3.9.2

Die Kostenerstattung einer wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Behandlungsmethode nach dem jeweiligen Bemessungssatz ist somit dann möglich, wenn sich eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode für die Behandlung einer solchen Krankheit noch nicht herausgebildet hat, das anerkannte Heilverfahren nicht angewendet werden darf oder ein solches bereits ohne Erfolg eingesetzt worden ist. Wenn die Krankheit zwar lebensbedrohlich ist oder regelmäßig tödlich verläuft, aber zu ihrer Behandlung (Heilung, Besserung oder Linderung) allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Therapien gegeben sind, besteht keine (verfassungsrechtliche) Verpflichtung, auch für die Kosten einer von dem Erkrankten zu seiner Behandlung gewählten nicht allgemein anerkannten Behandlungsmethode aufzukommen (VGH Mannheim, Urteil vom 14. Juli 2010, 11 S 2730/09). Darüber hinaus muss in diesen Fällen die nicht ganz entfernt liegende Möglichkeit bestehen, dass die nicht wissenschaftlich anerkannte Methode zu einer Heilung oder erkennbaren Linderung der Krankheitsfolgen führt. Ebenso wie im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (BSG, Urteil vom 13. Oktober 2010, B 6 KA 48/09 R) ist eine reale Chance auf Heilung der Grunderkrankung selbst oder eine positive Einwirkung auf den Verlauf der Grunderkrankung ausreichend. Jedoch führt nicht jede Verbesserung der Lebensqualität, sondern nur die Erfüllung der Hoffnung des Erkrankten auf eine rettende Behandlung in einer aussichtslosen gesundheitlichen Situation dazu, dass auch die Kosten wissenschaftlich nicht anerkannter Behandlungsmethoden im Ausnahmefall von der Beihilfe zu übernehmen sind.

4.3.9.3

Die ausgeschlossene Thymustherapie einschließlich einer Behandlung mit Thymuspräparaten oder die teilweise ausgeschlossene Hyperthermiebehandlung können demnach bei Krebserkrankungen beihilfefähig sein, wenn andere übliche Behandlungsmethoden nicht zum Erfolg geführt haben.

4.3.10

Ein genereller Ausschluss der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen nach § 5 geht § 4 Absatz 3 Satz 2 vor. Nach § 5 ausgeschlossene Aufwendungen können daher nicht ausnahmsweise über die Härtefallklausel des § 4 Absatz 3 Satz 2 beihilfefähig sein (vergleiche § 5 Absatz 5).

4.4

Zu Absatz 4

4.4.1

Die Notwendigkeit ist das erste der grundsätzlichen Tatbestandsmerkmale für die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen nach Absatz 3 Satz 1. Die Notwendigkeit ist zu bejahen für Leistungen, die nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden und ist für die in der Anlage 1 zu § 4 Absatz 4 Satz 2 nicht abschließend festgelegten Leistungen zu verneinen (Nummer 1) beziehungsweise nur unter den dort näher definierten Voraussetzungen zu bejahen (Nummer 2).

4.4.2

Eine Behandlungsmethode ist dann „wissenschaftlich nicht allgemein anerkannt“, wenn eine Einschätzung ihrer Wirksamkeit und Geeignetheit durch die in der jeweiligen medizinischen Fachrichtung tätigen Wissenschaftler nicht vorliegt oder wenn die überwiegende Mehrheit der mit der Methode befassten Wissenschaftler die Erfolgsaussichten als ausgeschlossen oder jedenfalls gering beurteilt. Um „anerkannt“ zu sein, muss einer Behandlungsmethode somit von dritter Seite – also von anderen als dem/den Urheber(n) – attestiert werden, zur Heilung einer Krankheit oder zur Linderung von Leidensfolgen geeignet zu sein und wirksam eingesetzt werden zu können. Um „wissenschaftlich“ anerkannt zu sein, müssen Beurteilungen von solchen Personen vorliegen, die an Hochschulen und anderen Forschungseinrichtungen als Wissenschaftler in der jeweiligen medizinischen Fachrichtung tätig sind. Um „allgemein“ anerkannt zu sein, muss die Therapieform zwar nicht ausnahmslos, aber doch überwiegend in den fachlichen Beurteilungen als geeignet und wirksam eingeschätzt werden (BVerwG, Urteil vom 29. Juni 1995, 2 C 15/94; VGH Mannheim, Urteil vom 14. Juli 2010, 11 S 2730/09; VGH München, Urteil vom 13. Dezember 2010, 14 BV 08.1982).

4.4.3

Im Regelfall sind von der gesetzlichen Krankenversicherung anerkannte neue Behandlungsmethoden immer beihilfefähig. Bestehen Zweifel, ob eine neue Behandlungsmethode wissenschaftlich allgemein anerkannt ist und werden diese durch ein ärztliches Gutachten bestätigt, ist im staatlichen Bereich dem Staatsministerium der Finanzen zu berichten.

4.4.4

Eine Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für die in Anlage 1 zu § 4 in Nummer 1 Buchstabe L Buchstabe a ausgeschlossene Laserbehandlung ist nur im Rahmen der Physikalischen Therapie nicht gegeben. Die Physikalische Therapie fasst medizinische Behandlungsformen (im Wesentlichen physiotherapeutische Maßnahmen) zusammen, die natürliche Reaktionen auf äußere Reizsetzungen nutzen (Reiz-Reaktions-Prinzip). Der Ausschluss der Laserbehandlung erstreckt sich nicht auf andere Behandlungsverfahren, wie zum Beispiel chirurgische.

4.4.5

Der für die nach Anlage 1 zu § 4 Absatz 4 Satz 2 teilweise beihilfefähigen ESWT genannte beihilfefähige Höchstbetrag resultiert aus einem Beschluss des Gebührenordnungsausschusses der Bundesärztekammer (Deutsches Ärzteblatt, Jahrgang 99, Heft 7 vom 15. Februar 2002, S. A 458). Danach wurde die ältere Abrechnungsempfehlung (analog nach Nummer 1860, 6 000 Punkte je Sitzung) durch eine Abrechnungsempfehlung nach Nummer 1800 analog (1 480 Punkte je Sitzung) ersetzt. Da die ESWT nicht als operative Leistung im Sinne der Nummer 1 der Präambel zu C VIII des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte angesehen werden kann, ist die Berechnung von Zuschlägen neben dem analogen Ansatz der Nummer 1800 nicht beihilfefähig (Pieritz, Deutsches Ärzteblatt, Jahrgang 105, Heft 16 vom 18. April 2008, S. A 854).

4.4.6

Bei einer augenärztlich festgestellten Indikation grüner oder grauer Star oder einem Astigmatismus ab 5 Dioptrien kann hinsichtlich der Implantation von Intraokularlinsen auf eine Voranerkennung der Beihilfefähigkeit nach Nummer 2 Buchstabe a der Anlage 1 zu § 4 Absatz 4 Satz 2 verzichtet werden. Diese Diagnosen können durch Brillengläser oder Kontaktlinsen nicht mehr ausgeglichen werden. Beihilfefähig sind grundsätzlich die Aufwendungen für Monofokallinsen. Für Multifokallinsen ist eine medizinische Notwendigkeit nicht gegeben, da andere noch vorhandene Fehlsichtigkeiten grundsätzlich durch Brillengläser oder Kontaktlinsen vollständig ausgeglichen werden können. Bei einem Astigmatismus ab 5 Dioptrien ist auch die Implantation von torischen Sonder-Intraokularlinsen (S-IOPs) beihilfefähig. Werden auf Wunsch des Beihilfeberechtigten oder berücksichtigungsfähigen Angehörigen höherwertige Linsen, als die zuvor genannten, implantiert, können die Aufwendungen bis zu den Kosten für entsprechende Monofokallinsen als beihilfefähig anerkannt werden. Beträge von mehr als 300 Euro pro Linse sind nicht mehr als wirtschaftlich angemessen im Sinne des § 4 Absatz 3 Satz 1 anzusehen.

4.4.7

Die Aufwendungen einer ambulant oder stationär durchgeführten Genexpressionsdiagnostik sind im Einzelfall beihilfefähig, wenn die in der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) nach § 116b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch genannten medizinischen Indikationen und Voraussetzungen (vergleiche Anlage 1.1 Buchstabe a Tumorgruppe 2) vorliegen. Die Durchführung kann auch außerhalb der ASV erfolgen. Im Rahmen einer stationären Behandlung sind die Aufwendungen ebenfalls gesondert beihilfefähig. Aufwendungen für einen notwendigen Oncotype DX Test sind bis zur Höhe von 3 296,14 Euro wirtschaftlich angemessen. Die Auslagen müssen nicht gesondert aufgeschlüsselt sein.

4.5

Zu Absatz 5

4.5.1

Die Gebührenordnung für Ärzte und die Gebührenordnung für Zahnärzte stecken den für die Bemessung der Vergütung maßgebenden Rahmen ab und zählen die Kriterien auf, die bei der Festsetzung im Einzelnen zu Grunde zu legen sind. Die Spannenregelungen dienen nicht dazu, die Einfachsätze an die wirtschaftliche Entwicklung anzupassen. Der in der Gebührenordnung für Ärzte und der Gebührenordnung für Zahnärzte vorgegebene Bemessungsrahmen enthält im Zusammenwirken mit den Gebührenverzeichnissen eine Variationsbreite für die Gebührenbemessung, die, bezogen auf die einzelne Leistung, grundsätzlich ausreicht, um auch schwierige Leistungen angemessen zu entgelten.

4.5.2

Maßstab für die Angemessenheit von Aufwendungen sind die Gebühren nach der Gebührenordnung für Ärzte und der Gebührenordnung für Zahnärzte auch dann, wenn die Leistung von einem Arzt oder einem Zahnarzt oder in dessen Verantwortung erbracht, jedoch von anderer Seite (zum Beispiel einer Klinik) in Rechnung gestellt wird; dies gilt nicht, soweit die Anwendung einer anderen öffentlichen Gebührenordnung vorgeschrieben ist. Als andere öffentliche Gebührenordnung gelten zum Beispiel die landesrechtlichen Gesetze über den Rettungsdienst (vergleiche zum Beispiel § 32 Absatz 5 des Sächsischen Gesetzes über den Brandschutz, Rettungsdienst und Katastrophenschutz). Abrechnungen nach dem DKG-NT (Deutsche Krankenhausgesellschaft Normaltarif) sind ebenso anzuerkennen.

4.5.3

Die Angemessenheit der Aufwendungen für Leistungen Psychologischer Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten bei Privatbehandlung richtet sich nach der Gebührenordnung für Ärzte mit der Maßgabe, dass Vergütungen nur für Leistungen berechnungsfähig sind, die in den Abschnitten B und G des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte aufgeführt sind – § 1 Absatz 2 der Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Gebühren für Leistungen nach Abschnitt B sowie Gebühren für Leistungen nach den Nummern 808, 835, 845, 846, 847, 855, 856, 857 und 860 des Abschnittes G des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte unterliegen nicht dem Voranerkennungsverfahren des § 16 Absatz 3 Satz 1 Nummer 3. Sie sind unabhängig von den übrigen Behandlungsziffern nach Abschnitt G des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte beihilfefähig. Aufwendungen für Leistungen im Rahmen von probatorischen Sitzungen sind unabhängig von einem Voranerkennungsverfahren beihilfefähig.

4.5.4

Überschreitet eine Gebühr für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen den in § 5 Absatz 2 Satz 4, Absatz 3 Satz 2, Absatz 4 Satz 2 der Gebührenordnung für Ärzte, § 5 Absatz 2 Satz 4 der Gebührenordnung für Zahnärzte vorgesehenen Schwellenwert, kann sie nach Absatz 5 nur dann als angemessen angesehen werden, wenn in der schriftlichen Begründung der Rechnung (§ 12 Absatz 3 Satz 1 und 2 der Gebührenordnung für Ärzte, § 10 Absatz 3 Satz 1 und 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte) dargelegt ist, dass erheblich über das gewöhnliche Maß hinausgehende Umstände dies rechtfertigen. Derartige Umstände können in der Regel nur gegeben sein, wenn die einzelne Leistung aus bestimmten Gründen

 

a)

besonders schwierig war,

 

b)

einen außergewöhnlichen Zeitaufwand beanspruchte oder

 

c)

wegen anderer besonderer Umstände bei der Ausführung erheblich über das gewöhnliche Maß hinausging

 

und diese Umstände nicht bereits in der Leistungsbeschreibung des jeweiligen Gebührenverzeichnisses berücksichtigt sind (§ 5 Absatz 2 Satz 3 der Gebührenordnung für Ärzte /der Gebührenordnung für Zahnärzte; vergleiche zum Beispiel Nummer 2382 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte und Nummer 6050 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Zahnärzte). Eine ausreichende schriftliche Begründung für einen über den 2,3-fachen Gebührensatz hinausgehenden Steigerungssatz liegt nicht vor, wenn eine Mehrzahl von Umständen aufgelistet wird, die zwar theoretisch einen höheren Gebührensatz rechtfertigen können, aber den maßgeblichen Grund im Einzelfall nicht erkennen lässt. Nur dann, wenn sich bei einer konkreten Leistung eine überdurchschnittliche Erschwernis ergibt oder sich eine generell bei der gesamten Behandlung gegebene Erschwernis konkret auswirkt, ist in Bezug auf diese konkrete Einzelleistung ein höherer Gebührensatz zulässig, der verständlich und nachvollziehbar zu begründen ist (OLG Köln, Urteil vom 13. März 2016, 5 U 110/14).

4.5.5

Nach § 12 Absatz 3 Satz 2 der Gebührenordnung für Ärzte, § 10 Absatz 3 Satz 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte ist die Begründung auf Verlangen näher zu erläutern. Bestehen bei der Festsetzungsstelle Zweifel darüber, ob die in der Begründung dargelegten Umstände den Umfang der Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen, soll sie den Beihilfeberechtigten bitten, die Begründung durch den Arzt oder den Zahnarzt erläutern zu lassen, soweit dies nicht bereits von der Krankenversicherung des Beihilfeberechtigten veranlasst worden ist.

4.5.6

Nach § 6 Absatz 2 der Gebührenordnung für Ärzte können selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Die Bundesärztekammer hat ein Verzeichnis analoger Bewertungen herausgegeben (R. Hess, R. Klakow-Franck: Gebührenordnung für Ärzte, Deutscher Ärzte-Verlag GmbH), das bei der Festsetzung der Beihilfe zu berücksichtigen ist. Darin sind die Beschlüsse des Zentralen Konsultationsausschusses zu Analogbewertungen enthalten.

4.5.6.1

Bei der Optical Coherence Tomographie (OCT) sind zwei unterschiedliche Analogbewertungen als angemessen anzusehen:

 

–

A 7011: Biomorphometrische Untersuchung des hinteren Augenpols, gegebenenfalls beidseits analog Nummer 423 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte oder

 

–

A 7017: Zweidimensionale Laserdoppler-Untersuchung der Netzhautgefäße mit Farbkodierung, gegebenenfalls beidseits analog Nummer 424 plus Nummer 406 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte.

4.5.6.2

Für die Injektion mit Lucentis zur Behandlung der Makuladegeneration sind die folgenden analogen Abrechnungen gemäß § 6 Absatz 2 der Gebührenordnung für Ärzte beihilfefähig:

 

–

Nummer 1384 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte, gegebenenfalls zuzüglich der Nummern 440 und 444 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte oder

 

–

Nummer 1383 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte.

4.5.7

Aufwendungen für eine medizinische Zweitmeinung, auch über das medizinische Zweitmeinungsportal „Medexo“, sind dem Grunde nach beihilfefähig, soweit es sich um ärztliche Leistungen nach dem Leistungsverzeichnis der Gebührenordnung für Ärzte handelt. Dies gilt ebenso für telemedizinische ärztliche Leistungen (zum Beispiel ärztliche Beratung in einer Videosprechstunde), wenn sichergestellt ist, dass ein Arzt den Patienten unmittelbar behandelt und die Behandlung nicht ausschließlich über Print- und Kommunikationsmedien erfolgt (vergleiche § 7 Absatz 4 der [Muster]Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte). Pauschale Verwaltungsgebühren oder sonstige Gebühren sind nicht beihilfefähig.

4.5.8

Nach § 2 Absatz 1 der Gebührenordnung für Ärzte/der Gebührenordnung für Zahnärzte kann durch Vereinbarung eine von § 3 der Gebührenordnung für Ärzte/der Gebührenordnung für Zahnärzte abweichende Höhe der Vergütung festgelegt werden (Abdingung). Eine Abdingung der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte insgesamt und die Anwendung anderer Gebührenordnungen sind nicht zulässig. Gebühren, die auf einer Abdingung nach § 2 Absatz 1 der Gebührenordnung für Ärzte /der Gebührenordnung für Zahnärzte beruhen, können grundsätzlich nur bis zum Schwellenwert als angemessen im Sinne der Beihilfeverordnung angesehen werden, es sei denn, eine Überschreitung des Schwellenwertes bis zum höchsten Gebührensatz (§ 5 Absatz 1 und 3 der Gebührenordnung für Ärzte, § 5 Absatz 1 der Gebührenordnung für Zahnärzte) ist nach der Begründung in der Abrechnung entsprechend den Nummern 4.5.4 und 4.5.5 gerechtfertigt. Ausnahmen können in außergewöhnlichen, medizinisch besonders gelagerten Einzelfällen im staatlichen Bereich vom Staatsministerium der Finanzen zugelassen werden.

4.5.9

Für die Beurteilung der Angemessenheit von zahnärztlichen (kieferorthopädischen) Leistungen im Hinblick auf die beihilferechtlichen Vorschriften ist neben den in den Nummern 4.5.1 bis 4.5.8 genannten Hinweisen Folgendes zu beachten:

4.5.9.1

Zum Allgemeinen Teil der Gebührenordnung für Zahnärzte

4.5.9.1.1

Nach § 4 Absatz 2 Satz 1 der Gebührenordnung für Zahnärzte kann der Zahnarzt nur Gebühren für selbständige zahnärztliche Leistungen berechnen. Sie dürfen weder Bestandteil, noch besondere Ausführung einer anderen, ebenfalls berechneten Leistung sein. Ist eine Leistung Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis und wurde für diese andere Leistung eine Gebühr abgerechnet, sind Aufwendungen für die Teilleistung nicht separat beihilfefähig.
Diese Grundsätze gelten auch für die methodisch notwendigen operativen Einzelschritte zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen. Aufwendungen für eine Leistung, die methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung ist, die inhaltlich von der Leistungsbeschreibung der anderen Leistung (Zielleistung) umfasst und auch in deren Bewertung berücksichtigt worden ist, sind nicht neben der anderen Leistung beihilfefähig. Methodisch notwendige operative Einzelschritte sind diejenigen zahnärztlichen Leistungen, die immer anfallen, damit der Zahnarzt den Leistungsinhalt einer Gebührenziffer erfüllen kann (vergleiche zum Beispiel Allgemeine Bestimmung Ziffer 1 zum Abschnitt E: die primäre Wundversorgung [zum Beispiel Reinigen der Wunde, Glätten des Knochens, Umschneidung, Tamponieren, Wundverschluss ohne zusätzliche Lappenbildung, gegebenenfalls Fixieren eines plastischen Wundverbandes] ist Bestandteil der Leistungen nach Abschnitt E und nicht gesondert berechnungsfähig). Zusätzlich muss die Leistung auch in der Bewertung der Hauptleistung berücksichtigt sein. Das ist allerdings nicht der Fall, wenn die Vergütung des möglichen Leistungsbestandteils außer Verhältnis zur Vergütung der vermeintlichen Zielleistung steht.

4.5.9.1.2

Nach § 4 Absatz 3 der Gebührenordnung für Zahnärzte sind mit den Gebühren die Praxiskosten einschließlich der Kosten für Füllungsmaterial, für den Sprechstundenbedarf, für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten sowie für Lagerhaltung abgegolten, sofern im Gebührenverzeichnis nichts anderes bestimmt ist. Nicht beihilfefähig sind somit unter anderem die Kosten für Einmalartikel, Bohrer (anders bei Implantaten), Füllungsmaterial (am Patienten verwendetes plastisches Material), Kunststoffe für nicht im Labor hergestellte provisorische Kronen, Mulltupfer, Nahtmaterial (außer atraumatisches Nahtmaterial), Wurzelkanalinstrumente (außer einmal verwendbare Nickel-Titan-Instrumente); dies gilt entsprechend für die Kosten der Anwendung von Instrumenten und Apparaten (Behandlungseinheit, Zangen, Spiegel) weder im Rahmen von Anschaffungskosten noch von Kosten der (Ab-)Nutzung. Die Beihilfefähigkeit der Auslagen für zahntechnische Leistungen (§ 9 der Gebührenordnung für Zahnärzte) bleibt unberührt.

4.5.9.1.3

Die im Gebührenverzeichnis zur Gebührenordnung für Zahnärzte in Abschnitten aufgelisteten Leistungen können auch im Zusammenhang mit Leistungen aus anderen Gebührenordnungsabschnitten erbracht, berechnet und als beihilfefähig anerkannt werden.

4.5.9.1.4

Analogbewertung und Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (§ 6 der Gebührenordnung für Zahnärzte)
§ 6 Absatz 1 Satz 1 der Gebührenordnung für Zahnärzte ermöglicht die Berechnung von Leistungen, die nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommen worden sind, mit einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung (sogenannte Analogbewertung). Eine analog abgerechnete Gebühr ist grundsätzlich beihilfefähig, wenn es sich um eine selbständige zahnärztliche Leistung und keine besondere Ausführung oder Teilleistung einer bereits im Gebührenverzeichnis enthaltenen Leistung handelt. Nach § 6 Absatz 1 Satz 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte ist bei einer Analogbewertung zunächst eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung aus dem Gebührenverzeichnis zur Gebührenordnung für Zahnärzte heranzuziehen und erst nachrangig eine Leistung aus den nach § 6 Absatz 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte eröffneten Leistungen des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte in der jeweils geltenden Fassung zu berücksichtigen. Für Leistungen, die mehrfach berechenbar sind, ist eine Analogberechnung dagegen ausgeschlossen.
Der Zahnarzt kann Vergütungen für erbrachte Leistungen nur nach der Gebührenordnung für Ärzte berechnen, soweit diese in § 6 Absatz 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte aufgelistet sind. Leistungen nach dem Abschnitt D des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte (Anästhesieleistungen, zum Beispiel Lachgassedierung) sind nach der zum 1. Januar 2012 in Kraft getretenen Gebührenordnung für Zahnärzte vom Zahnarzt nicht mehr berechnungsfähig und somit nicht beihilfefähig.

4.5.9.2

Zum Gebührenverzeichnis (Anlage 1 zur Gebührenordnung für Zahnärzte)

4.5.9.2.1

Zu Nummer 0070
Aufwendungen für die Leistung nach Nummer 0070 sind in einer Sitzung nur einmal beihilfefähig, auch wenn unterschiedliche Methoden angewendet werden. Die Vitalitätsprobe kann im Verlauf einer Behandlung an unterschiedlichen Behandlungstagen erneut erforderlich werden und ist dann erneut beihilfefähig.

4.5.9.2.2

Zu Nummern 0080 bis 0110

 

a)

Die bei der Erbringung der Leistungen nach den Nummern 0080 bis 0100 verwendeten Einmalartikel (zum Beispiel Kanüle) sind mit den Gebühren abgegolten; Aufwendungen hierfür sind nicht beihilfefähig. Dies gilt bei der Leistung nach Nummer 0080 auch für die verwendeten Arzneimittel. Bei den Leistungen nach den Nummern 0090 und 0100 ist das verwendete Anästhetikum gesondert berechnungsfähig.

 

b)

Die Leistung nach Nummer 0090 ist im Regelfall nur einmal je Zahn und Sitzung berechnungsfähig. Eine routinemäßige Berechnung je Einstich ist somit nicht angemessen. Eine mehr als einmalige Berechnung je Zahn ist im Ausnahmefall beihilfefähig, wenn dies in der Rechnung begründet ist.

 

c)

Die computergesteuerte Anästhesie erfüllt die Leistungsinhalte der Nummern 0090 oder 0100. Je nach Lokalisation und Indikation sind die Aufwendungen originär nach den Nummern 0090 für die Infiltrationsanästhesie (dazu zählen auch die intraligamentäre, intrakanaläre, intrapulpäre und intraossäre Anästhesie) oder 0100 für die Leitungsanästhesie beihilfefähig.

 

d)

Führt der Zahnarzt die Behandlung unter Verwendung einer Lupenbrille durch, sind Aufwendungen hierfür nicht beihilfefähig (weder nach Nummer 0110 noch im Rahmen einer Analogbewertung).

 

e)

Der Zuschlag für die Anwendung des Operationsmikroskops ist nur im Zusammenhang mit den in der Nummer 0110 abschließend aufgezählten Gebührenpositionen beihilfefähig. Wird eine nicht zuschlagsfähige Leistung erbracht, die aufgrund von darzulegender Schwierigkeit oder Zeitaufwand den Einsatz des Operationsmikroskops erfordert, kann dies mittels der §§ 2 oder 5 der Gebührenordnung für Zahnärzte berücksichtigt werden.

4.5.9.2.3

Zu Nummer 1020
Aufwendungen für die Maßnahme sind unabhängig von der Anzahl der Zähne nur einmal je Sitzung beihilfefähig. Sie ist nicht beihilfefähig für die Behandlung überempfindlicher Zähne (hierzu Nummer 2010) oder für eine Mundspülung mit fluoridhaltigen Lösungen.

4.5.9.2.4

Zu Nummer 1040
Die Leistung umfasst die Professionelle Zahnreinigung (PZR). Aufwendungen für die Entfernung unterhalb des Zahnfleisches liegender Konkremente, die nur vom Zahnarzt durchgeführt und nicht auf eine qualifizierte Fachangestellte delegiert werden kann, sind grundsätzlich nach Nummer 4070 oder Nummer 4075 beihilfefähig, allerdings nicht in derselben Sitzung mit einer PZR. Auch wenn die PZR aufwendiger gewesen ist (zum Beispiel subgingivale Reinigung), ist eine Beihilfefähigkeit für zusätzliche analog berechnete Leistungen der Nummern 1040, 4070 oder 4075 nicht gegeben. Die Verbrauchsmaterialien sind mit den Gebühren abgegolten und Aufwendungen hierfür nicht beihilfefähig. In einer separaten Sitzung nach erfolgter PZR ist als Kontrolle die Leistung nach Nummer 4060 beihilfefähig. Sie beinhaltet auch die Nachreinigung einschließlich Polieren je Zahn, Implantat oder Brückenglied.

4.5.9.2.5

Zu Nummer 2000
Das verwendete Versiegelungsmaterial ist mit der Gebühr abgegolten; Aufwendungen hierfür sind nicht beihilfefähig. Auch bei mehreren Fissuren oder in Kombination Fissur/Grübchen ist die Leistung nur einmal je Zahn beihilfefähig. Die Versiegelung bei Entfernen eines Bandes, eines Brackets oder eines Attachments ist Bestandteil der Nummer 6110 oder Nummer 6130 und in derselben Sitzung nicht gesondert beihilfefähig. Ist in derselben Sitzung eine Versiegelung des Bracketumfeldes notwendig, ist die Nummer 2000 zusätzlich beihilfefähig.

4.5.9.2.6

Zu Nummer 2020
Bei dem temporären Verschluss von kariösen Läsionen (zum Beispiel als Notfallmaßnahme etwa bei Verlust einer Füllung) ist eine gegebenenfalls notwendige Erweiterung oder Anpassung der Kavität Leistungsbestandteil der Nummer 2020 und somit nicht zusätzlich beihilfefähig.

4.5.9.2.7

Zu Nummer 2030

 

a)

Aufwendungen für die Leistung nach Nummer 2030 sind je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich je Sitzung höchstens zweimal beihilfefähig, wenn mindestens eine besondere Maßnahme beim Präparieren und mindestens eine besondere Maßnahme beim Füllen von Kavitäten erbracht werden. Wird in allen vier Kieferhälften präpariert und gefüllt und sind daneben jeweils besondere Maßnahmen erforderlich, kann die Nummer 2030 in einer Sitzung höchstens achtmal berechnet und als beihilfefähig anerkannt werden (viermal im Oberkiefer, viermal im Unterkiefer). Werden mehrere besondere Maßnahmen in derselben Kieferhälfte oder im Frontzahnbereich nur beim Präparieren erbracht, ist die Leistung nach Nummer 2030 nur einmal je Sitzung beihilfefähig. Gleiches gilt, wenn mehrere besondere Maßnahmen nur beim Füllen von Kavitäten erbracht werden.

 

b)

Laut Leistungsbeschreibung kann die Leistung nach Nummer 2030 nur im Zusammenhang mit einer Füllungstherapie oder einer Zahnpräparation berechnet werden. Die Maßnahme ist nicht gesondert zur Darstellung von Präparationsrändern bei einer prothetischen Therapie beihilfefähig, da sie Bestandteil der Leistungen nach den Nummern 2200 ff. und 5000 ff. ist.

4.5.9.2.8

Zu Nummer 2040
Die Materialkosten sind nicht gesondert berechenbar und somit nicht beihilfefähig.

4.5.9.2.9

Zu Nummern 2160 und 2170
Nach der Leistungsbeschreibung handelt es sich nicht um Aufbaufüllungen (Nummern 2180 ff.), sondern ausschließlich um Füllungsversorgungen. Es besteht daher keine Beihilfefähigkeit für Aufwendungen der Gebührennummern 2160 und 2170 (analog) vor einer Überkronung von Zähnen, da es sich bei den vorbereitenden Tätigkeiten für eine prothetische Versorgung um Leistungen nach den Nummern 2180 ff. handelt (so auch AG Köln, Urteil vom 30. Juni 2003, 116 C 110/02).

4.5.9.2.10

Zu Nummer 2197

 

a)

Die Leistung nach Nummer 2197 ist nicht im Zusammenhang mit Füllungen nach den Nummern 2060, 2080, 2100 und 2120 beihilfefähig, da die Leistung nach Nummer 2197 bereits Bestandteil dieser Leistungen ist.

 

b)

Im Zusammenhang mit der Versiegelung von kariesfreien Zahnfissuren mit aushärtenden Kunststoffen und Glattflächenversiegelung nach der Nummer 2000 ist die Nummer 2197 für die adhäsive Befestigung der Versiegelung nicht zusätzlich beihilfefähig, da die adhäsive Befestigung der Versiegelung nach der wissenschaftlichen „Neubeschreibung einer präventionsorientierten Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde“ Bestandteil der Fissurenversiegelung ist.

 

c)

Die Leistung nach Nummer 2197 ist für eine adhäsive Befestigung von Klebebrackets (Nummer 6100) nicht beihilfefähig, da deren Leistungsinhalt eine „Klebebefestigung“ umfasst (vergleiche Nummer 4.5.9.1.1). Die Nummer 6100 umfasst als Leistung die Eingliederung eines Klebebrackets. Der Begriff „Klebebracket“ setzt zwingend voraus, dass das Bracket „geklebt“ wird. Auch wenn in der Gebührenordnung für Zahnärzte von „Klebebrackets“ und nicht von „adhäsiv befestigten Brackets“ die Rede ist, muss aufgrund der Synonymie beider Begriffe davon ausgegangen werden, dass § 4 Absatz 2 Satz 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte für Klebebrackets in dem Sinn gilt, dass die Nummer 2197 für die adhäsive Befestigung nicht zusätzlich berechnet werden kann; das Kleben ist bereits Bestandteil der Leistung nach Nummer 6100. Schon das Befestigen bei Verwendung von Kompositklebern stellt einen methodisch notwendigen Bestandteil für Leistungen nach Nummer 6100 dar und ist nicht gesondert beihilfefähig. Zudem ist aufgrund des geringeren Aufwandes eine Vergleichbarkeit mit einer Leistung nach Nummer 2197 nicht gegeben (hierzu AG Burgdorf, Urteil vom 20. Januar 2014, 13 C 338/13 und AG Nürnberg, Urteil vom 21. April 2015, 12 C 7440/14).

 

d)

Die Leistung nach Nummer 2197 ist bei adhäsiver Befestigung der Wurzelfüllung neben der Leistung nach Nummer 2440 zusätzlich beihilfefähig.

4.5.9.2.11

Zu Nummern 2260, 2270, 5120 und 5140
Kosten für die labortechnische Herstellung provisorischer Kronen und Brücken sind im Zusammenhang mit den Leistungen nach den Nummern 2260, 2270, 5120 und 5140 nicht beihilfefähig, da die Anfertigung und Ausarbeitung des Provisoriums am Patientenstuhl ohne Modell und nicht im Labor erfolgt. Eine Beihilfefähigkeit der Kosten ist gegeben, wenn es sich um Langzeitprovisorien (Tragedauer ab drei Monaten) nach den Nummern 7080 und 7090 handelt.

4.5.9.2.12

Zu Nummer 2390
Die Leistung nach Nummer 2390 ist nur als selbständige Leistung beihilfefähig (zum Beispiel im Rahmen einer Notfallbehandlung). Als Zugangsleistung zur Erbringung der Leistungen nach den Nummern 2360, 2410 und 2440 ist sie nicht beihilfefähig.

4.5.9.2.13

Zu Nummer 2420
Die Leistung nach Nummer 2420 setzt ein spezielles elektrophysikalisch-chemisches Verfahren voraus (zum Beispiel Iontophorese, Depotphorese, Elektrophorese). Wird eine chemisch-physikalische Desinfektion des Wurzelkanals (auch mittels Ultraschall) durchgeführt, sind Aufwendungen für die Nummer 2420 nicht beihilfefähig.

4.5.9.2.14

Zu Nummer 3050
Die Nummer 3050 ist im Rahmen der dentoalveolären Chirurgie gegebenenfalls als selbständige Leistung zusätzlich berechenbar und beihilfefähig, wenn die Blutung das typische Maß bei dem Eingriff deutlich übersteigt und eine Unterbrechung der eigentlichen operativen Maßnahme erfordert. In allen anderen Fällen sind Blutstillungsmaßnahmen (auch größeren Umfangs), die ortsgleich mit chirurgischen Leistungen erfolgen, Bestandteil der jeweiligen Hauptleistung. Die Leistung nach Nummer 3050 ist dann nicht gesondert beihilfefähig. Dies gilt auch für die chirurgischen Leistungen aus der Gebührenordnung für Ärzte, die für den Zahnarzt gemäß § 6 Absatz 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte geöffnet sind.

4.5.9.2.15

Zu Nummer 3070
Eine Beihilfefähigkeit der Leistung ist nur als selbständige Leistung gegeben und nicht zusätzlich als notwendiger Leistungsbestandteil einer anderen, umfassenderen Leistung. Nicht beihilfefähig ist sie beispielsweise, wenn es sich um eine Zugangsleistung handelt oder um eine der eigentlichen Hauptleistung vorangehende oder nachgeschaltete Begleitverrichtung, die immer oder mit einer erkennbaren Regelmäßigkeit mit der Hauptleistung verknüpft ist.

4.5.9.2.16

Zu Nummer 3100
Die Leistung bildet die im Rahmen einer Wundversorgung einschließlich einer erforderlichen Periostschlitzung auftretenden Eingriffe ab. Die Periostschlitzung ist dabei ein obligatorischer Leistungsteil. Ortsgleiche Eingriffe ohne Verlagerung von Weichgewebe sind jedoch mit den Gebühren für die operativen Leistungen abgegolten und nicht gesondert beihilfefähig. Die Leistung nach Nummer 3100 kann jedoch grundsätzlich neben anderen operativen Leistungen beihilfefähig sein.

4.5.9.2.17

Zu Nummer 3230
Neben Extraktionen ist diese Leistung dann gesondert beihilfefähig, wenn die Resektion aufgrund eigenständiger Indikation (nicht zur oder durch die Zahnentfernung notwendig) mit einem separaten auf der Rechnung dokumentierten Operationszugang erbracht wurde und es sich insofern um eine selbständige Leistung handelt. Die eigenständige Indikation ist auf der Rechnung zu erläutern.

4.5.9.2.18

Zu Nummer 3290
Die Leistung ist neben anderen Leistungen beihilfefähig, wenn diese nicht als unselbständige Teilleistung einer in der gleichen Sitzung anfallenden anderen, umfassenderen Leistung anzusehen ist.

4.5.9.2.19

Zu Nummer 4000
Aufwendungen für den Ansatz eines erhöhten Steigerungsfaktors mit der Begründung, dass es mehrere Messstellen gab, sind nicht beihilfefähig. Mehrere Messstellen stellen in der Parodontaldiagnostik keine außergewöhnliche Leistung dar. Die Bayerische Landeszahnärztekammer gibt in einer Mitteilung im Bayerischen Zahnärzteblatt aus dem Jahr 1997 (BZB 1997, Heft 11/97, S. 28, 31) beispielsweise an, dass sechs bis sogar zehn Messpunkte für eine Diagnostik in Frage kommen können.

4.5.9.2.20

Zu Nummer 4005
Die Leistungsbeschreibung umfasst die Erhebung mindestens eines Gingivalindex oder eines Parodontalindex. Die Durchführung eines weiteren diagnostischen Index ist durch die Leistung als solche bereits abgedeckt und kann nicht gesondert über einen erhöhten Steigerungssatz im Rahmen der Beihilfe berücksichtigt werden.

4.5.9.2.21

Zu Nummer 4025
Die Leistung kann je Zahn und Sitzung nur einmal berücksichtigt werden.

4.5.9.2.22

Zu Nummer 4110
Die Leistung ist neben der Leistung nach Nummer 4138, die die zusätzliche Verwendung einer Membran – bezogen auf die Behandlung eines Zahnes oder Implantates – zur Behandlung eines Knochendefektes abbildet, nicht beihilfefähig. Die Leistungen nach den Nummern 4110 und 4138 können auch im Rahmen von chirurgischen Behandlungen indiziert sein.

4.5.9.2.23

Zu Nummer 5170
Aufwendungen für eine Gebühr nach Nummer 5170 sind regelmäßig nur im Zusammenhang mit prothetischen Leistungen (Abschnitt F des Gebührenverzeichnisses) beihilfefähig, wenn die in der Leistungsbeschreibung genannten qualifizierten Voraussetzungen vorliegen. Die Abformungen im Zusammenhang mit der Versorgung der Zähne mit Einlagefüllungen und Einzelkronen sind mit den Leistungen nach den Nummern 2150 bis 2170 und 2000 bis 2220 abgegolten (vergleiche 3. Berechnungsbestimmung nach Nummer 2220).

4.5.9.2.24

Zu Abschnitt G Kieferorthopädische Leistungen
Aufwendungen für Materialien, die auf Grund einer gesonderten Vereinbarung mit dem Beihilfeberechtigten nach den Allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt G berechnet werden, sind neben den Gebühren nach den Nummern 6100, 6120, 6140 oder 6150 nicht beihilfefähig (vergleiche § 14 Absatz 1 Satz 1 und Nummer 14.1.3). Die üblichen Materialien (Standardmaterialien) sind nach den Allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt G mit diesen Gebühren abgegolten.

4.5.9.2.25

Zu Nummern 6030 bis 6080
Auf Nummer 12.3 wird hingewiesen.

4.5.9.2.26

Zu Nummern 6100 und 6140
Maßnahmen zur Retention (dazu werden Lingualretainer eingesetzt) sind bereits in den Nummern 6030 bis 6080 berücksichtigt.

4.5.9.2.27

Zu Nummer 6130
Die Aufwendungen für die Entfernung eines Bogens oder Teilbogens sind analog nach der Nummer 6130 beihilfefähig; der Ansatz der Nummer 2702 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte analog ist dagegen nicht angemessen.

4.5.9.2.28

Zu Nummer 7000
Leistungen aus Abschnitt H betreffen die Eingliederung von Aufbissbehelfen und Schienen. Sie werden als Behandlungsgeräte zur Beseitigung von Funktionsstörungen oder bei Parodontalerkrankungen eingesetzt. Im Zusammenhang mit der kieferorthopädischen Therapie ist diese Position nicht beihilfefähig.

4.5.9.2.29

Zu Abschnitt J Funktionsanalytische und Funktionstherapeutische Leistungen

 

a)

Eine Notwendigkeit für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen ist grundsätzlich bei einer prothetischen Versorgung bei umfangreichen Gebisssanierungen gegeben, das heißt, wenn in jedem Kiefer mindestens die Hälfte der Zähne eines natürlichen Gebisses sanierungsbedürftig ist und die regelrechte Schlussbisslage durch Einbruch der vertikalen Stützzonen und/oder die Führung der seitlichen Unterkieferbewegungen nicht mehr sicher feststellbar sind. Im Interesse einer fachgerechten Befunderhebung des stomatognathen Systems ist regelmäßig die Leistung nach Nummer 8000 erforderlich.

 

b)

Die Leistungen für die Versorgung mit Einlagefüllungen (Nummern 2150 bis 2170), mit Kronen (Nummern 2200 bis 2220), mit Brücken (Nummern 5000 bis 5040) und mit Prothesen (Nummern 5200 bis 5230) umfassen nach den Abrechnungsbestimmungen hinter den Nummern 2220, 5040 und 5230 auch die Bestimmung der Kieferrelation. Hierfür sind daher grundsätzlich keine Gebühren aus Abschnitt J des Gebührenverzeichnisses zusätzlich beihilfefähig.

 

c)

Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen nach den Nummern 8000 ff. gehören bei kieferorthopädischen Behandlung zum Leistungsumfang; sie sind nicht gesondert beihilfefähig (VG Gelsenkirchen, Urteil vom 10. November 2006, 3 K 2335/05).

4.5.9.2.30

Zu Nummer 9140
Die extraorale Entnahme von Knochen, zum Beispiel aus dem Beckenkamm oder der Schädelkalotte, ist im Gegensatz zur intraoralen Entnahme von Knochen (Nummer 9040) im Rahmen der Gebührenordnung für Ärzte beihilfefähig. Die intraorale Einbringung von Knochenmaterial ist im Rahmen der Gebühren für die Leistung nach Nummer 9100 und gegebenenfalls Nummer 9150 beihilfefähig.

4.5.9.3

Sonstige Hinweise

4.5.9.3.1

Aufwendungen für den Ansatz der Nummern 15, 30, 31 und 34 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte sind in Zusammenhang mit zahnärztlichen Maßnahmen grundsätzlich nicht beihilfefähig.

4.5.9.3.2

Die Durchführung einer Digitalen Volumentomografie (DVT) ist nur als erweiterte Diagnostik zur Abklärung einer gegebenenfalls zweifelhaften Basisdiagnostik im Einzelfall notwendig. Es bedarf einer gesonderten Begründung des behandelnden Zahnarztes. Bei entsprechender Indikation kann für die DVT die Nummer 5370 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte als beihilfefähig anerkannt werden; die Zuschlagsposition Nummer 5377 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte ist grundsätzlich nicht beihilfefähig.

4.5.9.3.3

Im Übrigen wird auf die Beschlüsse des Beratungsforums für Gebührenordnungsfragen zur Gebührenordnung für Zahnärzte hingewiesen, das unter Beteiligung von Vertretern der Beihilfe Auslegungsfragen der Gebührenordnung für Zahnärzte bewertet. Die Beschlüsse werden veröffentlicht in der Zeitschrift „Zahnärztliche Mitteilungen“ sowie auf der Internetseite der Bundeszahnärztekammer (http://www.bzaek.de/fuer-zahnaerzte/gebuehrenordnung-fuer-zahnaerzte-goz/goz-kommentar.html).

4.6

Zu Absatz 6

4.6.1

Die beihilferechtliche Berücksichtigung von Pauschalabrechnungen nach Maßgabe eines Vertrages oder einer Vereinbarung von Krankenkassen nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch, von Unternehmen privater Krankenversicherungen oder anderen Kostenträgern mit Leistungserbringern setzt voraus, dass in den Abrechnungsunterlagen in geeigneter Weise auf die vertragliche Vereinbarung Bezug genommen wird. Kostenträger sind beispielsweise auch der Bund, die Länder, die Postbeamtenkrankenkasse oder die Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten. Die Rechnungen bedürfen keiner weiteren Prüfung durch die Festsetzungsstelle. Die Pauschalbeträge können als beihilfefähig anerkannt werden (zum Beispiel Vergütungsvereinbarungen des PKVVerbandes mit Cyberknife-Zentren, Kooperationsvereinbarung des PKV-Verbandes mit der Tele-Arzt-GmbH). Sofern ein Unternehmen der privaten Krankenversicherung unterschiedliche Tarifvereinbarungen mit dem Leistungserbringer abgeschlossen hat, gilt dies nur für den Bereich des Grundtarifs einschließlich wahlärztlicher Leistungen, der im Regelfall bereits die Unterbringung im Zweibettzimmer umfasst. Ausgewiesene Komforttarife, die ein besonderes Wahlleistungsangebot über den beihilfefähigen Umfang hinaus umfassen (zum Beispiel Einbettzimmer), beinhalten insoweit Leistungen, die nicht notwendig und wirtschaftlich angemessen und damit nicht beihilfefähig sind. Bestehen Verträge mit verschiedenen Versicherungsunternehmen, ist vorrangig der Vertrag der Beihilfefestsetzung zu Grunde zu legen, der mit dem Unternehmen, bei dem der Beihilfeberechtigte versichert ist, abgeschlossen wurde.

4.6.2

Vereinbarungen des PKV-Verbandes gemäß § 75 Absatz 3b Satz 7 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in Verbindung mit § 75 Absatz 3a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch beispielsweise mit Sozialpädiatrischen Zentren (SPZ) für Basis- und Standardtarifversicherte, die im Einvernehmen mit den Trägern der Kosten in Krankheits-, Pflege und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften abgeschlossen wurden, sehen eine pauschale Abrechnung für die erbrachten Leistungen vor. Die jeweils vereinbarten Pauschalen sind beihilfefähig und können auch der Beihilfefähigkeit entsprechender Aufwendungen für Patienten, die im Normaltarif der PKV versichert sind, zu Grunde gelegt werden, es sei denn, für diese Personengruppe wurden anderweitige Verträge abgeschlossen.

4.6.3

Wird die Vereinbarung der Rechnung nicht beigefügt, kann die Festsetzungsstelle sie anfordern; wird ihr die Vereinbarung nicht vorgelegt, können die vereinbarten Leistungsgrundsätze der Beihilfefestsetzung nicht zu Grunde gelegt werden. Eine Beihilfe kann für diese Aufwendung nicht gewährt werden. Der Beihilfeberechtigte ist in dem Beihilfebescheid auf diesen Umstand gesondert hinzuweisen; ihm soll empfohlen werden, sich mit dem Rechnungsteller in Verbindung zu setzen.

4.6.4

Pauschale Aufwendungen für ein Telemonitoring bei chronischer Herzinsuffizienz sind beihilfefähig, wenn eine schwerwiegende Erkrankung vorliegt und es sich um ein telemedizinisches Betreuungsprogramm eines privaten Krankenversicherungsunternehmens (zum Beispiel 4sigma – Betreuungsprogramm „Herzensangelegenheiten“) handelt. Rein vorbeugende Maßnahmen (zum Beispiel wegen kritischer Laborwerte) sind von der Beihilfefähigkeit nicht erfasst.

4.6.5

Pauschale Abrechnungen, die nicht auf Vergütungsvereinbarungen oder Verträgen beruhen oder mit Höchstbeträgen in der Verordnung gesondert geregelt sind (zum Beispiel § 20 Absatz 2, § 37 Absatz 4), sind grundsätzlich nicht beihilfefähig. Die Festsetzungsstelle kann diese nur dann im Einzelfall als beihilfefähig anerkennen, wenn sie gegenüber einer Einzelabrechnung nach Absatz 5 offensichtlich kostengünstiger oder kostenneutral sind.

4.7

Zu Absatz 7

4.7.1

Für aktive Beamte, die ihren dienstlichen Wohnsitz im Ausland haben oder in das Ausland abgeordnet oder zugewiesen sind (§ 4 Absatz 7), sind die bei einzelnen Paragraphen (zum Beispiel § 20 Absatz 4, § 32 Absatz 4, § 33 Absatz 2, § 35 Absatz 5, § 38 Absatz 4, § 44 Absatz 5) genannten Sonderregelungen zu beachten. Ein Kaufkraftausgleich wird nicht berücksichtigt. Der dienstliche Wohnsitz bestimmt sich nach § 66 Absatz 1 Satz 2 des Sächsischen Besoldungsgesetzes in Verbindung mit § 15 des Bundesbesoldungsgesetzes.

5

Zu § 5 Ausschluss der Beihilfefähigkeit

5.1

Zu Absatz 1

5.1.1

Zu den von der Beihilfe ausgeschlossenen pädagogischen Maßnahmen zählen zum Beispiel Maßnahmen der Heilpädagogik, der Sprachheilpädagogik, der Motopädie, der Sozialpädagogik und der Montessoripädagogik. Aufwendungen zur Behandlung einer Legasthenie oder Dyskalkulie sind deshalb nur beihilfefähig, wenn die Behandlung unter ärztlicher oder gegebenenfalls psychotherapeutischer Leitung und Aufsicht durchgeführt wird (VGH München, Urteil vom 26. Oktober 1994, 3 B 94.138; OVG Hamburg, Urteil vom 31. Oktober 1996, Bf I 16/96).

5.1.2

Für den Ausschluss nach Nummer 6 ist nicht die fehlende Beihilfefähigkeit der ursprünglichen Leistung, die zum Beispiel auch in der fehlenden wirtschaftlichen Angemessenheit oder der Behandlungsmethode begründet sein kann, sondern deren fehlende medizinische Notwendigkeit entscheidend.

5.1.3

Sofern der Ersatzanspruch auf einem Ereignis beruht, welches nach § 90 des Sächsischen Beamtengesetzes auf den Dienstherrn übergeht, sind die damit zusammenhängenden Aufwendungen beihilfefähig.

5.2

Zu Absatz 2

5.2.1

Der Beihilfeanspruch ist dann nicht ausgeschlossen, wenn die behandelte Person durch eine Person behandelt wird, die mit dem nahen Angehörigen eine Gemeinschaftspraxis betreibt.

5.2.2

Der Ausschluss besteht nur, wenn es sich um Heilmaßnahmen, also zum Beispiel ärztliche Leistungen oder Heilmittel, handelt. Auch Untersuchungen, wie Vorsorgeuntersuchungen oder diagnostische Untersuchungen sind den Heilmaßnahmen in diesem Sinne zuzuordnen. Nicht ausgeschlossen sind beispielsweise Pflegeleistungen (vergleiche § 30 Absatz 3, § 51 Absatz 2) oder Leistungen der Familien- und Haushaltshilfe von Angehörigen (vergleiche § 35 Absatz 3).

5.2.3

Der Ausschluss besteht auch nicht in den Fällen des § 47 Absatz 1 (Erste Hilfe). Konnte die erforderliche medizinische Behandlung nur in der Praxis des nahen Angehörigen durchgeführt werden oder war es der behandelten Person aus tatsächlichen Gründen nicht möglich oder zumutbar, eine andere Praxis aufzusuchen und übersteigt der Umfang der Behandlung deutlich das Maß dessen, was üblicherweise noch unentgeltlich geleistet wird, ist die Beihilfefähigkeit ebenfalls nicht ausgeschlossen (vergleiche hierzu BVerwG, Urteil vom 29. September 2011, 2 C 80/10). Das kann etwa in Betracht kommen, wenn die Behandlung durch den nahen Angehörigen aus medizinischen Gründen geboten ist, weil dieser zu den wenigen Spezialisten gehört, die die in Frage kommende Behandlung überhaupt durchführen können.

5.3

Zu Absatz 3

5.3.1

Die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen ist grundsätzlich auf notwendige Aufwendungen in angemessenem Umfang begrenzt. Deshalb sind Aufwendungen, die durch einen krankheitsbedingt erforderlichen Rücktransport anlässlich einer privaten Reise veranlasst werden, nicht beihilfefähig. Reisekosten sind anlässlich Behandlungen außerhalb der Europäischen Union und Rückbeförderungen wegen Erkrankung während der Urlaubsreise auch von Urlaubsorten innerhalb der Europäischen Union nicht beihilfefähig. Da die Wahl von Behandlungsorten außerhalb der Europäischen Union und von Urlaubsorten in der Einflusssphäre des Beihilfeberechtigen und der berücksichtigungsfähigen Angehörigen liegt, ist eine Fürsorgeleistung des Dienstherrn grundsätzlich nicht geboten. In den seltenen Fällen, in denen eine medizinische Behandlung in Staaten der Europäischen Union nicht erfolgen kann, ist über die allgemeine Härtefallklausel des § 4 Absatz 3 Satz 2 die Möglichkeit eröffnet, Fahrtkosten zu erstatten. Bei der Entscheidung ist ein strenger Maßstab anzulegen.

5.3.2

Fahrtkosten für genehmigte stationäre Rehabilitationsmaßnahmen (§ 7 Absatz 2, § 38 Absatz 4) oder Kuraufenthalte am Toten Meer (§ 39 Absatz 5) sind nach den dortigen Spezialvorschriften beihilfefähig.

5.4

Zu Absatz 4

5.4.1

Der Beihilfeberechtigte und seine berücksichtigungsfähigen Angehörigen können ihr Sicherungssystem (Gesetzliche Krankenversicherung [GKV] oder Private Krankenversicherung [PKV] und Beihilfe) frei wählen. Ist der Beihilfeberechtigte beihilfekonform in der PKV versichert oder ist er heilfürsorgeberechtigt, können die berücksichtigungsfähigen Kinder unabhängig vom Versicherungsstatus des anderen Elternteils beihilfekonform in der PKV versichert werden. Für deren Aufwendungen wird Beihilfe zum Bemessungssatz gewährt. Die Kinder müssen nicht zwangsläufig Leistungen aus einer gegebenenfalls bestehenden Familienversicherung des Ehepartners bei der GKV in Anspruch nehmen. Besteht jedoch keine beihilfekonforme Versicherung für die Kinder bei der PKV und nehmen diese die Sachleistungen der GKV in Anspruch oder ist der Beihilfeberechtigte selbst in der GKV versichert, kann für die Aufwendungen der Kinder nur für die in § 80 Absatz 5 des Sächsischen Beamtengesetzes genannten Leistungsarten (Zahnersatz, Heilpraktiker, Sehhilfen nach Vollendung des 18. Lebensjahres und auf Wahlleistungen im Krankenhaus) Beihilfe gewährt werden.

5.4.2

Zahnersatz ist für Mitglieder von gesetzlichen Krankenkassen und deren familienversicherten Angehörigen nach den Maßgaben der §§ 10 bis 14 und § 57 Absatz 7 beihilfefähig. Zur Versorgung mit Zahnersatz gehören insbesondere prothetische Leistungen, implantologische Leistungen gegebenenfalls mit Knochenaufbau, Interimszahnersatz, funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen und Kronen. Bei Zahnersatz auf Implantaten kann beispielsweise zu den implantologischen Leistungen und den darauf aufbauenden Suprakonstruktionen (Krone, Brücke, Prothese) Beihilfe gewährt werden. Nicht beihilfefähig sind demgegenüber Aufwendungen für die in Satz 1 und 2 genannten Leistungen, wenn diese außerhalb der Versorgung mit Zahnersatz erbracht werden, oder für andere Leistungen, zum Beispiel kieferorthopädische Behandlungen gesetzlich Krankenversicherter, selbst wenn keine Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung hierzu erfolgen (BayVGH, Beschluss vom 26. Mai 2011, 14 BV 09.3028).

5.4.3

Die Beschränkung der Beihilfefähigkeit auf Leistungen für Heilpraktiker hat zur Folge, dass Arzneimittel und Medizinprodukte, die vom Heilpraktiker verordnet werden, ebenso wie von ihm in Auftrag gegebene ärztliche Laborleistungen, für den betroffenen Personenkreis nicht beihilfefähig sind.

5.4.4

Pflegeleistungen nach Abschnitt 6 sind von dem Sachleistungsverweis ebenso wenig erfasst wie die Geburtspauschale nach § 44 Absatz 4 (vergleiche Nummer 44.4.4).

5.5

Zu Absatz 5

5.5.1

Ein Ausschluss nach § 5 geht § 4 Absatz 3 Satz 2 vor. Nach § 5 ausgeschlossene Aufwendungen können daher nicht ausnahmsweise über die Härtefallklausel des § 4 Absatz 3 Satz 2 beihilfefähig sein.

6

Zu § 6 Anrechnung von Erstattungen und Sachleistungen

6.1

Zu Absatz 1

6.1.1

§ 6 Absatz 1 ist Ausfluss des in § 80 Absatz 1 Satz 1 des Sächsischen Beamtengesetzes geregelten Prinzips der Nachrangigkeit von Beihilfeleistungen gegenüber Leistungen, die aufgrund anderweitig zustehender Ansprüche aufgrund von Rechtsvorschriften – hierzu zählen neben Gesetzen und Rechtsverordnungen auch Verwaltungsvorschriften beziehungsweise Förderrichtlinien – oder arbeitsvertraglicher Vereinbarungen von Dritten getragen oder erstattet werden. Solche anderweitigen Ansprüche schließen die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen nicht gänzlich aus, sondern nur in Höhe dieser Ansprüche. Darüber hinausgehende Aufwendungen sind im Rahmen der Beihilferegelungen beihilfefähig, sofern die Beihilfefähigkeit dem Grunde nach besteht und nicht etwa, zum Beispiel nach § 5, ausgeschlossen ist. Insbesondere lässt § 80 Absatz 1 Satz 1 Halbsatz 2 des Sächsischen Beamtengesetzes eine ergänzende Beihilfegewährung zu Leistungen aus anderen Sicherungssystemen zu, wobei diese nach § 80 Absatz 5 Satz 2 des Sächsischen Beamtengesetzes lediglich hinsichtlich gesetzlich Krankenversicherter auf die dort genannten vier Leistungsarten „beschränkt“ sind.

6.1.2

Zu den vorrangigen Leistungen nach § 6 Absatz 1 Satz 1 gehören Sachleistungen (zum Beispiel ärztliche und zahnärztliche Versorgung, Krankenhausleistungen, belegärztliche Leistungen, Heilmittel und so weiter, die auf Kranken- oder Behandlungsschein beziehungsweise Chipkarte gewährt werden, sowie kieferorthopädische Behandlung) einer gesetzlichen Kranken- oder Pflegekasse, der gesetzlichen Unfallversicherung oder der Rentenversicherung. Ferner zählen hierzu Ansprüche gegen zwischen- oder überstaatliche Organisationen und Ansprüche auf Krankheitsfürsorge aufgrund des Statuts des abgeordneten Personals der Europäischen Schulen (Titel V Kapitel III) sowie Ansprüche nach dem Zweiten Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte. Zu den zustehenden Leistungen gehören außerdem Ansprüche nach dem Bundesversorgungsgesetz, und zwar auf Leistungen der Kriegsopferfürsorge auch dann, wenn sie nach sozialhilferechtlichen Grundsätzen gewährt werden, es sei denn, dass sie vom Einkommen oder Vermögen des Leistungsberechtigten oder seiner unterhaltsverpflichteten Angehörigen wieder eingezogen werden.

6.1.3

Die Beihilfe geht den Leistungen nach dem Krankenfürsorgesystem der EU vor (Artikel 72 Absatz 1 des Beamtenstatutes EU). Die Beihilfe hat außerdem Vorrang vor den Leistungen nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (§ 2 Absatz 1 des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch), auch wenn nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch vorgeleistet wird. Gleiches gilt gegenüber Leistungen aus dem Entschädigungsfonds für Schäden aus Kraftfahrzeugunfällen nach § 12 Absatz 1 des Pflichtversicherungsgesetzes.

6.1.4

Ansprüche des nichtehelichen Kindes gegen seine Mutter oder seinen Vater auf Ersatz von Aufwendungen bei Krankheit sind im Rahmen der Unterhaltspflicht zu erfüllen (vergleiche § 1615a in Verbindung mit § 1610 Absatz 2 des Bürgerlichen Gesetzbuches). Der Unterhaltsanspruch des nichtehelichen Kindes gegen seine Mutter oder seinen Vater fällt jedoch nicht unter die Ansprüche auf Kostenerstattung nach § 6 Absatz 1 Satz 1; dies gilt ohne Rücksicht darauf, wem dieser Anspruch zusteht. Daher kann zum Beispiel die Mutter nicht auf etwaige Ansprüche gegen den Vater des Kindes verwiesen werden, wenn sie für Aufwendungen dieser Art Beihilfe beansprucht.

6.2

Zu Absatz 2

6.2.1

Die gesetzliche Krankenversicherung zahlt bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) einen befundbezogenen Festzuschuss. Der Festzuschuss umfasst 50 Prozent der jeweiligen Regelversorgung. Unter den Voraussetzungen des § 55 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch kann sich der Festzuschuss um maximal 30 Prozent erhöhen. Dieser maximal zu erreichende Festzuschuss entspricht damit 65 Prozent der jeweiligen Regelversorgung und wird sowohl bei freiwillig Versicherten als auch bei Pflichtversicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung unabhängig von einer tatsächlichen Zahlung der gesetzlichen Krankenversicherung stets angerechnet.

6.3

Zu Absatz 3

6.3.1

Erstattungsleistungen können zum Beispiel aufgrund von Vorschriften, die auf § 10 Absatz 2, 4 oder 6 des Bundesversorgungsgesetzes Bezug nehmen (zum Beispiel § 4 des Häftlingshilfegesetzes, § 1 des Gesetzes über die Entschädigung für Opfer von Gewalttaten, §§ 80 ff. des Soldatenversorgungsgesetzes) bestehen.

6.4

Zu Absatz 4 (bleibt frei)

7

Zu § 7 Aufwendungen im Ausland

7.1

Zu Absatz 1

7.1.1

Bei innerhalb der Europäischen Union entstandenen beihilfefähigen Aufwendungen, die von öffentlichen Einrichtungen (zum Beispiel öffentlichen Krankenhäusern) erbracht werden oder die nach amtlichen Kostenverzeichnissen, Gebührenordnungen oder nach Verträgen mit staatlichen Versicherungsunternehmen abgerechnet werden, ist kein Kostenvergleich durchzuführen, sofern dies aus der Rechnung ersichtlich oder allgemein bekannt ist. Beihilfefähige Höchstbeträge, Ausschlüsse und Eigenanteile, wie zum Beispiel bei Aufwendungen für Heilpraktiker, Hebammen und Heilmittel sind auch hier zu beachten. Bei Aufwendungen für Leistungen von privaten Einrichtungen ist eine Vergleichsberechnung durchzuführen (zum Beispiel bei Privatkrankenhäusern entsprechend § 20 Absatz 2).

7.1.2

Auf den Kostenvergleich kann nur bei Aufwendungen verzichtet werden, die auf dem Hoheitsgebiet der Mitgliedsstaaten der EU entstanden sind. Hierzu zählen auch die in Artikel 349, 355 Absatz 1 der Konsolidierten Fassung des Vertrages über die Arbeitsweise der Europäischen Union (AEUV) (ABl. C 115 vom 9.5.2008, S. 47) genannten Gebiete in äußerster Randlage (zum Beispiel Guadeloupe, Französisch-Guayana, Madeira, Kanarische Inseln). Gleiches gilt für Staaten, mit denen besondere Abkommen geschlossen wurden, wie zum Beispiel mit der Schweiz. Mit dem Gesetz vom 2. September 2001 (BGBl. II S. 810) wurde das Abkommen zwischen der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedsstaaten einerseits und der Schweizerischen Eidgenossenschaft andererseits über die Freizügigkeit vom 21. Juni 1999 in den Rang einfachen Bundesrechts überführt (hierzu BVerwG, Urteil vom 17. Oktober 2011, 2 C 14/10). Für lediglich mit der EU assoziierte Länder und Hoheitsgebiete im Sinne des Anhangs II zum AEUV (zum Beispiel Grönland, Französisch-Polynesien, Niederländische Antillen) und sonstige besondere Gebiete (zum Beispiel Färöer, britische Kanalinseln, Insel Man – Artikel 355 Absatz 5 AEUV) beurteilt sich die Beihilfefähigkeit nach Absatz 2.

7.1.3

Aufwendungen für Behandlungen in der Hochgebirgsklinik Davos-Wolfgang (Schweiz) können regelmäßig wie im Inland entstandene Aufwendungen als beihilfefähig anerkannt werden, wenn nach Bescheinigung eines Facharztes eine Behandlung unter Einfluss von Hochgebirgsklima medizinisch indiziert ist. Voraussetzung und Umfang der Beihilfefähigkeit richten sich nach §§ 37, 38 Absatz 3 für stationäre Rehabilitationsmaßnahmen. Bei einer Krankenhausbehandlung entfällt die Vergleichsberechnung nach § 20 Absatz 2. Fahrtkosten sind ebenfalls nur bis zu der Höhe wie im Inland beihilfefähig, bei einer stationären Rehabilitationsmaßnahme somit bis maximal 200 Euro für An- und Abreise.

7.1.4

Rechnungsbeträge in ausländischer Währung sind mit dem am Tag der Festsetzung der Beihilfe geltenden amtlichen Devisen-Wechselkurs in Euro umzurechnen, sofern der Umrechnungskurs nicht nachgewiesen wird.

7.2

Zu Absatz 2

7.2.1

Falls der Beihilfeberechtigte im Inland keinen Wohnort hat, ist für den Kostenvergleich ebenso wie in den Fällen des Absatzes 1 der letzte frühere Dienstort heranzuziehen.

7.2.2

Befindet sich ein Heimdialysepatient vorübergehend aus privaten Gründen außerhalb der Europäischen Union, sind die Aufwendungen beihilfefähig, die im gleichen Zeitraum bei Durchführung einer ambulanten Dialyse in der der Wohnung am nächsten gelegenen inländischen Dialyseeinrichtung entstanden wären.

7.2.3

Für gesondert abgerechnete Leistungen, zum Beispiel physiotherapeutische Leistungen und Heilpraktikerleistungen, ist ein Kostenvergleich vorzunehmen.

7.3

Zu Absatz 3 (bleibt frei)

8

Zu § 8 Ärztliche Leistungen

8.1

Ob die Aufwendungen aus Anlass einer Krankheit entstanden sind und notwendig waren, ergibt sich aus der Diagnose. Handelt es sich um eine Vorsorgeuntersuchung, richtet sich die Beihilfefähigkeit nach den Vorschriften des Abschnitts 4. Ohne Angabe der Diagnose in der Rechnung können die Aufwendungen nicht geprüft werden. Dem Antragsteller ist Gelegenheit zu geben, die fehlenden Angaben beizubringen.

8.2

Aufwendungen für ärztliche Bescheinigungen sind insbesondere in folgenden Fällen beihilfefähig:

 

a)

bei Fernbleiben des Beamten vom Dienst wegen eigener Erkrankung (§ 71 Absatz 1 und 2 des Sächsischen Beamtengesetzes),

 

b)

bei Freistellung vom Dienst zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege eines berücksichtigungsfähigen erkrankten Kindes (§ 12 Absatz 2 Satz 1 und 4 der Sächsischen Urlaubs-, Mutterschutz- und Elternzeitverordnung),

 

c)

bei Freistellung vom Dienst zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege eines berücksichtigungsfähigen schwer erkrankten Angehörigen (§ 12 Absatz 1 Nummer 2 Buchstabe d Doppelbuchstabe aa der Sächsischen Urlaubs-, Mutterschutz- und Elternzeitverordnung).

8.3

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen für berücksichtigungsfähige Ehegatten und Lebenspartner sind nicht beihilfefähig.

8.4

Die Festsetzung der Beihilfe für ärztliche Bescheinigungen erfolgt nach Anwendung des Bemessungssatzes (§ 1 Absatz 5).

8.5

Die Beihilfefähigkeit spezieller Therapieformen, die von Psychotherapeuten durchgeführt werden, richtet sich nach den §§ 16 bis 19. Andere Leistungen sind nur in dem Maße beihilfefähig, wie sie nach der Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, die hierzu auf die Abschnitte B und G des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte verweist, berechnungsfähig sind.

9

Zu § 9 Heilpraktikerleistungen

9.1

Ob die Aufwendungen aus Anlass einer Krankheit entstanden sind und notwendig waren, ergibt sich aus der Diagnose. Ohne Angabe der Diagnose in der Rechnung können die Aufwendungen nicht geprüft werden.

9.2

Die beihilfefähigen Höchstbeträge und die Voraussetzungen für deren Beihilfefähigkeit richten sich nach Anlage 2 zu § 9. Beihilfefähig sind nur die dort aufgeführten Leistungen, soweit es sich um Aufwendungen im Sinne des § 4 Absatz 3 handelt. Beispielsweise sind Aufwendungen einer klassischen Eigenblutbehandlung grundsätzlich beihilfefähig. Dies trifft jedoch nicht auf Aufwendungen einer modifizierten Eigenblutbehandlung zu, da diese Behandlungsmethode nach Buchstabe M der Anlage 1 zu § 4 Absatz 4 Satz 2 von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen ist. Kann nach Anlage 2 zu § 9 eine Leistung an verschiedenen Gelenken oder Körperteilen (zum Beispiel in Nummer 35.3) erbracht werden, ist der Höchstbetrag grundsätzlich für jedes Gelenk oder Körperteil in einer Sitzung beihilfefähig. Die Nummerierung der Leistungsarten entspricht der (bis zum 31. Dezember 2012 gültigen) Vereinbarung des Bundes mit den Heilpraktikerverbänden vom 23. September 2011.

9.3

Vom Heilpraktiker verordnete Heilmittel und Hilfsmittel sind nicht beihilfefähig, da die Beihilfefähigkeit nur bei ärztlicher Verordnung gegeben ist. Laborleistungen sind als persönliche Leistungen des Heilpraktikers dem Grunde nach beihilfefähig. Der Heilpraktiker kann diese auch an ein unter ärztlicher Leitung stehendes Labor vergeben. Die im Auftrag des Heilpraktikers erbrachten und nach der Gebührenordnung für Ärzte selbständig abgerechneten ärztlichen Laborleistungen sind ebenfalls dem Grunde nach beihilfefähig.

9.4

Aufwendungen für Zeugnisse im Sinne des § 8 Satz 2, die von Heilpraktikern ausgestellt sind, sind nicht beihilfefähig.

9.5

Physiotherapeuten, die eine beschränkte Heilpraktikerzulassung haben („Physiotherapie-Heilpraktiker“), sind in ihrem Fachgebiet zur Erstellung von Diagnosen und somit auch zur Leistungserbringung ohne ärztliche Verordnung berechtigt (BVerwG, Urteil vom 26. August 2009, 3 C 19/08). Werden physiotherapeutische Leistungen aufgrund einer ärztlichen Verordnung von Physiotherapie-Heilpraktikern erbracht, sind diese in Höhe der Beträge des Leistungsverzeichnisses nach Anlage 3 zu § 26 Absatz 2 und 5 als beihilfefähig anzuerkennen. Erfolgt die Behandlung aufgrund eigener Diagnosestellung, sind die für Heilpraktiker geltenden Regelungen anzuwenden (vergleiche Anlage 2 zu § 9).

10

Zu § 10 Zahnärztliche Leistungen

10.1

Bei implantologischen Leistungen nach § 11 Absatz 2 sowie funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistungen nach § 13 ist zur Prüfung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen die Angabe der Diagnose auf den Belegen erforderlich.

11

Zu § 11 Implantologische Leistungen

11.1

Zu Absatz 1

11.1.1

Vom Begriff der implantologischen Leistungen werden neben den Leistungen nach Abschnitt K des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Zahnärzte auch Aufwendungen für gegebenenfalls erforderliche vorbereitende operative Maßnahmen (zum Beispiel Knochenaufbau) nach dem Gebührenverzeichnis zur Gebührenordnung für Ärzte erfasst.

11.1.2

Ein provisorisches Implantat, das nicht für den dauerhaften Verbleib im Kieferknochen bestimmt ist, ist unabhängig von den genannten Voraussetzungen beihilfefähig (VGH Mannheim, Beschluss vom 3. Mai 2012, 2 S 156/12).

11.1.3

Werden mehr Implantate eingesetzt als beihilfefähig sind, sind für die überzähligen Implantate die fiktiven Kosten einer angemessenen preiswerteren Alternativbehandlung nicht beihilfefähig. Es können nur Aufwendungen für tatsächlich erbrachte ärztliche oder zahnärztliche Leistungen berücksichtigt werden (VGH Mannheim, Urteil vom 15. März 2012, 2 S 2542/11).

11.1.4

Die Regelung des Satzes 3 kommt bei Aufwendungen für Implantate nur dann zum Tragen, wenn im gleichen Behandlungszeitraum mindestens ein beihilfefähiges und ein nicht beihilfefähiges Implantat eingesetzt wurden. Sind bereits zwei Implantate in der jeweiligen Kieferhälfte vorhanden, für die Beihilfe oder eine andere Kostenerstattung aus öffentlichen Mitteln gewährt wurde, kann für ein drittes Implantat eine Beihilfe nicht mehr gewährt werden.

11.1.5

Aufwendungen für den Austausch von Implantaten oder Sekundärteilen sind beihilfefähig, soweit die für das Einsetzen von Implantaten genannten Voraussetzungen vorliegen. Sind mehr als zwei Implantate in einer Kieferhälfte vorhanden, ist eine Minderung der Beihilfe nach Satz 3 durchzuführen, unabhängig davon, an welchem Implantat der Austausch erfolgt ist. Bei drei vorhandenen Implantaten in einer Kieferhälfte sind die dem Grunde nach beihilfefähigen Aufwendungen demzufolge um ein Drittel zu mindern.

11.1.6

Aufwendungen für Suprakonstruktionen sind unabhängig von den für Implantate genannten Voraussetzungen nach § 10 beihilfefähig.

11.1.7

Es ist davon auszugehen, dass zu bereits vorhandenen Implantaten Beihilfen oder vergleichbare Leistungen aus öffentlichen Kassen gewährt wurden, sofern der Beihilfeberechtigte nicht in geeigneter Weise, zum Beispiel durch Beihilfebescheide oder Rechnungen, eine Finanzierung ohne Leistungen eines Dienstherrn oder öffentlichen Arbeitgeber glaubhaft machen kann (BVerwG, Urteil vom 28. Mai 2008, 2 C 12/07).

11.2

Zu Absatz 2

11.2.1

Das Vorliegen der Ausnahmeindikationen ist nach den Richtlinien des Bundesausschusses für Zahnärzte und Krankenkassen für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungs-Richtlinien) zu bewerten. Liegt eine der genannten Indikationen vor, sind Implantate in der medizinisch notwendigen Anzahl beihilfefähig. Gleiches gilt für den Austausch von Sekundärteilen.

11.2.2

Für die Feststellung der Indikationen kann die Festsetzungsstelle ein geeignetes Formblatt zur Verfügung stellen. Bei nicht eindeutigen Sachverhalten ist ein unabhängiges Gutachten, das nicht vom behandelnden Zahnarzt erstellt wurde, einzuholen.

12

Zu § 12 Kieferorthopädische Leistungen

12.1

Zu Absatz 1

12.1.1

Ist eine vorherige Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen nicht möglich (zum Beispiel Behandlungsbeginn im Rahmen eines anderen Krankenversicherungsverhältnisses, besondere Eilbedürftigkeit), kann diese nachträglich erfolgen.

12.1.2

Kieferorthopädische Behandlungen beginnen im Regelfall ab Beginn der zweiten Phase des Zahnwechsels (spätes Wechselgebiss). Im Einzelfall können auch frühere Behandlungen notwendig sein. Auf Absatz 2 und Nummer 12.2 wird hingewiesen. Aufwendungen für eine kieferorthopädische Behandlung bei schweren Kieferanomalien nach Satz 1 Nummer 2 sind in der Regel beihilfefähig, wenn die in den nach § 29 Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erlassenen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (Kieferorthopädie-Richtlinien) genannten Indikationen vorliegen. Die Festsetzungsstelle kann für die Dokumentation Formblätter zur Verfügung stellen.

12.1.3

Aus dem Heil- und Kostenplan, der der Festsetzungsstelle zur Genehmigung der Behandlung vorgelegt wird, muss neben den kieferorthopädischen Leistungen, die Behandlungsdauer, die Behandlungsmethode, die zum Einsatz kommenden Therapiegeräte und eine detaillierte Aufschlüsselung der Material- und Laborkosten ersichtlich sein. Die Beihilfefähigkeit pauschaler Material- und Laborkosten kann nicht geprüft und somit im Rahmen der Voranerkennung nicht bestätigt werden.

12.1.4

Die Leistungen nach den Nummern 6030 bis 6080 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Zahnärzte umfassen alle Maßnahmen zur Kieferumformung und Einstellung des Unterkiefers in den Regelbiss innerhalb eines Zeitraumes von bis zu vier Jahren unabhängig von den angewandten Methoden oder den verwendeten Therapiegeräten. Abschläge für die vorgenannten Leistungen sollten nur in Zwölfteln veranschlagt und abgerechnet werden. Die Beendigung der Behandlung ist der Festsetzungsstelle anzuzeigen.

12.1.5

Die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen bei einer Änderung der Therapieform (zum Beispiel Umstellung des Therapiegerätes während einer laufenden Behandlung) ist bei der Festsetzungsstelle genehmigen zu lassen. Dem Antrag ist eine Begründung des behandelnden Kieferorthopäden beizufügen, aus der die medizinische Notwendigkeit und die Änderungen zum Erstbehandlungsplan ersichtlich sind. Als beihilfefähig können nur die notwendigen Leistungen anerkannt werden, die über die Voranerkennung aufgrund des Erstbehandlungsplans hinausgehen.

12.1.6

Ist die kieferorthopädische Behandlung (Kieferumformung einschließlich Retention) nach Ablauf von vier Jahren nicht abgeschlossen und eine kieferorthopädische Weiterbehandlung (Maßnahmen nach Nummern 6030 bis 6080 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Zahnärzte) medizinisch notwendig, ist die Vorlage eines neuen Heil- und Kostenplanes erforderlich. Dieser ist im letzten Monat vor Ablauf der vierjährigen Behandlung vorzulegen. Ist der Verlängerungszeitraum kürzer als vier Jahre, sind die Gebührenziffern der Langzeittherapie (Nummern 6030 bis 6080 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Zahnärzte) nur anteilig beihilfefähig (vergleiche BayVGH, Beschluss vom 24. März 1997, 3 B 95.1895).

12.1.7

Sind nach dem Regelbehandlungszeitraum von bis zu vier Jahren (vergleiche Nummer 12.1.4 Satz 1) ausschließlich noch Retentionsmaßnahmen nach Nummer 6210 oder Begleitleistungen nach den Nummern 6180 bis 6230 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Zahnärzte medizinisch notwendig, sind für einen Zeitraum von bis zu zwei Jahren ein neuer Heil- und Kostenplan und eine Genehmigung nicht erforderlich.

12.1.8

Aufwendungen für Leistungen nach den Nummern 6200 und 6240 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Zahnärzte setzen nicht unmittelbar eine kieferorthopädische Behandlung im Sinne dieser Verordnung voraus. Für diese Leistungen ist kein Heil- und Kostenplan notwendig.

12.1.9

Ein Abbruch im Sinne des Satzes 4 liegt vor, wenn der Beihilfeberechtigte oder der berücksichtigungsfähige Angehörige (Patient) die Beendigung der kieferorthopädischen Behandlung zu vertreten hat. In diesem Fall bleiben nur die Aufwendungen beihilfefähig, die nach dem Heil- und Kostenplan, dem die Festsetzungsstelle zugestimmt hatte, noch nicht abgerechnet sind. Der Abbruch ist vom Patienten zu vertreten, wenn die Beendigung der Behandlung nicht medizinisch notwendig war. Dies ist im Einzelfall von der Festsetzungsstelle zu prüfen. Hat der Patient den Abbruch der Behandlung nicht zu vertreten, ist eine anschließende Behandlung erneut bei der Festsetzungsstelle zu beantragen; die Beschränkung der Beihilfefähigkeit des Satzes 4 auf die noch nicht abgerechneten Aufwendungen greift in diesem Fall nicht. Vergleichbares gilt in den Fällen des Wechsels des Kieferorthopäden. Bei einem Wechsel des Kieferorthopäden, auch im Fall einer Praxisnachfolge, kann die Festsetzungsstelle im Regelfall davon ausgehen, dass dieser nicht notwendig ist und die Beschränkungen des Satzes 4 zur Anwendung kommen. Bei einer vollständigen Praxisaufgabe oder dem Tod des bisherigen Kieferorthopäden kann die Festsetzungsstelle demgegenüber von der Notwendigkeit des Wechsels ausgehen.

12.1.10

Ändert sich der Versicherungsstatus des Patienten während des Behandlungszeitraumes, sind die Leistungen entsprechend dem ursprünglichen Heil- und Kostenplan dem Erbringungszeitraum anteilig zuzuordnen und nur zu dem Anteil beihilfefähig, für den eine Beihilfeberechtigung oder Berücksichtigungsfähigkeit besteht.

12.1.11

Eine vor Vollendung des 18. Lebensjahres begonnene Behandlung bleibt einschließlich einer gegebenenfalls erforderlichen Verlängerung auch nach Vollendung des 18. Lebensjahres weiterhin beihilfefähig.

12.2

Zu Absatz 2

12.2.1

Frühbehandlungen sind dem Grunde nach beihilfefähig, wenn die in Abschnitt B Nummer 8 der KFO-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses genannten Indikationen einschließlich der in der Vereinbarung zwischen der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und den Spitzenverbänden der Krankenkassen zur Auslegung der Anlage 2 Abschnitt B Nummer 2 der geltenden KFO-Richtlinien zur Frühbehandlung genannten ergänzenden Einstufung vorliegen.

12.2.2

Zur Feststellung der Beihilfefähigkeit (Vorliegen der entsprechenden Indikationen, Angemessenheit der Kosten) und Absicherung des Beihilfeberechtigten ist der Heil- und Kostenplan vor Beginn der Frühbehandlung der Festsetzungsstelle zur Anerkennung vorzulegen. Wird der Heil- und Kostenplan später vorgelegt, kann Beihilfe unabhängig von den schon angefallenen Kosten nur im notwendigen und angemessenen Umfang gewährt werden.“

13

Zu § 13 Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen

13.1

Der Seitenzahnbereich beginnt in jedem Quadranten mit Zahn 4.

13.2

Die Dokumentation der klinischen Funktionsanalyse nach Nummer 8000 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Zahnärzte muss der Festsetzungsstelle nicht zu Behandlungsbeginn vorliegen, sondern kann nachgereicht werden. Die Festsetzungsstelle kann für die Dokumentation Formblätter zur Verfügung stellen.

13.3

Nach dem Gebührenverzeichnis zur Gebührenordnung für Zahnärzte in der seit dem 1. Januar 2012 geltenden Fassung können nun Material- und Laborkosten im Zusammenhang mit funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistungen zusätzlich berechnet werden (siehe Leistungsbeschreibung der Nummern 8010 bis 8065 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Zahnärzte). Diese sind von der Begrenzung der Beihilfefähigkeit auf 60 Prozent nach § 14 Absatz 1 nicht erfasst. Dies gilt auch dann, wenn sie im Zusammenhang mit implantologischen oder zahnprothetischen (Haupt-)Leistungen erbracht worden sind.

14

Zu § 14 Auslagen, Material- und Laborkosten, Heil- und Kostenpläne

14.1

Zu Absatz 1

14.1.1

Aufwendungen für Material- und Labor- beziehungsweise Praxiskosten sind durch eine § 10 Absatz 2 Nummer 5 und 6 der Gebührenordnung für Zahnärzte entsprechende Rechnung des Zahnarztes oder Dentallabors nachzuweisen. Wenn sich anhand der Rechnung keine Aufteilung nach zahnärztlichen Leistungen, Auslagen und Material- und Laborkosten vornehmen lässt (zum Beispiel Rechnungen ausländischer Leistungserbringer), erfolgt eine pauschale Aufteilung.

14.1.2

Die Begrenzung der Beihilfefähigkeit von Praxiskosten nach § 4 Absatz 3 der Gebührenordnung für Zahnärzte und von Auslagen nach § 9 der Gebührenordnung für Zahnärzte bezieht sich nur auf Leistungen nach Satz 1. Sollten diese Aufwendungen (Praxiskosten, soweit sie im Rahmen des § 10 der Gebührenordnung für Ärzte berechnungsfähig sind) bei anderen als in Satz 1 genannten Leistungen anfallen, sind diese zu 100 Prozent beihilfefähig.

14.1.3

Nach den Allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt G der Anlage 1 zur Gebührenordnung für Zahnärzte sind mit dem Ansatz der Nummern 6100 (Eingliederung eines Klebebrackets), 6120 (Eingliederung eines Bogens), 6140 (Eingliederung eines Teilbogens) und 6150 (Eingliederung eines ungeteilte Bogens) auch die Kosten für Standardmaterialien mit abgegolten. Mehrkosten, die nur auf der Basis einer gesonderten Vereinbarung zwischen Kieferorthopäden und Patient abrechenbar sind, sind neben diesen Leistungen nicht beihilfefähig. Kommt ein anderes kieferorthopädisches Verfahren (zum Beispiel: Aligner-Verfahren) zur Anwendung, sind neben den Aufwendungen für die Umformleistung (Nummer 6030, 6040 oder 6050 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Zahnärzte) auch die notwendigen und angemessenen Materialkosten aufgrund einer Vereinbarung nach den allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt G des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Zahnärzte mit dem Patienten beihilfefähig. Werden verschiedenartige Leistungen durchgeführt, sind diese bei der Beurteilung der Beihilfefähigkeit von Materialkosten voneinander unabhängig zu betrachten. Beispielsweise können Materialkosten für Invisalign-Schienen gesondert berechnet werden. Standardmaterialien für dabei zusätzlich angebrachte Attachments sind mit Berechnung der Leistung nach Nummer 6100 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Zahnärzte abgegolten.

14.2

Zu Absatz 2

14.2.1

Für eine geplante prothetische Versorgung und implantologische Leistungen kann der Festsetzungsstelle vor Aufnahme der Behandlung ein Heil- und Kostenplan vorgelegt werden. Aufwendungen für einen Heil- und Kostenplan sind in diesen Fällen nach Nummer 0030 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Zahnärzte beihilfefähig, unabhängig davon, ob die Behandlung als beihilfefähig anerkannt wird. Beinhaltet die geplante Behandlung funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen oder wird eine kieferorthopädische Behandlung beantragt, sind Aufwendungen für einen Heil- und Kostenplan nach Nummer 0040 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Zahnärzte beihilfefähig. Satz 2 gilt entsprechend. Im Übrigen wird auf Nummer 62.7.2 Satz 2 hingewiesen.

14.2.2

Die Festsetzungsstelle teilt auf Vorlage eines Heil- und Kostenplanes dem Beihilfeberechtigten die etwaige beihilfefähige Höhe der Aufwendungen mit. Sind die Angaben im Heil- und Kostenplan für eine etwaige Angabe des beihilfefähigen Betrages nicht ausreichend, trifft die Festsetzungsstelle eine grundsätzliche Aussage zur Beihilfefähigkeit der Behandlung.

15

Zu § 15 Zahnärztliche Leistungen für Beamte auf Widerruf

15.1

Zu Absatz 1 (bleibt frei)

15.2

Zu Absatz 2

15.2.1

Wurde eine Behandlung nach Absatz 2 bereits im Rahmen einer Berücksichtigungsfähigkeit als Angehöriger begonnen und die Beihilfefähigkeit von einer Festsetzungsstelle anerkannt, kann Beihilfe bis zu deren Abschluss nach den §§ 10 bis 14 gewährt werden.

16

Zu § 16 Psychotherapeutische Leistungen

16.1

Zu Absatz 1

16.1.1

Keine Psychotherapien im Sinne der §§ 16 bis 19 sind zum Beispiel ambulante Maßnahmen

 

a)

der Familientherapie,

 

b)

der Funktionellen Entspannung nach M. Fuchs,

 

c)

der Gesprächspsychotherapie (zum Beispiel nach Rogers),

 

d)

der Gestalttherapie,

 

e)

der Körperbezogenen Therapie,

 

f)

der Konzentrativen Bewegungstherapie,

 

g)

der Logotherapie,

 

h)

der Musiktherapie,

 

i)

des Psychodramas,

 

j)

des Respiratorischen Biofeedbacks,

 

k)

der Transaktionsanalyse.

 

Aufwendungen für diese Maßnahmen sind nicht beihilfefähig.

16.1.2

Nicht zu den psychotherapeutischen Leistungen gehören auch Behandlungen, die zur schulischen, beruflichen oder sozialen Anpassung oder Förderung bestimmt sind. Entsprechendes gilt für Maßnahmen der Erziehungs-, Ehe-, Lebens- oder Sexualberatung, für heilpädagogische und ähnliche Maßnahmen sowie für psychologische Maßnahmen, die der Aufarbeitung und Überwindung sozialer Konflikte dienen (vergleiche § 5 Absatz 1 Nummer 4).

16.1.3

Die Beihilfefähigkeit anderer von Psychotherapeuten erbrachter Leistungen aus Anlass einer Krankheit richtet sich nach § 8 Satz 1 (Nummer 8.5).

16.2

Zu Absatz 2

16.2.1

Eine seelische Krankheit wird verstanden als krankhafte Störung der Wahrnehmung, des Verhaltens, der Erlebnisverarbeitung, der sozialen Beziehung und der Körperfunktionen. Es gehört zum Wesen dieser Störungen, dass sie der willentlichen Steuerung durch den Patienten nicht mehr oder nur zum Teil zugänglich sind (vergleiche § 2 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Durchführung der Psychotherapie [Psychotherapie-Richtlinie]).

16.3

Zu Absatz 3

16.3.1

Bei probatorischen Sitzungen oder psychotherapeutischen Behandlungen, die nicht genehmigungspflichtig sind, sind die Aufwendungen im Rahmen der Gebühren nach den Abschnitten B und G des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte ohne die Feststellung der Notwendigkeit der Behandlung durch einen Gutachter beihilfefähig.

16.3.2

Für probatorische Sitzungen gilt die Höchstgrenze je Leistungserbringer. Als geeignete Gutachter und Obergutachter, die eine Begutachtung nach Absatz 3 Satz 1 Nummer 3 durchführen, sind die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung im Einvernehmen mit den Bundesverbänden der Vertragskassen nach § 12 der Vereinbarung über die Anwendung von Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, dem Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V. und dem Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V. bestellt sind, heranzuziehen. In besonderen Einzelfällen können auch von der Festsetzungsstelle benannte Gutachter herangezogen werden.

16.3.3

Die Gutachter erstellen im Auftrag der Festsetzungsstelle ein Gutachten zur Notwendigkeit und zu Art und Umfang der Behandlung und bewerten die Angaben des Psychotherapeuten oder Arztes; dabei sind die Formblätter 1 und 2 im Anhang 3 zu verwenden. Die Einreichung der Unterlagen an den Gutachter hat in pseudonymisierter Form zu erfolgen. Die Festsetzungsstelle vergibt an den Beihilfeberechtigten einen von ihr festgelegten Code, der den Anfangsbuchstaben des Nachnamens und das Geburtsdatum enthalten soll. Bei Erst- und Folgegutachten ist derselbe Pseudonymisierungscode zu verwenden.

16.3.4

Hat die gesetzliche oder private Krankenversicherung des Beihilfeberechtigten oder des berücksichtigungsfähigen Angehörigen bereits eine Leistungszusage aufgrund eines durchgeführten Gutachterverfahrens erteilt, aus der sich Art und Umfang der Behandlung und die Qualifikation des behandelnden Psychotherapeuten oder Arztes ergeben, kann auf die Durchführung eines beihilferechtlichen Voranerkennungsverfahrens verzichtet werden.

16.3.5

Der Beihilfeberechtigte hat der Festsetzungsstelle das Formblatt 1 im Anhang 3 ausgefüllt vorzulegen. Außerdem hat der Beihilfeberechtigte oder der Patient den behandelnden Psychotherapeuten oder Arzt zu ersuchen, auf dem Formblatt 2 im Anhang 3 einen Bericht für den Gutachter zu erstellen. Die Aufwendungen für den Bericht sind Bestandteil der Nummer 808 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte. Werden neben der Nummer 808 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte auch Aufwendungen für eine Leistung nach den Nummern 80, 85 oder 95 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte beantragt, sind diese nicht als beihilfefähig anzuerkennen (vergleiche OVG Münster, Urteil vom 18. September 2012, 1 A 2836/10).

16.3.6

Der Psychotherapeut oder Arzt soll das ausgefüllte Formblatt 2 im Anhang 3 und gegebenenfalls das Formblatt 2a im Anhang 3 (vergleiche Nummer 16.4.1) in einem verschlossenen, als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Umschlag der Festsetzungsstelle zur Weiterleitung an den Gutachter übermitteln und dabei auf das Ersuchen des Beihilfeberechtigen oder Patienten verweisen.

16.3.7

Nach Erhalt aller Unterlagen beauftragt die Festsetzungsstelle mit dem Formblatt 3 im Anhang 3 einen Gutachter mit der Erstellung des Gutachtens nach dem Formblatt 4 im Anhang 3 und leitet ihm zugleich folgende Unterlagen zu:

 

a)

den als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Umschlag des Arztes oder Psychotherapeuten (ungeöffnet!),

 

b)

das ausgefüllte Formblatt 1 im Anhang 3 (als Kopie),

 

c)

das Formblatt 4 im Anhang 3, in dreifacher Ausfertigung,

 

d)

einen an die Festsetzungsstelle adressierten, als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Freiumschlag.

16.3.8

Der Gutachter übermittelt seine Stellungnahme nach dem Formblatt 4 im Anhang 3 – in zweifacher Ausfertigung – in dem Freiumschlag der Festsetzungsstelle. Diese leitet eine Ausfertigung an den Psychotherapeuten oder Arzt weiter. Auf Grundlage dieser Stellungnahme erteilt die Festsetzungsstelle dem Beihilfeberechtigten einen rechtsmittelfähigen Bescheid über die Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Psychotherapie nach dem Formblatt 5 im Anhang 3.

16.3.9

Legt der Beihilfeberechtigte gegen den Bescheid der Festsetzungsstelle Widerspruch ein, kann die Festsetzungsstelle im Rahmen des Widerspruchsverfahrens ein Obergutachten einholen. Zu diesem Zweck hat der Beihilfeberechtigte oder der Patient den behandelnden Psychotherapeuten oder Arzt zu ersuchen, den Erstbericht an den Gutachter auf dem Formblatt 2 im Anhang 3 zu ergänzen, wobei insbesondere die Notwendigkeit der Behandlung erneut begründet und auf die Ablehnungsgründe der Festsetzungsstelle und des Gutachters eingegangen werden sollte. Der Psychotherapeut oder Arzt soll den ergänzten Bericht in einem verschlossenen, als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Umschlag der Festsetzungsstelle zur Weiterleitung an den Obergutachter übermitteln und dabei auf das Ersuchen des Beihilfeberechtigten oder des Patienten verweisen.

16.3.10

Nach Erhalt der Unterlagen beauftragt die Festsetzungsstelle einen geeigneten Obergutachter mit der Erstellung eines Obergutachtens. Die Festsetzungsstelle leitet ihm zugleich folgende Unterlagen zu:

 

a)

den als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Umschlag des Arztes oder Psychotherapeuten (ungeöffnet!),

 

b)

Kopie des Psychotherapie-Gutachtens,

 

c)

einen an die Festsetzungsstelle adressierten, als vertrauliche Arztsache gekennzeichneten Freiumschlag.

 

Ist der die psychotherapeutische Behandlung ablehnende Gutachter gleichzeitig Obergutachter, ist ein anderer Obergutachter einzuschalten. Ein Obergutachten ist nicht einzuholen, wenn die psychotherapeutische Behandlung aufgrund einer Stellungnahme des Gutachters abgelehnt wurde, weil der Psychotherapeut oder Arzt die in den §§ 17 bis 19 aufgeführten Voraussetzungen nicht erfüllt.

16.3.11

Der Obergutachter übermittelt seine Stellungnahme in dem Freiumschlag der Festsetzungsstelle. Auf Grundlage dieser Stellungnahme erteilt die Festsetzungsstelle dem Beihilfeberechtigten einen Widerspruchsbescheid.

16.3.12

Bei einer Verlängerung der Behandlung oder Folgebehandlung leitet die Festsetzungsstelle den vom Psychotherapeuten oder Arzt begründeten Verlängerungsbericht (Bericht zum Fortführungsantrag) nach Formblatt 2 im Anhang 3 mit einem Freiumschlag dem Gutachter zu, welcher das Erstgutachten erstellt hat. Dabei ist das Formblatt 4 im Anhang 3 um die zusätzlichen Angaben bei Folgebegutachtung zu ergänzen. Im Übrigen gelten die Nummern 16.3.6 bis 16.3.9 entsprechend.

16.3.13

Um eine Konzentration auf einzelne Gutachter zu vermeiden, sind die Anträge zur Stellungnahme von der Festsetzungsstelle den Gutachtern oder Obergutachtern im Rotationsverfahren zuzuleiten.

16.3.14

Die Kosten des Gutachtens in Höhe von derzeit 41 Euro und des Obergutachtens in Höhe von derzeit 82 Euro jeweils zuzüglich Umsatzsteuer trägt die Festsetzungsstelle, soweit diese in Rechnung gestellt wird.

16.4

Zu Absatz 4

16.4.1

Psychotherapeuten müssen zusätzlich zu dem Bericht an den Gutachter mit dem Formblatt 2a im Anhang 3 den erforderlichen Konsiliarbericht eines Arztes zur Abklärung einer somatischen (organischen) Krankheit (vergleiche § 1 Absatz 3 Satz 2 des Psychotherapeutengesetzes) einholen.

16.5

Zu Absatz 5 (bleibt frei)

16.6

Zu Absatz 6 (bleibt frei)

16.7

Zu Absatz 7

16.7.1

Dieses tiefenpsychologische Verfahren war anfänglich unter den Begriffen „katathymes Bilderleben“ oder „Symboldrama“ bekannt.

16.8

Zu Absatz 8 (bleibt frei)

16.9

Zu Absatz 9

16.9.1

EMDR wird zur Behandlung traumatisierter Menschen und bei Störungsbildern wie zum Beispiel

 

–

Anpassungsstörungen,

 

–

traumatischer Trauer nach Verlusterlebnissen,

 

–

akuten Belastungsreaktionen kurz nach belastenden Erlebnissen,

 

–

depressiven Erkrankungen und Angststörungen,

 

–

belastungsbedingten Verhaltensstörungen von Kindern und

 

–

chronischen komplexen Traumafolgestörungen nach schweren Belastungen in der Kindheit

 

angewendet. Die Behandler müssen die Voraussetzungen des § 18 Absatz 2 bis 4 oder des § 19 Absatz 3 bis 5 erfüllen.

16.10

Zu Absatz 10

16.10.1

Eine Suchtmittelfreiheit oder Abstinenz im Sinne des Satzes 2 Nummer 1 liegt nicht mehr vor, wenn es unter der ambulanten psychotherapeutischen Behandlung zu einem Rückfall in den Substanzgebrauch kommt und nicht unverzüglich geeignete Behandlungsmaßnahmen zur Wiederherstellung der Suchtmittelfreiheit oder Abstinenz ergriffen werden.

16.11

Zu Absatz 11

16.11.1

Diese Behandlungsform ist keine klassische ambulante psychotherapeutische Behandlung im Sinne der §§ 16 bis 19 und bedarf daher keines Gutachterverfahrens.

16.11.2

Hinsichtlich der Angemessenheit der Aufwendungen sind die Nummern 37.4.3 und 37.4.4 entsprechend anzuwenden.

16.12

Zu Absatz 12

16.12.1

Ist tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie oder Verhaltenstherapie in Gruppen oder analytische Psychotherapie als Einzel- oder Gruppentherapie genehmigt, kann diese Genehmigung nach Einholung eines erneuten Gutachtens in eine internetgestützte Therapie umgewandelt werden.

16.12.2

Die sich an eine in Deutschland durchgeführte ambulante oder stationäre psychotherapeutische Behandlung anschließende Behandlung kann durch Einzelkontakt mittels Telefon oder in Form einer sogenannten E-Mail-Brücke erfolgen. Beim Einzelkontakt mittels Telefon sind Aufwendungen für fest vereinbarte Termine mit der üblichen Dauer psychotherapeutischer Sitzungen (50 Minuten) beihilfefähig. Beim Therapieverfahren mittels E-Mail-Brücke steht der Psychotherapeut oder Arzt üblicherweise eine Woche lang für Mail-Kontakte zur Verfügung unter der Zusicherung, dass jede E-Mail innerhalb von 24 Stunden beantwortet wird. Die Abrechnung für diese netzgestützte psychotherapeutische Intervention erfolgt einmal wöchentlich nach der Ziffer für Einzelpsychotherapie (Nummer 870 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte). Anfallende Telefon- oder Internetkosten für das internetgestützte Therapieverfahren gehören nicht zu den beihilfefähigen Aufwendungen.

16.13

Zu Absatz 13

16.13.1

Im gleichen Behandlungszeitraum sind nur Aufwendungen für ein Behandlungsverfahren beihilfefähig. Werden im Verlauf der Behandlung daneben (nicht genehmigte) Leistungen anderer Behandlungsverfahren abgerechnet, sind diese Aufwendungen nicht beihilfefähig. Aus Fürsorgegründen ist davon abzusehen, die Beihilfegewährung für die gesamte Maßnahme in Frage zu stellen und bereits gewährte Beihilfe zurückzufordern. Der Beihilfeberechtigte ist darüber zu informieren, dass bei einem weiteren Abweichen der Behandlung von der Genehmigung nach Absatz 3 eine Beihilfefähigkeit der künftigen Aufwendungen für die Behandlungsmaßnahme nicht mehr gegeben ist.

17

Zu § 17 Psychosomatische Grundversorgung

17.1

Zu Absatz 1

17.1.1

Die psychosomatische Grundversorgung umfasst als sogenannte „Kleine Psychotherapie“ seelische Krankenbehandlung durch verbale Interventionen und durch übende und suggestive Interventionen bei akuten seelischen Krisen, auch im Verlauf chronischer Krankheiten und Behinderungen. Sie kommt zur Anwendung, wenn der Arzt die ursächliche Beteiligung psychischer Faktoren an einem (komplexen) Krankheitsgeschehen festgestellt hat oder aufgrund seiner ärztlichen Erfahrung als wahrscheinlich annehmen muss.

17.2

Zu Absatz 2

17.2.1

Ein „Krankheitsfall“ umfasst die auf einer verbindenden Diagnose beruhende und im Wesentlichen einer einheitlichen Zielsetzung dienende Psychotherapie in einer akuten Krankheitsperiode.

17.3

Zu Absatz 3 (bleibt frei)

17.4

Zu Absatz 4 (bleibt frei)

18

Zu § 18 Tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie

18.1

Zu Absatz 1

18.1.1

Zum Begriff des „Krankheitsfalls“ wird auf Nummer 17.2.1 verwiesen.

18.1.2

Hat die gesetzliche oder private Krankenversicherung eine Leistungszusage für die Behandlung einer Person, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, erteilt, richtet sich der beihilfefähige Behandlungsumfang danach.

18.1.3

Bei Kombination von Einzel- und Gruppenbehandlungen zählt eine erbrachte Doppelstunde (mindestens 100 Minuten) in der Gruppenbehandlung als eine Sitzung in der Einzelbehandlung. Die in der Einzelbehandlung erbrachte Stunde (mindestens 50 Minuten) zählt umgekehrt als eine Sitzung in der Gruppenbehandlung. Die maximal bewilligte Sitzungszahl darf nicht überschritten werden.

18.1.4

Relevante Bezugspersonen sind Personen aus dem engeren Umfeld (insbesondere Partner oder Familie) des Behandlungsbedürftigen. Bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen kann es notwendig sein, relevante Bezugspersonen auch aus dem sozialen Umfeld einzubeziehen. Für die Einbeziehung von Bezugspersonen in die Therapie von Personen, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, sind Sitzungen über das bewilligte Kontingent hinaus, nicht beihilfefähig.

18.2

Zu Absatz 2 (bleibt frei)

18.3

Zu Absatz 3

18.3.1

Ob die Qualifikationsvoraussetzungen erfüllt sind, kann in der Regel nach den Angaben des Psychotherapeuten beurteilt werden.

18.3.2

Psychologische Psychotherapeuten mit einer Approbation nach § 12 des Psychotherapeutengesetzes, die über eine abgeschlossene Ausbildung an einem anerkannten psychotherapeutischen Ausbildungsinstitut verfügen, können tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie durchführen (Nummern 860, 861 und 863 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte).

18.4

Zu Absatz 4

18.4.1

Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten können nur Leistungen für diejenige Psychotherapieform erbringen (tiefenpsychologisch fundierte und/oder analytische Psychotherapie), für die sie zur vertragsärztlichen Versorgung der gesetzlichen Krankenkassen zugelassen oder in das Arztregister eingetragen sind. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, die über eine abgeschlossene Ausbildung an einem anerkannten psychotherapeutischen Ausbildungsinstitut für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie verfügen, können tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie durchführen (Nummern 860, 861 und 863 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte).

18.5

Zu Absatz 5 (bleibt frei)

18.6

Zu Absatz 6 (bleibt frei)

18.7

Zu Absatz 7 (bleibt frei)

19

Zu § 19 Verhaltenstherapie

19.1

Zu Absatz 1

19.1.1

Die Nummern 17.2.1 und 18.1.2 bis 18.1.4 gelten entsprechend.

19.1.2

Der analoge Ansatz der Nummer 808 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte zur Einleitung und Verlängerung von verhaltenstherapeutischen Maßnahmen oder von Nummer 860 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte zur Abgeltung und Erhebung der biographischen Anamnese ist als beihilfefähig anzuerkennen.

19.1.3

Wird die Verhaltenstherapie in der Gruppe durchgeführt, kann bei einer Mindestbehandlungsdauer von 100 Minuten (§ 16 Absatz 6) die Nummer 871 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte zweimal als beihilfefähig anerkannt werden. Der Gesamtumfang der beihilfefähigen Sitzungen bleibt hiervon unberührt.

19.2

Zu Absatz 2

19.2.1

Eine Verhaltenstherapie, die nicht mehr als 10 Einzel- oder 20 Gruppensitzungen beansprucht, kann ohne Durchführung eines Begutachtungsverfahrens genehmigt werden. In diesen Einzelfällen sind die Qualifikation des Behandlers und die Indikation durch die Festsetzungsstelle zu prüfen.

19.3

Zu Absatz 3 (bleibt frei)

19.4

Zu Absatz 4

19.4.1

Ob die Qualifikationsvoraussetzungen erfüllt sind, kann in der Regel nach den Angaben des Psychotherapeuten beurteilt werden.

19.5

Zu Absatz 5

19.5.1

Die fachliche Befähigung für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen ist, sofern die Behandlung nicht durch einen Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie oder einen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten erfolgt, zusätzlich zu der Berechtigung nach den Absätzen 3 oder 4 durch eine entsprechende Berechtigung einer Kassenärztlichen Vereinigung nachzuweisen. Die fachliche Befähigung für Gruppenbehandlungen ist, sofern die Behandlung nicht durch einen Facharzt für Psychotherapeutische Medizin erfolgt, zusätzlich zu der Berechtigung nach den Absätzen 3 oder 4 durch eine entsprechende Berechtigung einer Kassenärztlichen Vereinigung nachzuweisen.

20

Zu § 20 Krankenhausleistungen

20.1

Zu Absatz 1

20.1.1

Die Krankenhausbehandlung umfasst im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation (vergleiche § 2 des Krankenhausentgeltgesetzes, § 39 Absatz 1 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch). Die Krankenhausbehandlung im Sinne des § 20 kann vollstationär, stationsäquivalent, teilstationär oder vor- und nachstationär erbracht werden (vergleiche Nummer 20.2.8). Die Angemessenheit der stationsäquivalenten Krankenhausbehandlung, die ab 1. Januar 2017 von psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen erbracht werden kann, richtet sich nach der Bundespflegesatzverordnung.

20.1.2

Bei Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen sind bezüglich des Beihilfeanspruchs grundsätzlich die Verhältnisse am ersten Tag des Aufenthaltes maßgebend. Ist bei der Zuordnung von Behandlungsfällen zu einem Entgelt auch das Alter der behandelten Person zu berücksichtigen, ist das Alter am Tag der Aufnahme in das Krankenhaus maßgeblich. Treten während des stationären Aufenthaltes Veränderungen ein, ist eine tagesanteilige Abrechnung entsprechend Nummer 57.1.1 vorzunehmen.

20.1.3

Aufwendungen für zusätzlich zu einer Fallpauschale berechenbare Zusatzentgelte, Zu- und Abschläge sowie sonstige festgelegte Entgelte nach § 8 Absatz 2 des Krankenhausentgeltgesetzes sind beihilfefähig. Beihilfefähig sind auch die Zuschläge, die entsprechend dem Krankenhausfinanzierungsgesetz oder dem Krankenhausentgeltgesetz in Rechnung gestellt werden können, wie zum Beispiel DRG-Systemzuschlag, Sicherstellungszuschlag, Qualitätssicherungszuschlag, Zuschlag für Ausbildungsstätten und Ausbildungsvergütungen, Zuschlag für Arzt im Praktikum und berechenbare Zusatzentgelte.

20.1.4

Gemäß § 17d Absatz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetz in Verbindung mit der Bundespflegesatzverordnung wird für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen von Fachkrankenhäusern und selbständigen, gebietsärztlich geleiteten Abteilungen an somatischen Krankenhäusern für die Fachgebiete Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (psychiatrische Einrichtungen) sowie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (psychosomatische Einrichtungen) ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem eingeführt. Dieses Vergütungssystem basiert im Gegensatz zum DRG-System, das Fallpauschalen definiert, auf tagesbezogenen Entgelten. Mit den Entgelten, die dem Grunde nach beihilfefähig sind, werden die voll- und teilstationären sowie stationsäquivalenten allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet. Die Vereinbarungen zum pauschalierenden Entgeltsystem (PEPPV) und dessen Weiterentwicklung treffen die Vertragsparteien (GKV-Spitzenverband, Verband der privaten Krankenversicherung, Deutsche Krankenhausgesellschaft) grundsätzlich jährlich. Die Definition der Entgelte und ihre Bewertungsrelationen werden bundeseinheitlich festgelegt. In Ausnahmefällen können die Vertragsparteien Zusatzentgelte und deren Höhe vereinbaren. Für Leistungen, die mit den nach § 17d des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf Bundesebene bewerteten Entgelten noch nicht sachgerecht vergütet werden können, können nach § 6 Absatz 1 der Bundespflegesatzverordnung krankenhausindividuelle Entgelte verhandelt werden.
Die Abrechnung der pauschalierenden Entgelte für die Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) erfolgt durch die leistungserbringenden Krankenhäuser auf der Grundlage des am Tag der voll- oder teilstationären Aufnahme geltenden Entgeltkataloges und den dazu gehörenden Abrechnungsbestimmungen (vergleiche beispielsweise PEPPV 2018 für Krankenhausbehandlung im Jahr 2018). Die Einstufung wird mittels Programmen (Grouper) in die jeweiligen Entgelte und innerhalb der Entgelte in der Regel in Vergütungsklassen (abhängig von der Anzahl der Berechnungstage) vorgenommen. Die Entgelthöhe je Tag wird ermittelt, indem die im Entgeltkatalog ausgewiesene Bewertungsrelation (Anlage 1a oder Anlage 2a beziehungsweise Anlage 5 des Entgeltkatalogs) mit dem Basisentgeltwert multipliziert wird. An den Tagen, an denen ein Aufwand für ergänzende Tagesentgelte (ET) angefallen ist, ist (sind) zusätzlich die ausgewiesene Bewertungsrelation(en) des (der) ergänzenden Tagesentgelte(s) ansatzfähig. Das Tagesentgelt ergibt sich dann aus der Summe der (Tages-)Bewertungsrelationen multipliziert mit dem Basisentgeltwert. Gegebenenfalls können noch vereinbarte Zusatzentgelte abgerechnet werden. Dauert die Behandlung über den Kalenderjahreswechsel hinaus an, gilt § 15 der Bundespflegesatzverordnung für die Abrechnung entsprechend. Berechnungstage sind der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthalts inklusive des Verlegungs- oder Entlassungstages aus dem Krankenhaus; wird ein Patient am gleichen Tag (gegebenenfalls auch mehrfach) aufgenommen und verlegt oder entlassen, gilt dieser Tag als Aufnahmetag und zählt als ein Berechnungstag. Hinsichtlich Ergänzungen und Änderungen wird auf die zum Behandlungszeitpunkt geltende PEPPV hingewiesen. Die nach den im Behandlungszeitraum geltenden Entgeltkatalog und den dazu gehörenden Abrechnungsbestimmungen berechneten Aufwendungen sind beihilfefähig.
Das Psych-Entgeltsystem ersetzt die Entgelte nach § 17 Absatz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (tagesgleiche Pflegesätze). Bis Ende 2017 ist die Einführung des Vergütungssystems für die Krankenhäuser freiwillig. Verbindlich für alle Krankenhäuser wird das Vergütungssystem zum 1. Januar 2018 eingeführt. Bis Ende des Jahres 2019 wird das Vergütungssystem für die Krankenhäuser budgetneutral umgesetzt. Ab dem Jahr 2020 sind der krankenhausindividuelle Basisentgeltwert und der Gesamtbetrag nach den näheren Bestimmungen der Bundespflegesatzverordnung von den Vertragsparteien anzupassen (Anpassungsphase). Führen Krankenhäuser das Vergütungssystem für den Zeitraum bis Ende 2017 nicht ein, haben sie die Abrechnung gemäß § 18 der Bundespflegesatzverordnung durchzuführen und die Bundespflegesatzverordnung in der am 31. Dezember 2012 geltenden Fassung anzuwenden.

20.1.5

Erfolgt die Abrechnung einer Krankenhausbehandlung nach tagesgleichen Pflegesätzen, ist die Unterbringung einer Begleitperson im Krankenhaus, die aus medizinischen Gründen notwendig ist, durch den Pflegesatz nach der Bundespflegesatzverordnung abgegolten; die Kosten für die Unterbringung einer Begleitperson außerhalb des Krankenhauses sind in solchen Fällen nicht beihilfefähig. Werden Krankenhausbehandlungen nach den Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes abgerechnet, kann für die Unterbringung einer Begleitperson im Krankenhaus, die aus medizinischen Gründen notwendig ist (§ 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des Krankenhausentgeltgesetzes ), auf der Basis von § 17b Absatz 1 Satz 4 und § 17d Absatz 2 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes ein Zuschlag für die Aufnahme von Begleitpersonen, der auf einer Vereinbarung zwischen dem AOK-Bundesverband, den Ersatzkassen sowie dem PKV-Verband einerseits sowie der Deutschen Krankenhausgesellschaft anderseits basiert, berechnet werden; dies gilt nicht für Entlassungs- und Verlegungstage, die nicht zugleich Aufnahmetag sind. Entsprechende Kosten sind bis zu der vereinbarten Höhe für den Aufnahmetag und jeden weiteren Tag des vollstationären Krankenhausaufenthalts beihilfefähig. Besonders berechnete Kosten für eine medizinisch nicht notwendige Unterbringung einer Begleitperson sind nicht beihilfefähig. Der Zuschlag für die Aufnahme einer Begleitperson kann auf der Basis des § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 der Bundespflegesatzverordnung vereinbart werden. Die Ausnahmen für die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für die Unterbringung einer Begleitperson außerhalb des Krankenhauses sind abschließend in Absatz 3 Satz 2 und 3 geregelt.

20.1.6

Als Kosten eines Zweibettzimmers werden die niedrigsten Kosten für ein solches Zimmer in der Abteilung als beihilfefähig anerkannt, die aufgrund der medizinischen Notwendigkeit für eine Unterbringung in Betracht kommt.

20.1.7

Wird als Wahlleistung die Unterbringung in einem Einbettzimmer in Anspruch genommen, so sind die Mehraufwendungen gegenüber der Inanspruchnahme eines Zweibettzimmers nicht beihilfefähig.

20.1.8

Mehraufwendungen für ein Einbettzimmer sind auch dann nicht beihilfefähig, wenn die allgemeinen Krankenhausleistungen bereits die Kosten der Unterbringung in einem Zweibettzimmer umfassen; dies gilt sinngemäß für Krankenhäuser, die die Bundespflegesatzverordnung oder das Krankenhausentgeltgesetz nicht anwenden. Umfassen die allgemeinen Krankenhausleistungen nur Zimmer mit drei und mehr Betten und werden als gesonderte Unterkunft nur Einbettzimmer angeboten, sind 50 Prozent dieser Wahlleistung als Zweibettzimmerzuschlag abzüglich 14,50 Euro täglich beihilfefähig.

20.1.9

Aufwendungen für in Rechnung gestellte Wahlleistung „Unterbringung in einem Ein- oder Zweibettzimmer“ für den Entlassungstag (§ 17 des Krankenhausentgeltgesetzes oder § 16 Satz 2 der Bundespflegesatzverordnung) sind nicht beihilfefähig.

20.1.10

Nach § 17 Absatz 1 Satz 1 in Verbindung mit § 17 Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes und § 16 Satz 2 der Bundespflegesatzverordnung dürfen dem Patienten Wahlleistungen nur in Rechnung gestellt werden, wenn sie schriftlich vereinbart worden sind. Um Aufwendungen für gesondert berechenbare Wahlleistungen, die im Rahmen dieser Vorschrift beihilfefähig sind, handelt es sich daher nur, wenn diese auf Wunsch des Patienten erbracht werden und schriftlich vereinbart worden sind.

20.1.11

Besonders in Rechnung gestellte belegärztliche Leistungen nach § 18 des Krankenhausentgeltgesetzes oder § 16 Satz 1 der Bundespflegesatzverordnung sind neben den wahlärztlichen Leistungen nach § 17 des Krankenhausentgeltgesetzes oder § 16 Satz 2 der Bundespflegesatzverordnung beihilfefähig. Die in § 18 Absatz 1 Satz 2 des Krankenhausentgeltgesetzes abschließend beschriebenen Leistungen der Belegärzte sind keine Krankenhausleistungen. Ihre Beihilfefähigkeit richtet sich gemäß § 8 in Verbindung mit § 4 Absatz 3 und 5 regelmäßig nach der Gebührenordnung für Ärzte, wobei nach § 6a Absatz 1 Satz 2 der Gebührenordnung für Ärzte ein Abschlag von 15 Prozent vorzunehmen ist (hierzu BVerwG, Urteil vom 23. April 2015, 5 C 2/14).

20.1.12

Gesondert abgerechnete honorarärztliche Leistungen sind grundsätzlich nicht beihilfefähig. Den Kreis der liquidationsberechtigten Wahlärzte legt § 17 Absatz 3 Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes abschließend fest. Dieser erstreckt sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen berechtigt sind. Ein Honorararzt erbringt ärztliche Leistungen für den Krankenhausträger aufgrund eines Dienstvertrages im Krankenhaus, ohne bei diesem angestellt oder als Belegarzt oder Konsiliararzt tätig zu sein. Wahlärztliche Leistungen eines Honorararztes sind im Einzelfall nur beihilfefähig, wenn der Honorararzt in der Wahlarztvereinbarung (zum Beispiel als Vertretungsarzt) ausdrücklich genannt ist (BVerfG, Beschluss vom 3. März 2015, 1 BvR 3226/14).

20.1.13

Andere im Zusammenhang mit Wahlleistungen entstandene Aufwendungen können beispielsweise für das Einholen ärztlicher Zweitmeinungen entstehen. Von den ärztlichen Leistungen sind auch zahnärztliche oder physiotherapeutische Leistungen mit erfasst.

20.1.14

Gemäß § 17 Absatz 1 Satz 5 des Krankenhausgesetzes darf eine Privatklinik, die in räumlicher Nähe zu einem Krankenhaus liegt und mit diesem organisatorisch verbunden ist, für allgemeine, dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses entsprechende Krankenhausleistungen keine höheren Entgelte verlangen, als sie nach den Regelungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu leisten wären. Aufwendungen für eine Behandlung in einer Privatklinik, die organisatorisch mit einem Plankrankenhaus verbunden ist, sind daher nur im Umfang des Absatzes 1 beihilfefähig.

20.2

Zu Absatz 2

20.2.1

Der beihilfefähige Höchstbetrag für allgemeine Krankenhausleistungen (Entgelte für Unterkunft, Verpflegung, therapeutische, pflegerische und ärztliche Leistungen) bei Behandlung in Krankenhäusern, die weder in den Geltungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes noch in den der Bundespflegesatzverordnung fallen und Indikationen behandeln, die über DRG-Fallpauschalen abgerechnet werden, ist aus dem Produkt der oberen Grenze des auf Bundesebene gemäß § 10 Absatz 9 des Krankenhausentgeltgesetzes zu vereinbarenden einheitlichen Basisfallwertkorridors und der Bewertungsrelation gemäß Teil a des DRG-Fallpauschalenkatalogs (Bewertungsrelation bei Versorgung durch Hauptabteilungen) zu bilden. Der Bundesbasisfallwert und dessen Korridor werden jährlich neu vereinbart. Eine Überschreitung der durchschnittlichen Verweildauer und Zusatzentgelte sind bei dem Kostenvergleich nicht zu berücksichtigen. Neben den allgemeinen Krankenhausleistungen sind die gesondert berechenbare Wahlleistung „Unterkunft im Zweibettzimmer“ pauschal bis zu einer Höhe von 1,5 Prozent der oberen Korridorgrenze des Bundesbasisfallwertes gemäß § 10 Absatz 9 des Krankenhausentgeltgesetzes abzüglich der Eigenbeteiligung von 14,50 Euro je Aufenthaltstag und wahlärztliche Leistungen oder von niedergelassenen Ärzten nach der Gebührenordnung für Ärzte abgerechnete Leistungen (auch belegärztliche Leistungen) beihilfefähig (vergleiche § 59 Absatz 2). Diese sind nicht in den Kostenvergleich einzubeziehen.

20.2.2

Bei einer Behandlung in einer Privatklinik für psychische und psychosomatische Erkrankungen ist die Beihilfefähigkeit der Summe aus täglichem Basispflegesatz und Abteilungspflegesatz auf die in Buchstabe a und b genannten Höchstbeträge begrenzt. Ein Kostenvergleich mit Kliniken der Maximalversorgung ist nicht durchzuführen. Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für Leistungen, die zusätzlich in Rechnung gestellt werden und die Bestandteile der Leistungen nach Absatz 1 Nummer 2 sind. Wahlärztliche Leistungen sind nicht in den Kostenvergleich einzubeziehen. Als Kinder gelten Personen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres. Maßgebend sind die Verhältnisse am Aufnahmetag.

20.2.3

Die Frührehabilitation wird in Deutschland nach dem Phasenmodell der Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation (BAR) als Rehabilitationsleistung oder als Krankenhausbehandlung nach dem Krankenhausentgeltgesetz im Rahmen des Fallpauschalensystems durchgeführt. Die Abrechnung der Leistungen erfolgt je nach Zuordnung nach tagesgleichen Sätzen oder als Komplexpauschale im G-DRG-Fallpauschalensystem. Beihilferechtlich wird eine Frührehabilitation Phase B den Krankenhausleistungen zugeordnet. Die Beihilfefähigkeit der Summe aus täglichem Basispflegesatz und Abteilungspflegesatz ist auf den in Buchstabe c genannten Höchstbetrag begrenzt. Ein Kostenvergleich ist nicht durchzuführen. Darüber hinaus können Kosten im Einzelfall als beihilfefähig anerkannt werden, wenn diese Vergütungen in Verträgen der Einrichtung mit privaten Krankenversicherungsunternehmen, Sozialversicherungsträgern oder im Rahmen von Modellvorhaben der Sozialversicherungsträger vereinbart sind.

20.2.4

Die von Privatkliniken in Rechnung gestellte Umsatzsteuer ist grundsätzlich beihilfefähig und kann in die Vergleichsberechnung im Rahmen des errechneten beihilfefähigen Höchstbetrages einbezogen werden.

20.2.5

Nummer 20.1.2 gilt entsprechend.

20.2.6

Vor der Aufnahme in eine Einrichtung nach Absatz 2 Satz 1 kann der Beihilfeberechtigte eine Übersicht über die voraussichtlich entstehenden Kosten bei der Festsetzungsstelle zur Prüfung der Beihilfefähigkeit einreichen. Sind möglicherweise hohe nicht gedeckte Kosten zu erwarten, ist der Beihilfeberechtigte darüber zu informieren. Befindet sich das Krankenhaus, in dem die stationäre Heilbehandlung durchgeführt wird, in einem Kurort, kann je nach dem dort geltenden Kommunalabgabenrecht (Kommunalabgabenordnung, Kurtaxesatzung) eine Kurtaxe für die Aufenthaltsdauer anfallen. Die Aufwendungen hierfür sind beihilfefähig. Die Erhebung der Kurtaxe erfolgt insbesondere bei einer Behandlung in sogenannten gemischten Krankenanstalten. Dabei handelt es sich um Einrichtungen, die neben medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlungen auch Kur- und Rehabilitationsmaßnahmen durchführen. Einwohner der betreffenden Kommune und in der Regel auch Patienten in reinen Akutkrankenhäusern sind von der Erhebung der Kurtaxe ausgenommen. Bei Maßnahmen nach Abschnitt 3 sind die dort geregelten Voraussetzungen der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen zu berücksichtigen.

20.2.7

Bei Notfallbehandlungen im nächstgelegenen Krankenhaus ist keine Vergleichsberechnung durchzuführen. Eine Notfallbehandlung setzt eine Situation voraus, wie sie typischerweise bei Unfällen, sonstigen Unglücksfällen oder bei plötzlich eintretenden akuten gesundheitlichen Störungen vorliegt, welche die Einleitung sofortiger Hilfe durch medizinische Maßnahmen erforderlich machen, weil andernfalls eine erhebliche Verschlechterung des Gesundheitszustands droht. Für die Annahme eines Beihilfeanspruchs wegen einer Notfallbehandlung muss deshalb eine Dringlichkeit vorliegen, die der Notwendigkeit einer umgehenden Behandlung infolge eines Unfalls zumindest gleichkommt (BVerwG, Urteil vom 23. April 2015, 5 C 2/14; VG Dresden, Urteil vom 6. November 2015, 11 K 4119/14). Eine Notfallbehandlung scheidet auch dann als Grund für die Erstattung von ansonsten nicht beihilfefähigen Kosten für die Behandlung in einer Privatklinik aus, wenn in einem zugelassenen Krankenhaus eine zweckmäßige, ausreichende Behandlung möglich gewesen wäre, die so zeitnah, wie dies medizinisch geboten ist, zugänglich gewesen wäre (BVerwG, Urteil vom 23. April 2015, 5 C 2/14).

20.2.8

Liegt eine ambulante Krankenhausbehandlung vor, scheidet eine auf die Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetzes oder der Bundespflegesatzverordnung gestützte Vergütung und damit eine Beihilfefähigkeit nach Absatz 1 und 2 aus. Vollstationäre, teilstationäre, stationsäquivalente und ambulante Krankenhausbehandlung sind in erster Linie anhand der aufgrund eines ärztlichen Behandlungsplans vorgesehenen Aufenthaltsdauer abzugrenzen (BSG, Urteil vom 4. März 2004, B 3 KR 4/03 R; BSG, Urteil vom 28. Februar 2007, B 3 KR 17/06 R; BSG, Urteil vom 19. September 2013, B 3 KR 34/12 R).

 

a)

Eine vollstationäre Behandlung liegt vor, wenn der Patient physisch und organisatorisch in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses eingegliedert ist und dies mindestens für einen Tag und eine Nacht geschieht. Die Behandlung ist nur dann vollstationär, wenn der Patient zeitlich ununterbrochen im Krankenhaus untergebracht ist. Die Aufnahmeentscheidung auf der Basis eines entsprechenden Behandlungsplans wird nach außen regelmäßig zum Beispiel durch die Einweisung auf eine bestimmte Station, die Zuweisung eines Bettes und das Erstellen entsprechender Aufnahmeunterlagen dokumentiert.

 

b)

Sonderform der vollstationären Behandlung ist die stationsäquivalente Behandlung. Dabei handelt es sich um eine Krankenhausbehandlung ohne Bett, weil diese im häuslichen Umfeld (Home Treatment) erbracht wird. Sie umfasst eine psychiatrische Behandlung während akuter Krankheitsphasen und wird durch mobile multiprofessionelle Behandlungsteams des Krankenhauses durchgeführt. Die Krankenhäuser können dabei auch Leistungserbringer im ambulanten Versorgungsbereich mit Teilleistungen beauftragen. Sie ist gleichwertig mit einer vollstationären Behandlung und wie diese notwendig, wenn das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Sie wird von psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen als stationsäquivalente psychiatrische Behandlung nach § 115d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erbracht.

 

c)

Eine teilstationäre Behandlung ist anzunehmen, wenn eine zeitlich nicht durchgehende Krankenhausbehandlung geplant ist, also ein Aufenthalt von weniger als einem Tag und einer Nacht. Sie erfordert ebenfalls eine Aufnahme, wobei die medizinisch-organisatorische Infrastruktur des Krankenhauses nur zeitlich begrenzt und inhaltlich weniger umfassend, dafür aber regelmäßig wiederkehrend in Anspruch genommen wird, ohne dass eine ununterbrochene Anwesenheit des Patienten im Krankenhaus notwendig ist. Kennzeichnend ist hier eine zeitliche Beschränkung auf die Behandlung tagsüber, bei der die Nacht zu Hause verbracht wird (Tageskliniken), oder auf die Behandlung abends und nachts (zum Beispiel bei krankhaften Schlafstörungen), bei der der Patient sich tagsüber in seinem normalen Umfeld bewegt (Nachtkliniken).

 

d)

Ambulante Behandlungen im Krankenhaus betreffen neben besonderen Versorgungsformen der GKV (zum Beispiel der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) auch „klassische“ ambulante Behandlungen wie Operationen. Ob die Operation ambulant oder stationär erfolgt, ergibt sich aus dem ärztlichen Behandlungsplan. Keine ambulante Operation liegt vor, wenn der Patient die Nacht vor oder nach dem Eingriff im Krankenhaus verbringt.

 

e)

Abgrenzungsschwierigkeiten zwischen teilstationärer und ambulanter Krankenhausbehandlung können auftreten, wenn sich die Behandlung über einen längeren Zeitraum erstreckt, aber nicht täglich stattfindet (sogenannte Intervallbehandlung). Zu den ambulanten Behandlungen zählt beispielsweise die Dialyse, bei der der Patient nicht jeden Tag, aber mehrmals die Woche für einige Stunden im Krankenhaus versorgt wird (BSG, Urteil vom 4. März 2004, B 3 KR 4/03 R unter Hinweis auf § 2 Absatz 2 Satz 3 der Bundespflegesatzverordnung; ähnlich § 2 Absatz 2 Satz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes).

 

f)

Eine nach physisch und organisatorischer Eingliederung des Patienten in das spezifische Krankenhausversorgungssystem erfolgte stationäre Behandlung liegt auch dann vor, wenn der Patient gegen den ärztlichen Rat auf eigenes Betreiben das Krankenhaus noch am selben Tag wieder verlässt; dann handelt es sich um eine sogenannte „abgebrochene“ stationäre Behandlung.

20.3

Zu Absatz 3 (bleibt frei)

20.4

Zu Absatz 4 (bleibt frei)

21

Zu § 21 Arzneimittel

21.1

Zu Absatz 1

21.1.1

Für den beihilferechtlichen Arzneimittelbegriff kommt es auf die arzneimittelrechtliche Zulassung des Präparates nicht an. Die arzneimittelrechtliche Zulassung oder Registrierung ist jedoch Indiz für dessen Arzneimittelcharakter. Eine Prüfung, ob das Arzneimittel im Einzelfall erforderlich ist, den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern beziehungsweise eine Erkrankung zu erkennen, findet durch die Festsetzungsstelle nicht statt. Ebenso wenig ist es für die Beihilfefähigkeit eines Arzneimittels von Belang, ob es verschreibungspflichtig ist oder nicht und ob es sich um ein Arzneimittel handelt, für das ein Festbetrag festgesetzt ist. Insoweit wird der Therapiehoheit des behandelnden Arztes Vorrang eingeräumt.

21.1.2

Vitaminpräparate können Arzneimittel oder Lebensmittel (in Form von Nahrungsergänzungsmitteln nach der Verordnung über Nahrungsergänzungsmittel) sein. Sie sind – außerhalb des Anwendungsbereichs des § 25 – nur dann beihilfefähig, wenn sie als Arzneimittel zu qualifizieren sind. Ein wesentliches Abgrenzungskriterium ist die Dosierung. So können Vitaminpräparate als Arzneimittel einzustufen sein, wenn sie in starken Dosen zu therapeutischen Zwecken bei bestimmten Krankheiten verwendet werden, deren Ursache nicht der Vitaminmangel ist (EuGH, Urteil vom 29. April 2004, C-387/99; VGH Mannheim, Urteil vom 19. Januar 2010, 4 S 1816/07). Einen Anhaltspunkt für die Einordnung eines bestimmten Vitaminpräparates liefern dessen Zulassung oder Registrierung und die Erwähnung in der vom Bundesverband der pharmazeutischen Industrie herausgegebenen „Roten Liste“ oder in der von der Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände zur Verfügung gestellten ABDA-Datenbank. Ist ein Vitaminpräparat in einer dieser Listen nicht als Arzneimittel verzeichnet, kann die Festsetzungsstelle davon ausgehen, dass es nicht beihilfefähig ist. Ist ein Vitaminpräparat als Arzneimittel zu qualifizieren, ist dessen Beihilfefähigkeit nach den allgemeinen Voraussetzungen der Absätze 2 und 3 zu beurteilen. Ein Vitaminpräparat oder Nahrungsergänzungsmittel, dessen Auswirkungen auf die physiologischen Funktionen nicht über die Wirkungen hinausgehen, die ein in angemessener Menge verzehrtes Lebensmittel auf diese Funktionen haben kann, besitzt keine nennenswerten Auswirkungen auf den Stoffwechsel und kann daher nicht als Arzneimittel eingestuft werden (OVG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 4. Juni 2015, OVG 7 B 1.14).

21.2

Zu Absatz 2

21.2.1

Die Verordnung nach Absatz 2 muss vor dem Kauf des Arzneimittels erfolgen.

21.2.2

Das Arzneimittel muss aus Anlass einer Krankheit (Nummer 1.1.2) verordnet sein. Arzneimittel, die zur Vorbereitung einer Reise verschrieben wurden oder die ausschließlich der Prophylaxe einer Erkrankung, der Besserung des Allgemeinbefindens oder der Leistungssteigerung dienen, sind nicht beihilfefähig. Ebenso kann die Festsetzungsstelle davon ausgehen, dass Aufwendungen für Arzneimittel, die ausschließlich der Behebung von (Vitamin- oder Mineralstoff-)Mangelerscheinungen dienen, nicht beihilfefähig sind, wenn die Mangelerscheinung noch keinen Krankheitswert erreicht hat (AG Köln, Urteil vom 22. April 2008, 146 C 286/06).

21.2.3

Arzneimittel, die zur Verbesserung des Aussehens (zum Beispiel: VISTABEL, AZZALURE, BOCOUTURE VIAL) oder zur Verbesserung des Haarwuchses (zum Beispiel: ALOPEXY 5 Prozent, REGAINE, Minoxidil BIO-H-TIN-Pharma, PROPECIA, FINAHAIR, FINAPIL, generische Finasterid-Fertigarzneimittel, ALPICORT F, ELL CRANELL alpha, PANTOSTIN, PANTOVIGAR) verordnet sind, sind grundsätzlich nicht beihilfefähig. Ist die Beeinträchtigung des Aussehens oder des Haarwuchses im Einzelfall ausnahmsweise als Krankheit anzusehen (zum Beispiel bei einer erheblichen androgenetischen Alopezie oder einem androgenetischen Haarausfall bei Frauen; OVG Bautzen, Urteil vom 2. Juli 2012, 2 A 202/10), können die Aufwendungen für diese Mittel als beihilfefähig anerkannt werden.

21.2.4

Aufwendungen für Arzneimittel, die ohne ausdrücklichen Wiederholungsvermerk des Arztes, Zahnarztes oder Heilpraktikers erneut beschafft worden sind, sind nicht beihilfefähig. Ist die Zahl der Wiederholungen nicht angegeben, sind nur die Aufwendungen für eine Wiederholung beihilfefähig.

21.2.5

Die beihilfefähigen Aufwendungen sind um die in § 59 Absatz 1 genannten Eigenbeteiligungen zu kürzen, soweit keine Ausnahme nach § 59 Absatz 1 Satz 3 vorliegt.

21.2.6.

Versandkosten sind beihilfefähig, soweit sie das beihilfefähige Arzneimittel betreffen. Enthält die Sendung auch nicht beihilfefähige Produkte, sind die Aufwendungen für den Versand entsprechend der Anzahl der in der Lieferung enthaltenen Produkte zu quoteln. Zum Beispiel: Wird eine Versandkostenpauschale für drei Produkte berechnet, von denen nur eines ein beihilfefähiges Arzneimittel ist, sind die Versandkosten zu einem Drittel beihilfefähig.

21.2.7

Die Abgabe von Zytostatika, die in der Apotheke eines Krankenhauses individuell für den einzelnen Patienten hergestellt und im Rahmen einer in diesem Krankenhaus ambulant durchgeführten ärztlichen Heilbehandlung verabreicht werden, ist steuerfrei (BFH, Urteil vom 24. September 2014, V R 19/11). Aufwendungen für Umsatzsteuer sind somit nicht beihilfefähig. Auf die Übergangsregelung des Bundesministeriums der Finanzen (Anwendungsschreiben vom 28. September 2016, III C 3- S 7170/11/10004) für vor dem 1. April 2017 durchgeführte Umsätze, die rückwirkend steuerfrei oder weiterhin steuerpflichtig behandelt werden können, wird hingewiesen.

21.3

Zu Absatz 3

21.3.1

Aufwendungen für Geriatrika und Stärkungsmittel sind nicht beihilfefähig, da deren Wirksamkeit und therapeutischer Nutzen im Sinne des § 80 Absatz 1 Satz 2 des Sächsischen Beamtengesetzes nicht nachgewiesen ist.

21.3.2

Nicht beihilfefähig sind nach Absatz 3 Nummer 1 insbesondere folgende sogenannte Lifestyle-Arzneimittel:

Lifestyle-Arzneimittel

Wirkstoff	Fertigarzneimittel
Regulierung des Körpergewichts (zentral wirkend)
Wirkstoff	Fertigarzneimittel, alle Wirkstärken
A 08 AA 01 Phentermin
A 08 AA 02 Fenfluramin
A 08 AA 03 Amfepramon	REGENON; TENUATE Retard
A 08 AA 04 Dexfenfluramin
A 08 AA 05 Mazindol
A 08 AA 06 Etilamfetamin
A 08 AA 07 Cathin	ALVALIN
A 08 AA 08 Clobenzorex
A 08 AA 09 Mefenorex
A 08 AA 10 Sibutramin
A 08 AA 13 Phenylpropanolamin	BOXOGETTEN S; RECATOL mono
A 08 AA 63 Phenylpropanolamin, Kombinationen	Antiadipositum Riemser
A 08 AX 01 Rimonabant
A 08 AA 62 Bupropion, Naltrexon	Mysimba
A 10 BX 07 Liraglutid	Saxenda
Abmagerungsmittel (peripher wirkend)
Wirkstoff	Fertigarzneimittel, alle Wirkstärken
A 08 AB 01 Orlistat	alli; XENICAL; alle generischen Orlistat-Fertigarzneimittel
Sexuelle Dysfunktion
Wirkstoff	Fertigarzneimittel, alle Wirkstärken
G 04 BE 01 Alprostadil	CAVERJECT; CAVERJECT Impuls; MUSE; VIRIDAL; Vitaros HEXAL
G 04 BE 02 Papaverin
G 04 BE 03 Sildenafil	VIAGRA; alle generischen Sildenafil-Fertigarzneimittel
G 04 BE 04 Yohimbin	Procomil; YOCON GLENWOOD; YOHIMBIN SPIEGEL
G 04 BE 05 Phentolamin
G 04 BE 06 Moxisylyt
G 04 BE 07 Apomorphin
G 04 BE 08 Tadalafil	CIALIS
G 04 BE 09 Vardenafil	LEVITRA
G 04 BE 10 Avanafil	SPEDRA
G 04 BE 30 Kombinationen
G 04 BE 52 Papaverin- Kombinationen
G 04 BX 14 Dapoxetinhydrochlorid	PRILIGY
Turnera diffusa Dil. D4	Cefagil; DESEO; Neradin
N 01 BB 20 Lidocain; Prilocain	Fortacin
Nikotinabhängigkeit
Wirkstoff	Fertigarzneimittel, alle Wirkstärken
N 07 BA 01 Nicotin	NIQUITIN; NICOPASS; NICOPATCH; NICORETTE; NICOTINELL; NIKOFRENON
N 07 BA 02 Bupropion N 06 AX 12	ZYBAN
N 07 BA 03 Varenicline	CHAMPIX
Steigerung des sexuellen Verlangens
Wirkstoff	Fertigarzneimittel, alle Wirkstärken
G 03 BA 03 Testosteron
Turnera diffusa Dil. D4	Cefagil; DESEO; Neradin; Remisens
Turnera diffusa Kombinationen	Damiana N Oligoplex; Virilis – Gastreu S R 41; Yohimbin Vitalkomplex

21.3.3

Für die nach Absatz 3 Nummer 2 von der Beihilfe ausgeschlossenen Arzneimittel kommt es auf deren objektive Zweckbestimmung an. Es ist der typische Anwendungsbereich des Arzneimittels im Vergleich zu einem als ersetzbar in Betracht kommenden Gut des täglichen Lebens zu beurteilen. Wie das Mittel im Einzelfall eingesetzt und ob dabei ein therapeutischer Zweck verfolgt wird, ist insoweit ohne Belang (OVG Münster, Beschluss vom 16. Dezember 2008, 6 A 4509/05; OVG Lüneburg, Beschluss vom 9. September 2008, 5 LA 329/06; VGH Mannheim, Urteil vom 19. Januar 2010, 4 S 1816/07; OVG Koblenz, Urteil vom 15. Dezember 2015, 2 A 10542/15; VG Neustadt [Weinstraße], Urteil vom 9. Mai 2012, 1 K 5/12.NW).

21.3.4

Die Festsetzungsstelle kann regelmäßig davon ausgehen, dass folgende Mittel der allgemeinen Lebenshaltung zuzurechnen und deshalb nicht beihilfefähig sind, soweit sie nicht ohnehin nach Absatz 2 von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossen (insbesondere nach Nummer 21.2.2) oder nach § 25 als nicht beihilfefähige Lebensmittel oder Nahrungsergänzungsmittel zu qualifizieren sind: Nasenspray zur Befeuchtung der Nasenschleimhaut, Körperpflegemittel, Badezusätze, Diätkost, ballaststoffreiche Kost, glutenfreie Nahrung, Säuglingsfrühnahrung, Heilwässer, Tees und Teemischungen (mit Ausnahme von Dekokten).

22

Zu § 22 Medizinprodukte

22.1

Zu Absatz 1

22.1.1

Der beihilferechtliche Medizinproduktebegriff wird entsprechend dem Medizinproduktegesetz definiert, wobei es nicht darauf ankommt, dass auch der Hersteller das Produkt zu den in § 3 Nummer 1 des Medizinproduktegesetzes genannten Zwecken bestimmt hat. Ausreichend ist insofern, dass das Produkt bei objektiver Betrachtung die in § 3 Nummer 1 bis 3 des Medizinproduktegesetzes genannten Kriterien erfüllt. Die für die im Arzneimittel- und Medizinprodukterecht geltenden Abgrenzungskriterien finden auch im Beihilferecht Anwendung. Danach unterscheiden sich Medizinprodukte von Arzneimitteln durch ihre Funktionsweise. Medizinprodukte wirken in erster Linie physikalisch, während die Hauptwirkung von Arzneimitteln auf pharmakologische, immunologische oder metabolische Art erfolgt.

22.2

Zu Absatz 2

22.2.1

Stoffliche Medizinprodukte werden im Wesentlichen wie Arzneimittel behandelt. Insofern gilt Nummer 21 für stoffliche Medizinprodukte entsprechend.

22.2.2

Von einer „Eignung“ kann regelmäßig nur dann ausgegangen werden, wenn es sich um ein sogenanntes „arzneimittelähnliches Medizinprodukt“ handelt. Das sind stoffliche Medizinprodukte, die seit der Einführung des Medizinproduktegesetzes aufgrund ihrer andersartigen bestimmungsgemäßen Hauptwirkung Medizinprodukte sind und folglich nach § 2 Absatz 3 Nummer 7 des Arzneimittelgesetzes nicht (mehr) als Arzneimittel im arzneimittelrechtlichen Sinne gelten (VGH München, Beschluss vom 12. Januar 2011, 14 B 10.1975).

22.2.3

Nach § 59 Absatz 1 ist die Beihilfe für Verbandmittel als besondere Kategorie der Medizinprodukte und für stoffliche Medizinprodukte um eine Eigenbeteiligung zu kürzen, soweit keine Ausnahme nach § 59 Absatz 1 Satz 3 vorliegt und sie nicht für die Befestigung oder Funktion eines Hilfsmittels notwendig sind (zum Beispiel Stomaversorgung, künstliche Ernährung). Für andere Hilfsmittel als Verbandmittel fällt keine Eigenbeteiligung an.

22.3

Zu Absatz 3

22.3.1

Während stoffliche Medizinprodukte – ebenso wie Arzneimittel – auch von einem Heilpraktiker verordnet werden können, ist die Verordnung von anderen Medizinprodukten, insbesondere von Hilfsmitteln, durch einen Heilpraktiker ausgeschlossen.

22.4

Zu Absatz 4

22.4.1

Ebenso wie im Bereich der Arzneimittel sind sogenannte „Lifestyle-Produkte“ und Gegenstände, die der allgemeinen Lebenshaltung zuzurechnen sind, von der Erstattung ausgeschlossen. Gegenstände, die üblicherweise auch von Gesunden benutzt werden, sind auch bei hohen Kosten nicht beihilfefähig (VGH Mannheim, Urteil vom 6. Oktober 2016, 2 S 347/16 zu einem Pino-Tandem). Geräte, die für die speziellen Bedürfnisse kranker oder behinderter Menschen entwickelt sowie hergestellt worden sind und die ausschließlich oder ganz überwiegend von diesem Personenkreis benutzt werden, sind demgegenüber nicht als Gegenstände anzusehen, die der allgemeinen Lebenshaltung unterliegen (VGH Mannheim, Urteil vom 26. September 2011, 2 S 825/11).

23

Zu § 23 Hilfsmittel

23.1

Zu Absatz 1

23.1.1

Zu den Anschaffungskosten eines Blindenführhundes gehören auch Geschirr, Hundeleine, Halsband und Maulkorb. Aufwendungen für Futter und Tierarzt sind im Rahmen des Absatzes 3 beihilfefähig.

23.1.2

Betrieb und Unterhaltung der Hilfsmittel schließen die technischen Kontrollen und die Wartung dieser Gegenstände ein.

23.2

Zu Absatz 2

23.2.1

Folgende Hilfsmittel erfüllen generell die Voraussetzungen des Absatzes 2. Die Aufwendungen hierfür können von der Festsetzungsstelle grundsätzlich ohne nähere Einzelfallprüfung, gegebenenfalls unter Berücksichtigung genannter Eigenanteile und Höchstgrenzen erstattet werden (Positivliste); gegebenenfalls enthaltene Einschränkungen sind zu beachten:
A

 

a)

Abduktionslagerungskeil

 

b)

Absauggerät (zum Beispiel bei Kehlkopferkrankung)

 

c)

Adaptionen für diverse Gebrauchsgegenstände (zum Beispiel bei Schwerstbehinderten zur Erleichterung der Körperpflege und zur Nahrungsaufnahme, Universalhalter)

 

d)

Afterschließbandage

 

e)

Aircast-Schiene

 

f)

Alarmgerät für Epileptiker

 

g)

Anatomische Brillenfassung

 

h)

Anti-Dekubitus-Bett

 

i)

Anus-praeter-Versorgungsartikel

 

j)

Anzieh-/Ausziehhilfen

 

k)

Aquamat (Spezialkanüle für Kehlkopflose)

 

l)

Aqua-Therapie-Hose bei Unterwasserbehandlung Inkontinenter oder bei Teilnahme am Schulsport

 

m)

Armmanschette

 

n)

Armtragegurt/-tuch

 

o)

Arthrodesensitzkissen/-koffer/-stuhl

 

p)

Atemtherapiegerät

 

q)

Atomiseur zur Medikamenten-Aufsprühung

 

r)

Auffahrrampe für Rollstuhl

 

s)

Aufrichtstuhl (für Aufrichtfunktion sind bis zu 150 Euro beihilfefähig)

 

t)

Aufstehgestelle

 

u)

Auftriebshilfe bei Schwerstbehinderten

 

v)

Augenbadewanne/-dusche/-spülglas/-flasche/-pinsel/-pipette/-stäbchen

 

w)

Augenschielklappe

 

B

 

a)

Badestrumpf

 

b)

Badewannensitz (nur bei Schwerstbehinderung, Totalendoprothese, Hüftgelenk-Luxations-Gefahr, Polyarthritis)

 

c)

Badewannenverkürzer

 

d)

Ball-(klistier)spritze

 

e)

Behinderten-Dreirad

 

f)

Behindertenstuhl mit besonderer Funktion für Behinderte

 

g)

Bestrahlungsmaske für ambulante Strahlentherapie

 

h)

Bettnässer-Weckgerät

 

i)

Beugebandage

 

j)

Billroth-Batist-Lätzchen

 

k)

Blasenfistelbandage

 

l)

Blindenführhund (einschließlich Geschirr, Hundeleine, Halsband, Maulkorb)

 

m)

Blindenleitgerät (Ultraschallbrille, Ultraschall-Leitgerät)

 

n)

Blindenschriftmaschine

 

o)

Blindenstock/-langstock/-taststock

 

p)

Blutgerinnungsmessgerät/Blutkoagulometer (nur bei erforderlicher Dauerantikoagulation, künstlichem Herzklappenersatz)

 

q)

Blutlanzette

 

r)

Blut(zucker)teststreifen

 

s)

Blutzuckermessgerät einschließlich Glukosemesssyteme (zum Beispiel CGM oder rtCGM – [real time] Continuous Glucose Monitoring oder FGM – Flash Glucose Monitoring [FreeStyleLibre])

 

t)

Bruchband

 

C

 

a)

Cochlea-Implantat

 

b)

Clavicula-Bandage

 

c)

Communicator (bei dysarthrischen Sprachstörungen)

 

d)

Computerspezialausstattung für Behinderte (zum Beispiel Clear Reader); Spezialhard- und software bis zu insgesamt 3 500 Euro, gegebenenfalls zuzüglich für eine Braillezeile mit 40 Modulen bis zu 5 400 Euro

 

D

 

a)

Dekubitus-Schutzmittel (zum Beispiel Auf-/Unterlagen für das Bett, Spezialmatratzen, Keile, Kissen, Auf-/Unterlagen für den Rollstuhl, Schützer für Ellenbogen, Unterschenkel und Füße)

 

b)

Delta-Gehrad

 

c)

Duschsitz/-stuhl

 

E

 

a)

Einkaufs-Fuchs für Blinde (Barcodelesegerät mit digitaler Sprachausgabe als Einkaufshilfe)

 

b)

Einlagen, orthopädische, einschließlich der zur Anpassung notwendigen Ganganalyse (für bis zu 6 Paar Schuhe je Jahr)

 

c)

Einmal-Schutzhose zur Kontinenzsicherung bei Querschnittsgelähmten

 

d)

Elektrisch oder Batteriebetriebenes Rollstuhlzuggerät bei handbetriebenem Rollstuhl

 

e)

Ekzem-Manschette

 

f)

Elektro-Stimulationsgerät (nicht zur Behandlung von Erektionsstörungen)

 

g)

Epicondylitisbandage/-spange mit Pelotten

 

h)

Epitrain-Bandage

 

i)

Ernährungssonde und -pumpe

 

F

 

a)

Farberkennungsgerät für Blinde

 

b)

Fepo-Gerät (Funktionelle elektrische Peronaeus-Orthese)

 

c)

Fersenschutz (Kissen, Polster, Schale, Schoner)

 

d)

Fingerling

 

e)

Fingerschiene

 

f)

Fixationshilfen

 

g)

(Mini) Fonator

 

h)

Fußteilentlastungsschuh, orthopädischer

 

G

 

a)

Gehgipsgalosche

 

b)

Gehhilfen und -übungsgeräte

 

c)

Gehörschutz

 

d)

Genutrain-Aktiv-Kniebandage

 

e)

Gerät zur Behandlung mit elektromagnetischen Wechselfeldern bei atropher Pseudoarthrose, Endoprothesenlockerung, idiopathischer Hüftnekrose und verzögerter Knochenbruchheilung (nur in Verbindung mit einer sachgerechten chirurgischen Therapie)

 

f)

Gesichtsteilersatzstücke (Ektoprothese, Epithese, Vorlege-Prothese)

 

g)

Gilchrist-Bandage

 

h)

Gipsbett, Liegeschale

 

i)

Glasstäbchen

 

j)

Gummihose bei Blasen- und/oder Darminkontinenz

 

k)

Gummistrümpfe

 

l)

Gymnastik- und Übungsgeräte für Spastiker (einschließlich Krabbler)

 

H

 

a)

Halskrawatte, Hals-, Kopf-, Kinnstütze

 

b)

Handgelenkriemen

 

c)

Harnteststreifen

 

d)

Hebekissen zur Umbettung, Anhebung und Hochlagerung dauernd Bettlägeriger

 

e)

Heimdialysegerät

 

f)

Heimbeatmungsgerät

 

g)

Helfende Hand, Scherenzange

 

h)

Herz-Atmungs-Überwachungsgerät (-monitor)

 

i)

Herzschrittmacher einschließlich Kontrollgerät und Zubehör

 

j)

Hi-ToP Hochtontherapiegerät bei Diabetes

 

k)

Hörgeräte (Hinter-dem-Ohr-Geräte, Taschengeräte, Hörbrillen, CROS-Geräte, Infrarot-Kinnbügel-Hörer, drahtlose Hörhilfe, Otoplastik, In-dem-Ohr-Geräte), ab dem 18. Lebensjahr begrenzt auf 1 500 Euro je Ohr einschließlich des notwendigen Zubehörs, gegebenenfalls zuzüglich der Aufwendungen einer medizinisch notwendigen separaten Fernbedienung

 

l)

Hüftbandage (zum Beispiel Hohmann-Bandage)

 

m)

Hysterophore bei inoperablem Gebärmuttervorfall

 

I

 

a)

Impulsvibrator (Abklopfgerät, zum Beispiel bei Mukoviszidose, Pankreasfibrose)

 

b)

Infusionsbesteck und -gerät und Zubehör

 

c)

Inhalationsgerät (auch Sauerstoff) und Zubehör, jedoch nicht Luftbefeuchter, -filter, -wäscher

 

d)

Innenschuh, orthopädischer

 

e)

Insulinapplikationshilfen und Zubehör (Insulindosiergerät, -pumpe, -injektor)

 

K

 

a)

Kanülen und Zubehör

 

b)

Katapultsitz

 

c)

Katheter und Zubehör, auch Ballonkatheter

 

d)

Kieferspreizgerät

 

e)

Klosett-Matratze (im häuslichen Bereich bei dauernder Bettlägerigkeit und bestehender Inkontinenz)

 

f)

Klumpfuß/-handschiene

 

g)

Klyso

 

h)

Knetmaterial für Übungszwecke bei cerebral-paretischen Kindern

 

i)

Kniekappe/-bandage, Kreuzgelenkbandage

 

j)

Kniepolster/Knierutscher bei Unterschenkelamputation

 

k)

Knöchel- und Gelenkstützen

 

l)

Körperersatzstücke (zum Beispiel Prothesen) einschließlich Zubehör (Bei Brustprothesenhaltern ist ein Eigenanteil von 15 Euro zu berücksichtigen und bei Badeanzügen, Bodys oder Korseletts für Brustprothesenträgerinnen von 40 Euro.)

 

m)

Kompressionsbinden/-strümpfe/-strumpfhose und andere Hilfsmittel der Kompressionstherapie

 

n)

Koordinator nach Schielbehandlung

 

o)

Kopfring mit Stab, Kopfschreiber

 

p)

Kopfschützer

 

q)

Korrektursicherungsschuh, orthopädischer (zum Beispiel Anti-Varus-Schuh)

 

r)

Krampfaderbinde

 

s)

Krankenpflegebett

 

t)

Krankenstock

 

u)

Kreuzstützbandage

 

v)

Krücke

 

L

 

a)

Latextrichter bei Querschnittslähmung (zur Hilfe beim Urinieren)

 

b)

Leibbinde, jedoch nicht: Nieren-, Flanell- und Wärmeleibbinden

 

c)

Lesehilfen (Leseständer, Blattwendestab, Blattwendegerät, Blattlesegerät, Auflagegestell)

 

d)

Lichtsignalanlage für Gehörlose und hochgradig Schwerhörige

 

e)

Lifter (Krankenlifter, Multilift, Bad-Helfer, Krankenheber, Badewannenlifter)

 

f)

Lispelsonde

 

g)

Lumbalbandage

 

M

 

a)

Malleotrain-Bandage

 

b)

Mangoldsche Schnürbandage

 

c)

Manutrain-Bandage

 

d)

Maßschuhe, orthopädische, die nicht serienmäßig herstellbar sind, soweit die Aufwendungen 64 Euro übersteigen, bei folgender Ausführung:

 

 

aa)

Straßenschuhe – Erstausstattung 2 Paar; Ersatzbeschaffung frühestens nach zwei Jahren,

 

 

bb)

Hausschuhe – Erstausstattung 1 Paar; Ersatzbeschaffung frühestens nach zwei Jahren,

 

 

cc)

Sportschuhe – Erstausstattung 1 Paar; Ersatzbeschaffung frühestens nach zwei Jahren,

 

 

dd)

Badeschuhe – Erstausstattung 1 Paar; Ersatzbeschaffung frühestens nach vier Jahren.

 

e)

Milchpumpe

 

f)

Mundsperrer (bei krankheitsbedingter Verkrampfung der Kiefermuskulatur)

 

g)

Mundstab/-greifstab

 

N

 

a)

Narbenschützer

 

b)

Neurodermitis-Overall zweimal je Jahr für Personen, die das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet haben, bis zur Höhe von 80 Euro je Overall

 

O

 

a)

Okklusionsfolien, Okklusionspflaster

 

b)

Orthese (auch Wirbelsäulenorthese (Korsett), Redressions-Korrektur-Schühchen), Orthoprothese, Korrekturschiene, Haltemanschetten

 

c)

Orthesenschuhe, soweit die Aufwendungen 64 Euro übersteigen

 

d)

Orthonyxie-Nagelkorrekturspange (vergleiche Nummer 26.4.2)

 

e)

Orthopädische Zurichtungen an Konfektionsschuhen, bis zu maximal 6 Paar Schuhen je Jahr

 

P

 

a)

Pavlikbandage

 

b)

Peak-Flow-Meter

 

c)

Penisklemme

 

d)

Peronaeusschiene, Heidelberger Winkel

 

e)

Perücke oder sonstige Kopfhaarersatzstücke (zum Beispiel Toupets, Haarteile, Haarkreationen) bei totalem, sehr weitgehenden oder krankhaft entstellendem partiellen Haarausfall (zum Beispiel Alopecia areata) oder bei erheblicher Verunstaltung des Kopfes (zum Beispiel infolge Schädelverletzung oder verunstaltender Narben) bis zu 520 Euro

 

f)

Pflaster

 

g)

Polarimeter

 

h)

Psoriasiskamm

 

Q
Quengelschiene

 

R

 

a)

Reflektometer

 

b)

Rektophor

 

c)

Rollator

 

d)

Rollbrett

 

e)

Rollstuhl mit Zubehör (einschließlich Kraftknoten)

 

f)

Rutschbrett

 

S

 

a)

Schede-Rad

 

b)

Schrägliegebrett

 

c)

Schreibtelefon, nur bei sprachbehinderten Schülern

 

d)

Schutzbrille für Blinde

 

e)

Schutzhelm für Behinderte

 

f)

Schwellstromapparat (zur Behandlung von Stuhlinkontinenz)

 

g)

Segufix-Bandagensystem

 

h)

Selbsttonometer (zur Messung des Augeninnendrucks)

 

i)

Sitzkissen für Oberschenkelamputierte

 

j)

Sitzschale, wenn Sitzkorsett nicht ausreicht

 

k)

Skolioseumkrümmungsbandage

 

l)

Spezialschuh für Diabetiker, soweit die Aufwendungen 64 Euro übersteigen

 

m)

Sphinkter-Stimulator

 

n)

Sprachverstärker nach Kehlkopfresektion

 

o)

Spreizfußbandage

 

p)

Spreizhose/-schale/-wagenaufsatz

 

q)

Spritzen

 

r)

Stabilisationsschuhe, orthopädische (nur bei Sprunggelenkbandschäden, Achillessehnenschädigungen oder Lähmungszuständen)

 

s)

Stehübungsgerät

 

t)

Steriles Befestigungsmaterial (zum Beispiel Mullbinden, Idealbinden, elastische Fixierbinden, Trikotschlauchbinden, Dreieckstücher)

 

u)

Stomaversorgungsartikel, Sphinkter-Plastik

 

v)

Strickleiter

 

w)

Stubbies (für Knieamputierte)

 

x)

Stumpfschutzhülle, Stumpfstrumpf

 

y)

Suspensorium

 

z)

Symphysen-Gürtel

 

T

 

a)

(Talocrur)Sprunggelenkmanschette nach Dr. Grisar

 

b)

Therapeutisches Bewegungsgerät (nur mit Spasmenschaltung)

 

c)

Tinnitus-Masker, Tinnitus-Therapie-Gerät, auch in Kombination mit Hörgeräten

 

d)

Toilettenhilfe

 

e)

Tracheostomaversorgungsartikel, auch Wasserschutzgerät

 

f)

Tragegurtsitz

 

U

 

a)

Übungsschiene

 

b)

Uhrglasverbände oder konfektionierter Seitenschutz bei unvollständigem Lidschluss (zum Beispiel infolge einer Gesichtslähmung) oder bei Zustand nach Keratoplastik, um das Austrocknen der Hornhaut zu vermeiden

 

c)

Umsetzhilfen (auch mit Drehscheibe), Aufrichteschlaufe

 

d)

Urinale, Urinflaschen

 

e)

Urostomie-Beutel

 

V

 

a)

Verbandschuhe (zum Beispiel Schaumstoff-Therapieschuh)

 

b)

Vibrationstrainer bei Gefühlstaubheit

 

W

 

a)

Wasserfeste Gehhilfe

 

b)

Wechseldruckgerät

 

c)

Wundauflagen (zum Beispiel Kompressen, Verbandtuch)

 

Z
Zyklomat-Hormon-Pumpe und Set

23.2.2

Im Regelfall ergibt sich die Erforderlichkeit aus der ärztlichen Verordnung und bedarf daher keiner näheren Prüfung durch die Festsetzungsstelle. Hat die Festsetzungsstelle jedoch Zweifel, ist sie nicht gehindert, zusätzliche Ermittlungen anzustellen, zum Beispiel durch nähere Begründung durch den behandelnden Arzt oder Einholung eines Gutachtens. Das gilt insbesondere dann, wenn sie Anhaltspunkte dafür hat, dass ein gleichwertiger Erfolg auch mit einem preisgünstigeren Hilfsmittel erreicht werden kann. Bestätigt sich das, sind die Mehrkosten für das aufwendigere Hilfsmittel nicht „erforderlich“ im Sinne von Absatz 2. Zur beihilferechtlichen Bewertung können auch Leitlinien von wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften herangezogen werden. Beispielsweise können der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e. V., Bonn zur Versorgung mit Cochlea-Implantaten und zentral-auditorischen Implantaten Informationen zum Indikationsspektrum entnommen werden. Die Leitlinie ist veröffentlicht im Internetportal der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF). Enthalten Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses Hinweise zur Anwendung von Hilfsmitteln (zum Beispiel die „Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung“ zur Glukosemessung mit rtCGM) können diese für die beihilferechtliche Bewertung herangezogen werden.

23.2.3

Folgende Hilfsmittel sind bereits durch § 80 Absatz 5 Satz 1 des Sächsischen Beamtengesetzes von der Kostenerstattung ausgenommen oder erfüllen regelmäßig nicht die Voraussetzungen des Absatzes 2 (Negativliste); gegebenenfalls enthaltene Ausnahmen sind zu beachten:
A

 

a)

Adju-Set/-Sano

 

b)

Alkoholtupfer

 

c)

Angorawäsche

 

d)

Anti-Allergene-Matratzen und Bettbezüge

 

e)

Applikationshilfen für Wärme und Kälte (zum Beispiel Fango-, Moorpackungen, Rotlicht, Heißluft)

 

f)

Arbeitsplatte zum Rollstuhl

 

g)

Assistenzhunde (soweit nicht unter Nummer 23.2.1 aufgeführt; zum Beispiel Diabetikerwarnhund, Epilepsiewarnhund)

 

h)

Augenheizkissen

 

i)

Autofahrerrückenstütze

 

j)

Autokindersitz

 

k)

Autokofferraumlifter

 

l)

Autolifter

 

B

 

a)

Badewannengleitschutz/-kopfstütze/-matte

 

b)

Bandagen (soweit nicht unter Nummer 23.2.1 aufgeführt)

 

c)

Basalthermometer

 

d)

Bauchgurt

 

e)

Bestrahlungsgeräte/-lampen zur Selbstbehandlung

 

f)

Bett (soweit nicht unter Nummer 23.2.1 aufgeführt)

 

g)

Bett/-brett/-füllung/-lagerungskissen/-platte/-rost/-stütze

 

h)

Bett-Tisch

 

i)

Bidet

 

j)

Bildschirmarbeitsbrille

 

k)

Bill-Wanne

 

l)

Blinden-Uhr

 

m)

Blutdruckmessgerät

 

n)

Brillenetuis

 

o)

Brückentisch

 

p)

Brusthütchen mit Sauger

 

D

 

a)

Druckschutzpolster (Ausnahme: Dekubitus-Schutzmittel)

 

b)

Dusche

 

E

 

a)

Einkaufsnetz

 

b)

Einmal-Handschuhe mit Ausnahme bei regelmäßiger Katheterisierung, zur endotrachialen Absaugung, im Zusammenhang mit sterilem Ansaugkatheter, bei Querschnittsgelähmten zur Darmentleerung

 

c)

Eisbeutel- und kompressen

 

d)

Elektrische Schreibmaschine

 

e)

Elektrische Zahnbürste

 

f)

Elektrofahrzeuge (zum Beispiel Cityliner 412)

 

g)

Elektro-Luftfilter

 

h)

Elektronisches Notizbuch

 

i)

Erektionshilfen

 

j)

Ergometer

 

k)

Ess- und Trinkhilfen

 

l)

Exoskelette

 

m)

Expander (zum Beispiel GEX-Gelenkexpander)

 

n)

E-Zigarette

 

F

 

a)

Fahrrad, auch für Behinderte

 

b)

Fieberthermometer

 

c)

(Funk-)Lichtwecker

 

d)

Fußgymnastik-Rolle, Fußwippe (WIP-Venentrainer)

 

G

 

a)

(Mini)Garage für Krankenfahrzeuge

 

b)

Gerät zur Behandlung muskulärer Inaktivitätsatrophien (zum Beispiel Elektronic-Muscle-Control – EMC 1000)

 

c)

Geräte zur elektrokosmetologischen Behandlung, zum Beispiel SUNTRONIC-System (AS 43)

 

d)

GPS-gestützte Navigationssysteme, auch für Blinde und Sehbehinderte

 

e)

Gummihandschuhe

 

H

 

a)

Handschuhe (soweit nicht unter Nummer 23.2.1 aufgeführt)

 

b)

Handtrainer

 

c)

Hängeliege

 

d)

Hantel (Federhantel)

 

e)

Hausnotrufsystem

 

f)

Hautschutzmittel

 

g)

Heimtrainer

 

h)

Heizdecke/-kissen

 

i)

Hilfsgeräte für die Hausarbeit

 

j)

Höhensonne

 

k)

Hörkissen

 

l)

Hörkragen

 

I

 

a)

Intraschallgerät, zum Beispiel „NOVAFON“

 

b)

Inuma-(alpha, beta, gamma)-Geräte

 

c)

Ionisierungsgeräte (zum Beispiel Ionisator, Pollimed 100; Ionopront); Ausnahme: Iontophoresegerät (Iontomed)

 

K

 

a)

Katzenfell

 

b)

Klingelleuchte, soweit nicht von Nummer 23.2.1 erfasst

 

c)

Knickfußstrumpf

 

d)

Kolorimeter

 

e)

Kommunikationssystem

 

f)

Kondom

 

g)

Kraftfahrzeug einschließlich behindertengerechter Einbauten

 

h)

Krankenunterlagen (zum Beispiel Bettunterlagen, Gummiunterlagen), es sei denn, sie sind in direktem Zusammenhang mit der Behandlung einer Krankheit erforderlich (Blasen- oder Darminkontinenz im Rahmen einer Dekubitusbehandlung oder bei Dermatitiden). Entsprechendes gilt, wenn neben der Blasen- oder Darminkontinenz so schwere Funktionsstörungen (zum Beispiel Halbseitenlähmung mit Sprachverlust) vorliegen, dass ohne eines dieser Mittel der Eintritt von Dekubitus oder Dermatitiden droht. Dies gilt auch, wenn dadurch die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben wieder ermöglicht wird.

 

i)

Kreislaufgerät „Schiele“

 

L

 

a)

Lagerungskissen/-stütze, Ausnahme: Abduktionslagerungskeil

 

b)

Luftreinigungsgeräte, Luftbefeuchter

 

M

 

a)

Magnetfolie

 

b)

Monophonator

 

c)

Munddusche

 

N

 

a)

Nackenheizkissen

 

b)

Nagelspange Link

 

c)

Neurostimulator (zur Behandlung von Tinnitus)

 

O

 

a)

Ohrenklappen

 

b)

Öldispersionsapparat

 

P
Pulsfrequenzmesser

 

R
Rückentrainer

 

S

 

a)

Salbenpinsel

 

b)

Sandbox (für Wärmebehandlung)

 

c)

Schlaftherapiegerät

 

d)

Schreibhilfe, Schreibgriff, Bracelet (bei erheblich gestörter Greiffunktion)

 

e)

Schuhe, einschließlich Sandalen (soweit nicht unter Nummer 23.2.1 aufgeführt)

 

f)

Sessel und Stühle (soweit nicht unter Nummer 23.2.1 aufgeführt)

 

g)

Spezialsitz

 

h)

Spezialtastatur, ausgenommen Groß- und Minitastatur, wenn schriftliche Verständigung anders nicht möglich ist

 

i)

Spirometer

 

j)

Sprachlehrgerät (zum Beispiel Language Master)

 

k)

Spranzbruchband

 

l)

Sprossenwand

 

m)

Sterilisator

 

n)

Stimmübungssystem für Kehlkopflose

 

o)

Stockroller

 

p)

Stockständer

 

T

 

a)

Taktellgerät

 

b)

Tamponapplikator

 

c)

Tandem, auch für Behinderte

 

d)

Telefonverstärker

 

e)

Telefonhalter

 

f)

Treppenlift, Monolift, Plattformlift

 

g)

Treppensteiggerät für Rollstühle (Treppenraupe, Treppensteiger)

 

h)

Tünkers-Butler (Elektrorollstuhl mit Sitzlift)

 

U

 

a)

Übungsmatte

 

b)

Ultraschalltherapiegeräte

 

c)

Urin-Prüfgerät Uromat

 

V
Venenkissen ,-nachtstrumpf

 

W

 

a)

Waage

 

b)

Wandstandgerät (zum täglichen Training Querschnittsgelähmter)

 

c)

WC-Sitz

 

Z

 

a)

Zahnpflegemittel

 

b)

Zehen- und Ballenpolster, Zehenspreizer

23.2.4

Die Nummern 23.2.1 und 23.2.3 enthalten Oberbegriffe, die mehrere Ausführungen erfassen können. Angesichts der Vielzahl der auf dem Markt der Medizintechnik angebotenen Produkte und schnellen Entwicklung neuer Modelle ist ein vollständiges Verzeichnis aller Hilfsmittel oder sogar aller von den Herstellern auf den Markt gebrachten Modelle und Modellvarianten weder möglich noch zweckmäßig. Es muss daher in jedem Einzelfall geprüft und entschieden werden, ob ein Gegenstand unter einen der dort genannten Oberbegriffe fällt.

23.2.5

Über die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Hilfsmittel, die weder in Nummer 23.2.1 noch in Nummer 23.2.3 aufgeführt sind und den dort aufgeführten Hilfsmitteln nicht vergleichbar sind und deren Anschaffungswert im Einzelfall einen Betrag von 600 Euro übersteigt, entscheidet im staatlichen Bereich das Staatsministerium der Finanzen.

23.2.6

In allen Fällen ist eine vorherige schriftliche Verordnung durch einen Arzt erforderlich; eine Verordnung durch einen Zahnarzt, Psychotherapeuten oder Heilpraktiker genügt nicht.

23.2.7

Das vom Finanzministerium Rheinland-Pfalz als Datenbank geführte „Hilfsmittelverzeichnis“ (HMV) kann für die Praxis nützliche Erläuterungen zur Funktionsweise und einen Anhaltspunkt für die Subsumierung unter die Oberbegriffe des Absatzes 2 geben. Die Festsetzungsstelle ist an Eintragungen im HMV jedoch rechtlich nicht gebunden. Maßgebliche Rechtsquellen für die Beihilfefestsetzung sind nur § 80 des Sächsischen Beamtengesetzes und die Sächsische Beihilfeverordnung sowie besondere Fürsorgeaspekte (§ 45 des Beamtenstatusgesetzes). Bei der Ausfüllung des verbleibenden Beurteilungsspielraums ist das HMV lediglich eine Arbeitshilfe, die nicht als Rechtsgrundlage für Entscheidungen dienen kann.

23.3

Zu Absatz 3

23.3.1

Reparaturkosten sind, sofern in der Verordnung nichts anderes festgelegt ist, zusätzlich maximal bis zur Höhe des beihilfefähigen Höchstbetrages des Hilfsmittels, jedoch nicht über die Anschaffungskosten hinaus, beihilfefähig.

23.3.2

Die Festsetzungsstelle kann eine dienstliche Erklärung des Beihilfeberechtigten verlangen, dass das Hilfsmittel unbrauchbar geworden oder verloren gegangen ist.

23.3.3

Aufwendungen für die Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, bei denen in der Verordnung Höchstgrenzen angegeben sind, wie zum Beispiel Perücken (§ 23 Absatz 6 Satz 3), Hörgeräte (§ 23 Absatz 7 Satz 5), Maßschuhe (§ 23 Absatz 9 Nummer 1 Buchstabe c) und Sehhilfen (§ 24 Absatz 4 Satz 2 in Verbindung mit Nummer 24.4.2, § 24 Absatz 8), sind unabhängig von dem Erfordernis einer erneuten ärztlichen Verordnung erst nach dem dort geregelten Zeitraum beihilfefähig.

23.4

Zu Absatz 4

23.4.1

Ein Filterwechsel, zum Beispiel bei einem Beatmungsgerät, ist regelmäßig als Maßnahme für den Betrieb oder die Unterhaltung des Hilfsmittels und nicht als Reparatur zu qualifizieren. Aufwendungen für das wiederholte Verkleben von Kopfhaarersatzstücken sind Betriebs- und Unterhaltungskosten, nicht aber die Aufwendungen für Pflege und Reinigung.

23.4.2

Der Eigenanteil ist bei der Belastungsgrenze (§ 61) nicht zu berücksichtigen.

23.4.3

Cochlea-Implantate sind keine Hörgeräte im Sinne des Absatzes 4. Batterien für diese Implantate sind daher nach Maßgabe des Halbsatzes 1 beihilfefähig.

23.5

Zu Absatz 5 (bleibt frei)

23.6

Zu Absatz 6

23.6.1

Die Frist für die erneute Beihilfefähigkeit einer Perücke oder eines Kopfhaarersatzstückes von drei Jahren bezieht sich auf die zu ersetzende Perücke. Die Erstperücke kann somit nach drei Jahren der Beschaffung ersetzt werden, die Zweitperücke ebenfalls drei Jahre nach ihrer Beschaffung.

23.6.2

Für Kinder unter 18 Jahren ist eine Ersatzbeschaffung auch innerhalb des Vierjahreszeitraumes beihilfefähig.

23.7

Zu Absatz 7

23.7.1

Der Höchstbetrag von 1 500 Euro kann bei Vorliegen einer besonderen Härte im Sinne des § 4 Absatz 3 Satz 2 überschritten werden (hierzu auch BVerwG, Urteil vom 2. April 2014, 5 C 40/12). Das ist in solchen Fällen möglich, in denen dies erforderlich ist, um bei einer beidseitigen an Taubheit grenzenden Schwerhörigkeit oder damit vergleichbaren Gesundheitsbeeinträchtigung eine ausreichende Versorgung zu gewährleisten. Besondere berufliche Anforderungen rechtfertigen keine Überschreitung des Höchstbetrages (OVG Münster, Beschluss vom 3. Februar 2012, 1 A 1249/10).

23.7.2

Für Kinder unter 18 Jahren ist eine Ersatzbeschaffung auch innerhalb des Vierjahreszeitraumes beihilfefähig.

23.8

Zu Absatz 8

23.8.1

Die in den Nummern 3 und 4 genannten Eigenanteile sind bei der Belastungsgrenze (§ 61) nicht zu berücksichtigen.

23.9

Zu Absatz 9

23.9.1

Beihilfefähig sind grundsätzlich nur orthopädische Schuhe. An Konfektionsschuhen sind lediglich orthopädische Zurichtungen bis zu maximal 6 Paar Schuhen je Jahr beihilfefähig.

23.9.2

Der Eigenanteil ist bei der Belastungsgrenze (§ 61) nicht zu berücksichtigen.

23.9.3

Dient das Schuhwerk einer nur vorübergehenden Versorgung, sind keine Eigenanteile zu berücksichtigen.

23.10

Zu Absatz 10 (bleibt frei)

23.11

Zu Absatz 11 (bleibt frei)

24

Zu § 24 Sehhilfen

24.1

Zu Absatz 1

24.1.1

Brillen bestehen aus Brillengläsern und Brillenfassungen.

24.2

Zu Absatz 2

24.2.1

Für die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Sehhilfen kommt es auf die Ursache der Sehbehinderung nicht an. Aufwendungen für eine Sehhilfe im Umfang der Absätze 3 bis 8 sind auch dann beihilfefähig, wenn bei einer Operation unter den Voraussetzungen der Nummer 2 Buchstabe a Anlage 1 zu § 4 Absatz 4 Satz 2 (zum Beispiel bei grauem Star oder Aphakie) eine künstliche Intraokularlinse implantiert wurde und diese den Sehfehler nicht vollständig ausgleicht.

24.2.2

Eine Reparatur der Brillenfassung ist nur bei Schulsportbrillen beihilfefähig (§ 23 Absatz 3 Satz 1 in Verbindung mit § 24 Absatz 4 Satz 4).

24.3

Zu Absatz 3

24.3.1

Die Verordnung eines Augenarztes ist im Regelfall nur für die erstmalige Anschaffung einer Sehhilfe erforderlich. Bei einem Wechsel von einer Brille auf Kontaktlinsen oder der Art der Brille (zum Beispiel Wechsel von Fern- auf Gleitsichtbrille) bedarf es daher keiner erneuten ärztlichen Verordnung. Wird jedoch erstmalig eine vergrößernde Sehhilfe beschafft, ist hierfür eine ärztliche Verordnung auch dann erforderlich, wenn ein Augenarzt zuvor eine Brille oder Kontaktlinsen schriftlich verordnet hat.

24.4

Zu Absatz 4

24.4.1

Aufwendungen für Brillengläser und Kontaktlinsen sind ab Vollendung des 18. Lebensjahres unabhängig von der Sehstärke und unabhängig von Indikationen einheitlich bis zu einem Höchstbetrag von 80 Euro alle zwei Jahre je Auge beihilfefähig. Die Zweijahresfrist beginnt am Tag des ersten Kaufs einer Sehhilfe ab dem 1. Januar 2013 zu laufen. Nach dem Ende der Zweijahresfrist beginnt der nächste Zweijahreszyklus, unabhängig davon, ob ein neuer Sehhilfenkauf getätigt wird. Werden innerhalb von zwei Jahren mehrmals Gläser einschließlich Handwerksleistung beschafft (zum Beispiel für Zweit- oder Ersatzbrille, zusätzliche Beschaffung von Kontaktlinsen) oder fallen Reparaturkosten an, kann so lange Beihilfe gewährt werden, bis der beihilfefähige Höchstbetrag von 80 Euro je Auge ausgeschöpft ist. Die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Gläser ist im Rahmen des Höchstbetrages nicht auf bestimmte Materialien, Tönungen oder Entspiegelungen beschränkt. Eine Übertragung nicht genutzter (Teil-)Beträge in den nächsten Zweijahreszyklus ist nicht möglich.

24.4.2

Hat sich die Fehlsichtigkeit nach ärztlicher Bescheinigung vor Ablauf von zwei Jahren so stark geändert, dass Brillengläser oder Kontaktlinsen neu beschafft werden müssen (Änderung der Fehlsichtigkeit um mindestens 1 Dioptrie), kann im Hinblick auf die Fürsorgepflicht (§ 4 Absatz 3 Satz 2) nochmals Beihilfe im Rahmen des Höchstbetrages von 80 Euro je Auge gewährt werden. Die neue Zwei-Jahres-Frist beginnt dann mit dem Tag der Ersatzbeschaffung.
Beispiel: Die Erstbeschaffung der Brille erfolgte am 10. Januar 2016. Der beihilfefähige Betrag von 160 Euro wurde ausgeschöpft. Im Februar 2017 wurde eine Augenoperation an beiden Augen durchgeführt, durch die die Fehlsichtigkeit teilweise ausgeglichen wurde. Werden nun am 6. März 2017 neue Brillengläser gekauft, kann nochmals Beihilfe bis zum beihilfefähigen Höchstbetrag von 160 Euro gewährt werden. Die Aufwendungen für weitere Brillengläser sind erst ab dem Kaufdatum 6. März 2019 wieder beihilfefähig.

24.4.3

Aufwendungen für Brillenversicherungen und Brillenetuis sind nicht beihilfefähig (Nummer 23.2.3).

24.4.4

Aufwendungen für spezielle Bildschirmarbeitsplatzbrillen sind von der Beihilfefähigkeit aus Gründen der Subsidiarität der Beihilfe (§ 80 Absatz 1 Satz 1 des Sächsischen Beamtengesetzes) ausgeschlossen, da die Kosten hierfür bei Vorliegen der Voraussetzungen vom Dienstherrn übernommen werden (§ 6 der Bildschirmarbeitsverordnung in Verbindung mit Anhang Teil 4 Absatz 2 Nummer 1 der Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge).

24.5

Zu Absatz 5

24.5.1

Bei Vorliegen der Indikationen sind Aufwendungen für Kurzzeitlinsen auch für Personen ab dem vollendeten 18. Lebensjahr ohne zeitliche Begrenzung und ohne Begrenzung auf eine Höchstgrenze beihilfefähig. Die Indikationen müssen von einem Augenarzt festgestellt sein.

24.6

Zu Absatz 6

24.6.1

Wird bei eingesetzten Kontaktlinsen zusätzlich eine Brille benötigt, um die Fehlsichtigkeit im erforderlichen Umfang auszugleichen, sind auch die Aufwendungen für Brillengläser bis zu 80 Euro je Auge beihilfefähig; das Erfordernis muss augenärztlich festgestellt sein. Die Zweijahresfrist des Absatzes 4 Satz 2 gilt für diese Fälle nicht. Hat ein Augenarzt Aphakie festgestellt, können die Aufwendungen für Brillengläser für den Nahbereich einer weiteren (zweiten) Brille – ebenfalls bis zu 80 Euro je Auge – anerkannt werden. Die Gläser der ersten Brille müssen dabei nicht auf den Nahbereich beschränkt sein (zum Beispiel Gleitsichtgläser). Gläser pro Gleitsichtbrille sind nur einmal beihilfefähig und nicht wegen der Abdeckung zweier Sehbereiche als Doppelanschaffung von Brillengläsern zu bewerten (VG Chemnitz, Urteil vom 8. Juli 2015, 3 K 965/13). Der beihilfefähige Höchstbetrag kann somit pro Glas nur einmal zum Ansatz kommen. Ist die Aphakie durch die Implantation einer künstlichen Intraokularlinse ausgeglichen (Pseudoaphakie), sind die Aufwendungen für eine zweite Brille nicht beihilfefähig. Ob die Beihilfe für die Kontaktlinsen ebenfalls auf 80 Euro je Auge begrenzt ist, hängt davon ab, ob eine Indikation nach Absatz 5 vorliegt oder nicht.

24.7

Zu Absatz 7

24.7.1

Bei vergrößernden Sehhilfen wird zwischen optisch (Nummern 1 und 2) und elektronisch vergrößernden Sehhilfen (Nummer 3) unterschieden, wobei zusätzlich eine Unterscheidung nach Nah- und Fernbereich getroffen wird. Nicht beihilfefähig sind demnach insbesondere Aufwendungen für Fernrohrlupenbrillensysteme (zum Beispiel nach Galilei, Kepler) für die Zwischendistanz (Raumkorrektur) oder die Ferne, separate Lichtquellen (zum Beispiel zur Kontrasterhöhung oder zur Ausleuchtung des Lesegutes) und Fresnellinsen aller Art. 

24.7.2

Elektronisch vergrößernde Sehhilfen nach Nummer 3 sind sowohl als mobile als auch nicht mobile Systeme beihilfefähig.

24.8

Zu Absatz 8

24.8.1

Aufwendungen für die Reparatur der Brillenfassung sind zusätzlich ohne Anrechnung auf den Höchstbetrag von 55 Euro beihilfefähig.

24.8.2

Für 18- und 19-jährige Schüler gilt für die Gläser der Sportbrille die Begrenzung aus Absatz 4 Satz 2 nicht.

25

Zu § 25 Lebensmittel und Nahrungsergänzungsmittel

25.1

Zu Absatz 1

25.1.1

Aufwendungen für Lebensmittel, Nahrungsergänzungsmittel, sogenannte diätetische Krankenkost und diätetische Lebensmittel, einschließlich Produkte für Säuglinge oder Kleinkinder, sind grundsätzlich nicht beihilfefähig.

25.2

Zu Absatz 2

25.2.1

Die Vorschrift regelt die Fälle, in denen Produkte zur künstlichen Ernährung in der ambulanten Versorgung ausnahmsweise beihilfefähig sind. Sie müssen von einem Arzt verordnet sein. Aufwendungen für eine notwendige künstliche Ernährung im Rahmen der stationären Versorgung sind im Rahmen des § 20 beihilfefähig.

25.2.2

Enterale Ernährung ist eine Form der künstlichen Ernährung, bei der die Nährstoffe entweder als Trink- oder Sondennahrung über den Magen-Darm-Trakt durch den Mund oder mit Hilfe einer Sonde zugeführt wird.

25.2.3

Aminosäuremischungen sind diätetische Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke (bilanzierte Diäten im Sinne der Diätverordnung). Sie bestehen überwiegend aus qualitativ und quantitativ definierten Gemischen von Aminosäuren und sind nicht für die Verwendung als einzige Nahrungsquelle geeignet. Entsprechend der Zweckbestimmung können gesetzlich vorgeschriebene Mineralstoffe, Vitamine, Spurenelemente sowie zugelassene Zusatz- und Aromastoffe und Kohlenhydrate als Füll- oder Geschmacksstoffe enthalten sein. Soweit dies medizinisch notwendig ist, können Aminosäuremischungen auch Fette und Kohlenhydrate enthalten.

25.2.4

Eiweißhydrolysate sind diätetische Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke (bilanzierte Diäten im Sinne der Diätverordnung), bestehend aus abgebauten Proteinen (niedermolekularen Proteinkomponenten in Form von freien Aminosäuren, Oligopeptiden [2-10 Aminosäuren] und Peptiden). Sie sind nicht für die Verwendung als einzige Nahrungsquelle geeignet. Enthalten sein können entsprechend ihrer Zweckbestimmung gesetzlich vorgeschriebene Mineralstoffe, Vitamine, Spurenelemente sowie zugelassene Zusatz- und Aromastoffe und Kohlenhydrate als Füll- oder Geschmacksstoffe.

25.2.5

Elementardiäten sind diätetische Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke (bilanzierte Diäten im Sinne der Diätverordnung), die – unabhängig von der Molekulargröße – oral zuzuführende Gemische aus Proteinen (auch hochhydrolysierte Proteine), Aminosäuren, Kohlenhydraten, Fetten, Mineralstoffen, Spurenelementen und Vitaminen enthalten, und die als einzige Nahrungsquelle geeignet sind (sogenannte Trinknahrung).

25.2.6

Sondennahrungen sind diätetische Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke (bilanzierte Diäten im Sinne der Diätverordnung), die bei einer individuell gewählten Zusammensetzung und Dosierung als einzige Nahrungsquelle zur Ernährung über die Sonde bestimmt sind.

25.2.7

Da nach § 59 Absatz 1 nur Arzneimittel, stoffliche Medizinprodukte und Verbandmittel eigenbeteiligungspflichtig sind, fallen beihilfefähige Lebensmittel und Nahrungsergänzungsmittel nicht unter die eigenbeteiligungspflichtigen Mittel; ein Abzug nach § 59 Absatz 1 erfolgt nicht.

25.3

Zu Absatz 3

25.3.1

Nummer 25.2.7 gilt entsprechend.

26

Zu § 26 Heilmittel

26.1

Zu Absatz 1

26.1.1

Die Fachgebietsabgrenzung erfolgt auf der Grundlage der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinie) und der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragszahnärztlichen Versorgung (Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte).

26.2

Zu Absatz 2

26.2.1

Die von Vertretern von Gesundheits- und Medizinalfachberufen angewandten Heilmittel sind unter den Voraussetzungen und bis zu den Höchstbeträgen der Anlage 3 zu § 26 Absatz 2 und 5 beihilfefähig. Die dortige Liste ist abschließend. Aufwendungen über die genannten Höchstbeträge hinaus sind nicht beihilfefähig; die Höchstbeträge für Beamte im Ausland bemessen sich nach den ortsüblichen Gebühren (§ 4 Absatz 7). Aufwendungen für osteopathische Behandlungen sind bis zu dem Höchstbetrag für manuelle Therapie beihilfefähig.

26.2.2

Werden vergleichbare Leistungen von einem Arzt oder Zahnarzt erbracht, richtet sich die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen nach den Nummern 500 ff. des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte. Bei osteopathischen Behandlungen sind die Aufwendungen im Rahmen einer Analogabrechnung nach der Nummer 3306 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte sowie nach dem IGEL-Katalog (Hess, Klakow-Franck: IGEL-Kompendium für die Arztpraxis, Deutscher Ärzteverlag) und den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für osteopathische Medizin (DGOM) beihilfefähig.

26.2.3

Die schriftliche Verordnung eines Heilmittels kann auch von einem Zahnarzt für seinen Fachbereich erfolgen (vergleiche Nummer 26.1.1).

26.2.4

Das Heilmittel muss von einem Angehörigen der folgenden Gesundheits- oder Medizinalfachberufe, bei denen eine staatliche Regelung der Berufsausbildung oder des Berufsbildes besteht, erbracht werden:

 

–

Beschäftigungs- und Arbeitstherapeut (vergleiche §§ 8 und 9 des Ergotherapeutengesetzes)

 

–

Ergotherapeut (vergleiche § 1 des Ergotherapeutengesetzes)

 

–

Physiotherapeut (vergleiche § 1 des Masseur- und Physiotherapeutengesetzes)

 

–

Krankengymnast (vergleiche § 16 des Masseur- und Physiotherapeutengesetzes)

 

–

Logopäde (vergleiche § 1 des Gesetzes über den Beruf des Logopäden)

 

–

Masseur (vergleiche § 16 Absatz 2 des Masseur- und Physiotherapeutengesetzes)

 

–

Masseur und Medizinischer Bademeister (vergleiche § 1 des Masseur- und Physiotherapeutengesetzes)

 

–

Podologe (vergleiche § 1 des Podologengesetzes)

 

–

Medizinischer Fußpfleger (vergleiche §§ 1 und 10 des Podologengesetzes)

 

–

Staatlich geprüfter Atem-, Sprech- und Stimmlehrer, Schule Schlaffhorst-Andersen (Verordnung für berufsbildende Schulen vom 7. Juni 1990, Nds. GVBl. S. 157)

 

–

Staatlich anerkannte Sprachtherapeuten (Bestimmung über die Ausbildung und Prüfung an Fachschulen für Sprachtherapie, Rd. Erlass vom 30. Juli 1979, Nds. MBl. S. 1499)

 

–

Klinischer Linguist

 

–

Akademischer Sprachtherapeut

26.2.5

Beihilfefähig sind nur Aufwendungen für Leistungen, die diese Personen in ihrem Beruf erbringen.

26.2.6

Nicht beihilfefähig sind insbesondere Aufwendungen für Leistungen, die von Diplom-Pädagogen, Eurhythmielehrern, Eutoniepädagogen und -therapeuten, Gymnastiklehren, (Sprach-)Heilpädagogen, Kunsttherapeuten, Maltherapeuten, Montessoritherapeuten, Musiktherapeuten, Sonder- oder Förderschullehrern, Sportlehrern, Motopäden, Orthoptisten, Diätassistenten oder Diplom-Ökotrophologen erbracht werden.

26.2.7

Aufwendungen, die der traditionellen chinesischen Medizin zuzuordnen sind, wie Tui-Na, Qi-Gong, Tai Chi, Shiatsu-Therapie, Akupressur, gehören nicht zu den Heilmitteln der Anlage 3 zu § 26 Absatz 2 und 5.

26.2.8

Die in Anlage 3 zu § 26 Absatz 2 und 5 geregelten beihilfefähigen Höchstbeträge für Heilmittelleistungen sind je Behandlung nur einmal beihilfefähig. Dies gilt auch, wenn die Behandlung länger gedauert hat, als im Heilmittelkatalog angegeben. Bei den dort angegebenen Zeiten handelt es sich um Mindestbehandlungszeiten ohne Begrenzung nach oben. Wird wegen der Zeitdauer der Behandlung eine sogenannte Doppelbehandlung abgerechnet, sind nur die Aufwendungen für eine einfache Behandlung beihilfefähig (vergleiche VG Dresden, Urteil vom 12. November 2013, 11 K 1709/12).

26.3

Zu Absatz 3

26.3.1

Die Angemessenheit der Aufwendungen für ein Medizinisches Aufbautraining (MAT) oder eine Medizinische Trainingstherapie (MTT) richtet sich bei einer von einem Arzt erbrachten Leistung nach dem Beschluss der Bundesärztekammer zur Analogbewertung der MTT (Deutsches Ärzteblatt, Jahrgang 1999, Heft 3 vom 18. Januar 2002, S. A 144). Danach sind folgende Leistungen bis zum Schwellenwert der Gebühren des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte beihilfefähig:

 

–

Eingangsuntersuchung zur MTT einschließlich biomechanischer Funktionsanalyse der Wirbelsäule, spezieller Schmerzanamnese und gegebenenfalls anderer funktionsbezogener Messverfahren sowie Dokumentation analog Nummer 842 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte. Die Berechnung einer Kontrolluntersuchung analog Nummer 842 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte ist nicht vor Abschluss der Behandlungsserie möglich.

 

–

MTT mit Sequenztraining einschließlich progressiv-dynamischem Muskeltraining mit speziellen Therapiemaschinen (zum Beispiel MedX-CE-/und/oder LE-Therapiemaschinen) analog Nummer 846 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte, zuzüglich zusätzlichem Geräte-Sequenztraining analog Nummer 558 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte (je Sitzung) und begleitende krankengymnastische Übungen nach Nummer 506 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte. Die Nummern 846 analog, 558 analog und 506 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte sind je Sitzung jeweils nur einmal berechnungsfähig.

26.3.2

Werden diese Leistungen von zugelassenen Leistungserbringern für Heilmittel erbracht, richtet sich die Angemessenheit der Aufwendungen nach Nummer 14 der Anlage 3 zu § 26 Absatz 2 und 5.

26.3.3

Andere ärztlich verordnete Arten der Gerätegestützten Krankengymnastik (mit Sequenztrainingsgeräten für die oberen und unteren Extremitäten und den Rumpf oder Hebel- und Seilzugapparate für die Rumpf- und Extremitätenmuskulatur) sind nicht an die Voraussetzungen des Absatzes 3 gebunden und ohne Begrenzung der Sitzungszahl beihilfefähig.

26.3.4

Fitness- und Kräftigungsmethoden, die nicht den Anforderungen der ärztlich geleiteten Gerätegestützten Krankengymnastik, MAT oder MTT entsprechen, sind nicht beihilfefähig, auch wenn sie an identischen Trainingsgeräten mit gesundheitsfördernder Zielsetzung durchgeführt werden.

26.4

Zu Absatz 4

26.4.1

Als diabetisches Fußsyndrom werden verschiedene Krankheitsbilder bezeichnet, deren gemeinsame Ursache der erhöhte Blutzuckerspiegel beim Diabetes mellitus ist. Die häufigsten Krankheitsbilder sind der minderdurchblutete (ischämische) diabetische Fuß und der nervengeschädigte (neuropathische) diabetische Fuß. Aufwendungen für Maßnahmen der medizinischen Fußpflege sind bei diesen Krankheitsbildern beihilfefähig, um Folgeschäden (zum Beispiel Schädigungen der Haut durch Zehennägel, schlecht heilende Wunden, offene Geschwüre, Nekrosen) zu vermeiden. Nicht zum Leistungsumfang zählen rein kosmetische Behandlungen.

26.4.2

Eine Therapie mit Orthonyxiespangen ist insbesondere bei den Diagnosen „Unguis Convolutus“ (eingerollter Nagel) und „Unguis incarnatus“ (eingewachsener Nagel) notwendig. Aus der ärztlichen Verordnung müssen neben der Diagnose die Bezeichnung des Nagels, die Art der Spange und die Anzahl der benötigten Regulierungen ersichtlich sein. Sind nach Abschluss der verordneten Behandlungen weitere Nachbehandlungen (Regulierungen) notwendig, ist eine Folgeverordnung erforderlich. Die erhaltenen Leistungen sind am Tag der Leistungserbringung durch den Beihilfeberechtigten oder den behandelten berücksichtigungsfähigen Angehörigen zu bestätigen. Die Therapie darf nur von einem Podologen (vergleiche Nummer 26.2.4) durchgeführt werden. Wurde keine Orthonyxietherapie sondern nur das Hilfsmittel Orthonyxiespange ärztlich verordnet, sind die Aufwendungen für das Hilfsmittel einschließlich der Applikation im Rahmen des § 23 Absatz 1 (vergleiche auch Nummer 23.2.1 Großbuchstabe O Buchstabe d) beihilfefähig.

26.5

Zu Absatz 5

26.5.1

Einrichtungen im Sinne des Absatzes 5 sind zum Beispiel Frühfördereinrichtungen, Ganztagsschulen, Heimförderschulen, Behindertenwohnheime, therapeutische Wohngemeinschaften, therapeutische Bauernhöfe und Übergangswohnheime für Suchtkranke. Art und Umfang der durchgeführten Heilmittel sind nachzuweisen. Ein darüber hinaus in Rechnung gestellter Pflegesatz für Heilmittel oder sonstige Betreuung ist nicht beihilfefähig.

26.5.2

Die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung richtet sich nach den allgemeinen Regelungen (§ 33).

26.5.3

Bei Einzelabrechnung sind die Aufwendungen für die Heilmittel, ebenso wie im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung oder stationären Rehabilitationsmaßnahme unter den Voraussetzungen des Absatzes 2 und nach Maßgabe der Anlage 3 zu § 26 Absatz 2 und 5 beihilfefähig.

27

Zu § 27 Komplextherapie, integrierte Versorgung und andere interdisziplinäre Leistungen

27.1

Zu Absatz 1

27.1.1

Die Komplextherapie ist die Behandlung eines einheitlichen Krankheitsbildes durch ein berufsgruppenübergreifendes Team von Ärzten oder Psychotherapeuten und Angehörigen von Gesundheits- und Medizinalfachberufen. Die Beteiligung eines Arztes oder Psychotherapeuten (§ 1 Absatz 1 Satz 4 des Psychotherapeutengesetzes) muss sichergestellt sein. Die Leistungen der Ärzte, Psychotherapeuten und der Angehörigen von Gesundheits- und Medizinalfachberufen müssen ihrer Ausbildung und ihrem Berufsbild entsprechen. Heilmittel im Sinne des § 26 Absatz 1 sind nur dann erstattungsfähig, wenn der Leistungserbringer die in § 26 Absatz 2 genannten persönlichen Voraussetzungen erfüllt.

27.1.2

Zu den beihilfefähigen Komplextherapien gehören unter anderem Asthmaschulungen, COPD-Schulungen, integrierte Schmerztherapien, ambulante Tinnitustherapien, ambulante kardiologische Therapien, Diabetikerschulungen, Kasseler Stottertherapie, die Behandlung chronischer Wunden in Wundzentren (zum Beispiel der gvw-GmbH), sozialmedizinische Nachsorge im Sinne des § 43 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie medizinische Leistungen (Eingangs-, Quartalsuntersuchungen und Teamgespräche) im Rahmen einer Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder durch interdisziplinäre Frühförderstellen nach § 30 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch. Komplextherapien sind auch im Rahmen der zwischen den Trägern der gesetzlichen Krankenversicherung und den Leistungserbringern vereinbarten speziellen Versorgungsformen, zum Beispiel im Rahmen der Ambulanten Spezialfachärztlichen Versorgung gemäß § 116b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder der Integrierten Versorgung gemäß § 140a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und den hierfür getroffenen Vereinbarungen beihilfefähig.

27.1.3

Sofern Komplextherapien im Rahmen von Rehabilitationsmaßnahmen (zum Beispiel Anschlussheilbehandlung, Entwöhnungstherapien) erbracht werden, richtet sich die Beihilfefähigkeit nach den §§ 37 und 38.

27.1.4

Nicht zu den Komplextherapien zählen unter anderem die Soziotherapie und die psychiatrische Krankenpflege, deren Beihilfefähigkeit sich nach § 29 beziehungsweise § 30 richtet. Auch sozialpädagogische Leistungen fallen nicht unter die Vorschrift, da diese Leistungen von dem Leistungsprogramm der Beihilfe nicht erfasst sind.

27.2

Zu Absatz 2

27.2.1

Zu den stationären Komplextherapien zählen sowohl teil- als auch vollstationäre Maßnahmen.

27.2.2

Nummer 37.4.4 ist entsprechend anzuwenden.

27.3

Zu Absatz 3

27.3.1

Behandlungen durch psychiatrische Institutsambulanzen sind Maßnahmen, die nicht den Voraussetzungen der §§ 16 bis 19 unterliegen. Beihilfefähig sind die Aufwendungen bis zur Höhe der Vergütungen nach den Vereinbarungen des Verbands der privaten Krankenversicherung e. V., eines entsprechenden Landesverbandes, eines privaten Krankenversicherungsunternehmens oder mit den Sozialversicherungsträgern.

27.4

Zu Absatz 4

27.4.1

Solange der PKV-Verband für die Behandlung durch Sozialpädiatrische Zentren (SPZ) nur Vereinbarungen gemäß § 75 Absatz 3b Satz 7 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in Verbindung mit § 75 Absatz 3a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch für Basis- und Standardtarifversicherte abgeschlossen hat, können diese auch der Beihilfefähigkeit entsprechender Aufwendungen für Patienten, die im Normaltarif der PKV versichert sind, zu Grunde gelegt werden. Die vereinbarten Vergütungssätze gibt das Staatsministerium der Finanzen durch Rundschreiben bekannt.

27.5

Zu Absatz 5

27.5.1

Bei der neuropsychologischen Therapie handelt es sich um keine psychotherapeutische Behandlung im Sinne der §§ 16 bis 19, sondern um eine integrierte Komplextherapie der Sensomotorik zur Behandlung von Hirn- und Nervenschäden. Die neuropsychologische Diagnostik und Therapie dient der Feststellung und Behandlung von hirnorganisch verursachten Störungen kognitiver Funktionen, des emotionalen Erlebens, des Verhaltens und der Krankheitsverarbeitung sowie der damit verbundenen Störungen psychosozialer Beziehungen. Hauptanwendungsfall ist eine nachweisbare Erkrankung oder Schädigung des Gehirns infolge eines Schlaganfalls oder eines Schädel-Hirn-Traumas.

27.5.2

Da aus medizinischen Gründen keine Wirksamkeit der Behandlung gegeben ist, ist die Beihilfefähigkeit in folgenden Fällen ausgeschlossen:

 

–

ausschließlich angeborene Einschränkungen oder Behinderungen der Hirnleistungsfunktionen ohne sekundäre organische Hirnschädigung, zum Beispiel Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom mit oder ohne Hyperaktivität (ADHS oder ADS),

 

–

Intelligenzminderung,

 

–

Hirnerkrankung mit progredientem Verlauf im fortgeschrittenen Stadium, zum Beispiel mittel- oder hochgradige Demenz vom Alzheimertyp oder

 

–

die Hirnschädigung oder die Hirnerkrankung mit neuropsychologischen Defiziten bei erwachsenen Patienten liegt länger als fünf Jahre zurück.

27.5.3

Die neuropsychologische Therapie kann von Ärzten und Psychotherapeuten mit entsprechender Zusatzqualifikation in Form von Einzel- und Gruppenbehandlungen durchgeführt werden. Im Gegensatz zur neuropsychologisch orientierten Behandlung im Rahmen einer Ergotherapie (Nummer 50 der Anlage 3 zu § 26 Absatz 2 und 5), ist die neuropsychologische Therapie auch als Gruppenbehandlung möglich.

27.5.4

Eine Nummer für die Abrechnung der ambulanten neuropsychologischen Therapie ist im Gebührenverzeichnis zur Gebührenordnung für Ärzte nicht enthalten. Die Therapie kann daher nur in analoger Anwendung abgerechnet werden. Hierfür kommen insbesondere die Nummern 849, 860, 870, 871 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte in Betracht. Angemessen sind die Aufwendungen für eine Therapieeinheit als Einzelbehandlung von mindestens 50 Minuten oder für zwei Therapieeinheiten bei Unterteilung in zwei Einheiten zu je 25 Minuten bis zur Höhe des Betrages der Nummer 870 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte. Beispielsweise könnten bei einer Einzelbehandlung höchstens 40 Sitzungen von jeweils mindestens 50 Minuten und 80 Sitzungen von jeweils mindestens 25 Minuten durchgeführt werden. Die Nummer 870 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte kann in diesem Fall 80 Mal als beihilfefähig anerkannt werden. Gruppenbehandlungen umfassen mindestens 50 Minuten und könnten nicht unterteilt werden. Eine Verlängerung der Therapie auf zwei Einheiten ist möglich. Die Gruppenbehandlung kann beispielsweise maximal in 40 Sitzungen zu mindestens 50 Minuten und 20 Sitzungen zu mindestens 100 Minuten durchgeführt werden. Die Nummer 871 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte ist dann höchstens 80 Mal beihilfefähig.

27.6

Zu Absatz 6

27.6.1

Die integrierte Versorgung ist eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende oder eine interdisziplinär fachübergreifende Versorgung. Es werden entweder unterschiedliche Leistungsarten kombiniert oder Leistungen aus verschiedenen medizinischen Fachgebieten erbracht. Die integrierte Versorgung erfolgt im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung auf der Grundlage von Verträgen nach § 140a Absatz 1 Satz 2 Variante 1 oder 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Diese Verträge können von gesetzlichen Regelungen, wie zum Beispiel Vorschriften des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes, abweichen. Das Leistungsspektrum kann auch neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden beinhalten. Verträge zur besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung nach § 140a Absatz 1 Satz 2 Variante 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind nicht Gegenstand der Beihilferegelungen. Über integrierte Versorgungsmodelle haben auch private Krankenversicherungsunternehmen (zum Beispiel Konzept Allianz Klinikkooperation für Hüft- und Knieoperationen) oder andere Kostenträger Verträge mit Leistungserbringern abgeschlossen. Sie beinhalten beispielsweise eine Kombination von Krankenhausleistungen (§ 20) und stationären Rehabilitationsmaßnahmen (§ 37). Die Abrechnung der Leistungen erfolgt nach vereinbarten Pauschalsätzen. Bei Verträgen mit privaten Krankenversicherungsunternehmen beinhalten die Vereinbarungen auch Pauschalen für wahlärztliche Leistungen und Wahlleistungen im Krankenhaus. Auch Kombinationen mit ambulanten Leistungen, die pauschal abgerechnet werden, können Bestandteil der Verträge über eine integrierte Versorgung sein.

27.6.2

Die vereinbarten Vergütungen nach § 140a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind beihilfefähig. Besteht ein Kooperationsvertrag von privaten Krankenversicherungsunternehmen über integrierte Versorgung (zum Beispiel Krankenhausleistungen und Nachsorgerehabilitationsmaßnahmen), sind die Aufwendungen in Höhe der vereinbarten Vergütungen einschließlich wahlärztliche Leistungen beihilfefähig. Wahlleistungen sind nur in Höhe der Pauschalen für Zweibettzimmer beihilfefähig. Komfortleistungen, wie Einbettzimmer, sind nicht beihilfefähig.

28

Zu § 28 Mobilitätstraining für Blinde

28.1

Zu Absatz 1

28.1.1

Das Mobilitätstraining für Blinde erfolgt grundsätzlich als Einzeltraining und kann sowohl ambulant als auch in einer Spezialeinrichtung stationär durchgeführt werden. Erfolgt das Training ausnahmsweise in Gruppen, errechnet sich der beihilfefähige Betrag in Abhängigkeit von der Teilnehmerzahl. Beispiel: Von der Trainingskraft wird für ein Gruppentraining mit 3 Personen ein Betrag je Unterrichtsstunde in Höhe von 70 Euro in Rechnung gestellt. Der beihilfefähige Höchstbetrag von 63,50 Euro ist durch drei Teilnehmer zu teilen, so dass ein Betrag von 21,17 Euro (§ 57 Absatz 12) als beihilfefähig anzuerkennen ist.

28.2

Zu Absatz 2 (bleibt frei)

29

Zu § 29 Soziotherapie

29.0.1

Die Regelung der Beihilfefähigkeit der Soziotherapie orientiert sich an § 37a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Nach § 37a Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bestimmen sich Inhalt und Ausgestaltung der Soziotherapie nach den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (jetzt: Gemeinsamer Bundesausschuss) über die Durchführung von Soziotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung (Soziotherapie-Richtlinien).

29.0.2

Schwer psychisch Kranke sind häufig nicht in der Lage, Leistungen, auf die sie Anspruch haben, selbständig in Anspruch zu nehmen. Soziotherapie soll ihnen die Inanspruchnahme ärztlicher oder psychotherapeutischer sowie ärztlich oder psychotherapeutisch verordneter Leistungen ermöglichen. Sie soll dem Patienten durch Motivierungsarbeit und strukturierte Trainingsmaßnahmen helfen, psychosoziale Defizite abzubauen; der Patient soll in die Lage versetzt werden, die erforderlichen Leistungen zu akzeptieren und selbständig in Anspruch zu nehmen. Sie ist koordinierende und begleitende Unterstützung und Handlungsanleitung für schwer psychisch Kranke auf der Grundlage von definierten Therapiezielen. Dabei kann es sich auch um Teilziele handeln, die schrittweise erreicht werden sollen.

29.0.3

Soziotherapie findet überwiegend im sozialen Umfeld der Patienten statt und umfasst die Koordination der im Rahmen des Behandlungsplans festgelegten Maßnahmen. Soziotherapie unterstützt einen Prozess, der den Patienten einen besseren Zugang zu ihrer Krankheit ermöglicht, indem Einsicht, Aufmerksamkeit, Initiative, soziale Kontaktfähigkeit und Kompetenz gefördert werden.

29.1

Zu Absatz 1

29.1.1

Der Soziotherapie bedürfen Personen, bei denen durch schwere psychische Erkrankung im Sinne des Absatzes 1 Satz 3 hervorgerufene Beeinträchtigungen der Aktivitäten dazu führen, dass sie in ihren Fähigkeiten zur selbständigen Inanspruchnahme ärztlicher oder psychotherapeutischer sowie ärztlich oder psychotherapeutisch verordneter Leistungen erheblich beeinträchtigt sind. Dies trifft zu, wenn folgende Beeinträchtigungen gegeben sind:

 

–

Beeinträchtigung durch Störungen des Antriebs, der Ausdauer und der Belastbarkeit, durch Unfähigkeit zu strukturieren, durch Einschränkungen des planerischen Denkens und Handelns sowie des Realitätsbezuges,

 

–

Störungen im Verhalten mit Einschränkung der Kontaktfähigkeit und fehlender Konfliktlösungsfähigkeit,

 

–

Einbußen im Sinne von Störungen der kognitiven Fähigkeiten wie Konzentration und Merkfähigkeit, der Lernleistungen sowie des problemlösenden Denkens oder

 

–

krankheitsbedingt unzureichender Zugang zur eigenen Krankheitssymptomatik und zum Erkennen von Konfliktsituationen und Krisen.

 

In begründeten Einzelfällen können Aufwendungen für Soziotherapie auch für schwer psychisch Erkrankte mit Diagnosen, die nicht in Absatz 1 Satz 3 genannt sind, jedoch den Psychischen und Verhaltensstörungen zuzuordnen sind (ICD-10-Nummern F00 bis F99), als beihilfefähig anerkannt werden, wenn sich aufgrund der Gesamtsituation und nach fachärztlicher Einschätzung eine medizinische Erforderlichkeit insbesondere aus einem der nachfolgend genannten Kriterien ergibt:

 

–

relevante Co-Morbiditäten (psychiatrische [zum Beispiel Persönlichkeitsstörungen oder Suchterkrankungen] oder somatische [zum Beispiel Mobilitätseinschränkungen oder chronische Schmerzerkrankungen]),

 

–

stark eingeschränkte Fähigkeit zur Planung, Strukturierung und Umsetzung von Alltagsaufgaben,

 

–

eingeschränkte Fähigkeit zur selbständigen Inanspruchnahme ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen sowie zur Koordination derselben oder

 

–

stark eingeschränkte Wegefähigkeit.

29.1.2

Soziotherapie ist grundsätzlich beihilfefähig, wenn dadurch eine Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird oder wenn diese geboten, aber nicht ausführbar ist. Davon ist regelmäßig bei einer fachärztlichen Verordnung auszugehen. Psychotherapeuten im Sinne des Absatzes 1 Satz 1 sind die in § 16 Absatz 3 Satz 2 genannten Personen. Soziotherapie, die im Rahmen des Entlassungsmanagements im Krankenhaus verordnet wurde, kann für einen Zeitraum von bis zu sieben Kalendertagen nach Entlassung als beihilfefähig anerkannt werden. Danach ist eine Verordnung durch einen der anderen genannten Fachärzte notwendig.

29.1.3

Wenn die Voraussetzungen für die Anerkennung der Soziotherapie vorliegen, sind die im Folgenden aufgeführten Leistungen beihilfefähig, die den Patienten zur selbständigen Inanspruchnahme ärztlicher oder psychotherapeutischer sowie ärztlich oder psychotherapeutisch verordneter Maßnahmen befähigen sollen:

 

–

Erstellung des soziotherapeutischen Betreuungsplans,

 

–

Koordination von Behandlungsmaßnahmen und Leistungen,

 

–

Arbeit im sozialen Umfeld,

 

–

soziotherapeutische Dokumentation.

 

Darüber hinaus können die Aufwendungen für folgende Maßnahmen als beihilfefähig anerkannt werden:

 

–

motivations-(antriebs-)relevantes Training,

 

–

Training zur handlungsrelevanten Willensbildung,

 

–

Anleitung zur Verbesserung der Krankheitswahrnehmung,

 

–

Hilfe in Krisensituationen.

29.1.4

Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für eine Soziotherapie ist die Motivierung des Patienten, diese Therapie wahrzunehmen. Zur Erreichung dieses Zieles stehen den soziotherapeutischen Leistungserbringern maximal fünf Therapieeinheiten zur Verfügung. Diese werden auf das Gesamtkontingent der Soziotherapie angerechnet, wenn es zur Verordnung von Soziotherapie kommt.

29.1.5

Lässt es sich nicht erreichen, dass der Patient die Überweisung zu einer Berufsgruppe nach § 29 Absatz 1 Satz 1 wahrnimmt oder kommt es nicht zur Verordnung von Soziotherapie, sind die maximal fünf von einem soziotherapeutischen Leistungserbringer erbrachten Therapieeinheiten dennoch beihilfefähig.

29.1.6

Soweit die Soziotherapie unmittelbar nach Entlassung aus dem Krankenhaus erforderlich ist, ist die im Rahmen des Entlassungsmanagements verordnete Soziotherapie für einen Zeitraum von bis zu sieben Kalendertagen beihilfefähig. Diese Einheiten sind durch den weiterbehandelnden Arzt oder Psychotherapeuten im Rahmen des Gesamtverordnungszeitraums zu berücksichtigen, unabhängig davon, ob sie in Anspruch genommen worden sind.

29.1.7

Die Dauer und die Frequenz der soziotherapeutischen Betreuung sind abhängig von den individuellen medizinischen Erfordernissen. Es können insgesamt höchstens bis zu 120 Stunden je Krankheitsfall innerhalb eines Zeitraumes von höchstens drei Jahren als beihilfefähig anerkannt werden. Unter einem Krankheitsfall ist eine Phase der Behandlungsbedürftigkeit von bis zu drei Jahren zu verstehen.

29.1.8

Als beihilfefähig anerkannt werden können je Verordnung bis maximal 30 Therapieeinheiten, höchstens jedoch so viele Therapieeinheiten, wie zur Erreichung des Therapiezieles oder bis zur Feststellung, dass dieses nicht erreichbar sein wird, erforderlich scheinen. Werden Probestunden zur Feststellung der Therapiefähigkeit verordnet, sind diese für bis zu 5 Probestunden zweimal im Jahr beihilfefähig und auf die Gesamttherapieeinheiten anzurechnen.

29.1.9

Eine Soziotherapieeinheit umfasst 60 Minuten. Die Therapieeinheiten können in kleinere Zeiteinheiten maßnahmebezogen aufgeteilt werden. Dies ist in der soziotherapeutischen Dokumentation (Zeitaufwand) entsprechend zu vermerken.

29.1.10

Soziotherapie wird in der Regel als Einzelmaßnahme erbracht. Sie kann in Absprache von Verordner und Leistungserbringer in besonderen Fällen auch in gruppentherapeutischen Maßnahmen erbracht werden. Dabei kann die Gruppengröße je nach Zielsetzung einer Sitzung bis zu zwölf Teilnehmer umfassen. Bei gruppentherapeutischen Maßnahmen umfasst die Soziotherapieeinheit 90 Minuten. Dadurch darf jedoch das maximale Gesamtkontingent für Soziotherapie von 120 Zeitstunden nicht überschritten werden.

29.1.11

Wird während der Soziotherapie eine stationäre Behandlung notwendig, die deren Weiterführung nach dem Betreuungsplan nicht möglich macht, umfasst die Beihilfefähigkeit der Soziotherapie auch den Kontakt des Leistungserbringers der Soziotherapie mit dem Patienten, um eine möglichst frühzeitige Entlassung zu erreichen und in Absprache mit dem verordnenden Arzt die Wiederaufnahme und Weiterführung der Soziotherapie sicherzustellen.

29.2

Zu Absatz 2

29.2.1

Die Soziotherapie muss durch einen geeigneten soziotherapeutischen Leistungserbringer gemäß § 132b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erbracht werden. Als Leistungserbringer in diesem Sinne kommen in der Regel eine Fachkrankenschwester oder ein Fachkrankenpfleger für Psychiatrie, ein Diplom-Sozialarbeiter oder ein Sozialpädagoge in Betracht.

29.2.2

Die Leistungserbringung und die Höhe der Vergütung richtet sich nach den geschlossenen Verträgen des § 132b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Eine Bestätigung des Leistungserbringers, dass entsprechend dieser Verträge abgerechnet wurde, ist für die Feststellung der Angemessenheit der Aufwendungen ausreichend. § 4 Absatz 6 Satz 5 ist anzuwenden.

30

Zu § 30 Häusliche Krankenpflege

30.1

Zu Absatz 1

30.1.1

Häusliche Krankenpflege kommt für Personen in Betracht, die wegen Krankheit vorübergehend der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung sowie gegebenenfalls der Behandlungspflege bedürfen. Die vorübergehende häusliche Krankenpflege ist klar gegenüber den Leistungen der dauernden häuslichen Pflege nach § 49 abzugrenzen. Die dauernde häusliche Pflege bedarf der Feststellung des Medizinischen Dienstes der Pflegeversichersicherung oder des Amtsarztes. Sie liegt vor, wenn eine wesentliche Besserung des Gesundheitszustandes des Pflegebedürftigen nicht oder kaum zu erwarten ist und endet in der Regel erst mit dem Tod des Pflegebedürftigen. Dagegen ist für eine erforderliche vorübergehende häusliche Krankenpflege die Verordnung eines Arztes ausreichend. Eine vorübergehende Pflegebedürftigkeit ist in der Regel dann anzunehmen, wenn eine Wiederherstellung des Gesundheitszustandes des Pflegebedürftigen in einem absehbaren Zeitraum wahrscheinlich und somit das Ende absehbar ist. Ein vorübergehender Zeitraum kann im Einzelfall auch ein längerer Zeitraum sein, dessen Ende weder feststeht noch absehbar ist. Das trifft beispielsweise für Maßnahmen der speziellen Krankenbeobachtung während des Schulbesuchs eines an einer Bluterkrankung leidenden schulpflichtigen Kindes zu.

30.1.2

Die ärztliche Verordnung muss Angaben über Art, Dauer und die tägliche Stundenzahl der Leistungen enthalten.

30.1.3

Behandlungspflege sind Maßnahmen, die dazu dienen, Krankheiten zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern und die üblicherweise an Pflegefachkräfte delegiert werden können. Behandlungspflege umfasst insbesondere Verbandwechsel, Injektionen, Katheterisierung, Einreibungen, Blasenspülung, Blutdruckmessung, Blutzuckermessung, Dekubitusbehandlung und Beatmungspflege. Aufwendungen für Behandlungspflege sind auch für dauernd pflegebedürftige Personen im Sinne des § 48 Absatz 1 Satz 1 im notwendigen Umfang beihilfefähig. Beihilfefähig sind auch Aufwendungen für Personen, die in einer stationären Pflegeeinrichtung untergebracht sind, wenn ein besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege besteht. Dies ist der Fall, wenn die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft erforderlich ist, zum Beispiel bei erforderlicher Bedienung und Überwachung eines Beatmungsgerätes am Tag und in der Nacht.

30.1.4

Grundpflege umfasst die Grundverrichtungen des täglichen Lebens. Dazu zählen die Bereiche Mobilität und Motorik (zum Beispiel Betten, Lagern, Hilfe beim An- und Auskleiden), Hygiene (zum Beispiel Körperpflege, Benutzung der Toilette) und Nahrungsaufnahme.

30.1.5

Hauswirtschaftliche Versorgung sind Maßnahmen, die zur Aufrechterhaltung der grundlegenden Anforderungen einer eigenständigen Haushaltsführung allgemein notwendig sind. Die hauswirtschaftliche Versorgung umfasst insbesondere Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung und das Beheizen.

30.1.6

Verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind insbesondere:

 

–

Einreiben mit Dermatika oder (oro-)tracheale Sekretabsaugung bei der Verrichtung des Waschens/Duschens/Badens,

 

–

Verabreichung eines Klistiers, eines Einlaufs oder Einmalkatheterisierung bei der Verrichtung der Darm- und Blasenentleerung,

 

–

(Oro-)tracheale Sekretabsaugung oder Wechseln einer Sprechkanüle gegen eine Dauerkanüle bei Tracheostoma bei der Verrichtung der Aufnahme der Nahrung,

 

–

Maßnahmen zur Sekretelimination bei Mukoviszidose oder Erkrankungen mit vergleichbarem Hilfebedarf bei der Verrichtung des Aufstehens/Zu-Bett-Gehens,

 

–

Anziehen sowie Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse 2 bei der Verrichtung des An- und Auskleidens.

30.1.7

Maßnahmen der psychiatrischen Krankenpflege sind:

 

–

Erarbeiten der Pflegeakzeptanz (Beziehungsaufbau),

 

–

Durchführen von Maßnahmen zur Bewältigung von Krisensituationen,

 

–

Entwickeln kompensatorischer Hilfen bei krankheitsbedingten Fähigkeitsstörungen.

30.1.8

Für denselben Zeitraum ist die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen von Maßnahmen der psychiatrischen Krankenpflege neben Aufwendungen inhaltlich gleicher Leistungen der Soziotherapie nicht notwendig und damit ausgeschlossen, es sei denn, die Maßnahmen ergänzen ihre jeweils spezifische Zielsetzung.

30.1.9

Hinsichtlich der Verordnung von häuslicher Krankenpflege und der Art, des Inhalts und des Umfangs der Leistungen ist regelmäßig die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (Häusliche Krankenpflege-Richtlinie) zu beachten.

30.1.10

Andere geeignete Orte für eine häusliche Krankenpflege sind Orte, an denen sich der zu Pflegende regelmäßig wiederkehrend aufhält und die verordnete Maßnahme aus medizinisch-pflegerischen Gründen während des Aufenthaltes an diesem Ort notwendig ist. Solche Orte können insbesondere Schulen, Kindergärten, betreute Wohnformen (zum Beispiel Alten-/Seniorenheim oder Wohngruppen/Apartments eines Pflegedienstes, stationäre Pflegeeinrichtung) oder Arbeitsstätten sein.

30.1.11

Bei einer vorübergehenden Krankenpflege einer in einem Alten-/Seniorenwohnheim nicht wegen dauernder Pflegebedürftigkeit wohnenden Person ist der zu den allgemeinen Unterbringungskosten berechnete Pflegezuschlag bis zur Höhe der Sätze nach Nummer 30.2.2 beihilfefähig. Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung sind nicht beihilfefähig.

30.2

Zu Absatz 2

30.2.1

Sind Aufwendungen für Fahrtkosten nicht in den Vergütungssätzen enthalten, sind diese zusätzlich in Höhe der üblichen, gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung abrechenbaren Sätze beihilfefähig.

30.2.2

Für die Feststellung der Angemessenheit der Vergütungssätze der Pflegedienstleister ist es ausreichend, wenn diese bestätigen, dass die abgerechneten Sätze ortsüblich sind und in dieser Höhe auch gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden. In Einzelfällen, die eine besonders intensive Krankenpflege erfordern (zum Beispiel 24-Stunden-Intensivpflege), sind die notwendigen Aufwendungen beihilfefähig. § 4 Absatz 6 Satz 5 ist anzuwenden. Bis zu der in Satz 1 genannten Höhe sind auch die Aufwendungen für eine vom Arzt für geeignet erklärte Ersatzpflegekraft beihilfefähig.

30.2.3

Gesondert berechnete Investitionskosten sind nicht beihilfefähig.

30.3

Zu Absatz 3

30.3.1

Im Einzelfall kann die Pflege auch unter entsprechender Anleitung durch Angehörige oder andere Personen im Sinne des Satzes 1, die die Pflege ansonsten nicht berufsmäßig ausüben, durchgeführt werden. Beihilfefähig sind die Fahrtkosten dieser Personen (Satz 2) und der Verdienstausfall unter den Voraussetzungen und Maßgaben der Sätze 3 bis 5. Die Zahlung erfolgt durch den Beihilfeberechtigten an die die häusliche Krankenpflege durchführende Person. Der Beihilfeberechtigte erhält dazu Beihilfe. Da der Beihilfeberechtigte keine mitteilungspflichtige Stelle im Sinne des elektronischen Bescheinigungsverfahrens nach § 10 Absatz 4b Satz 4 bis 6 des Einkommensteuergesetzes ist, wird weder von ihm noch von der Festsetzungsstelle eine Meldepflicht gegenüber dem Bundeszentralamt für Steuern ausgelöst.

30.3.2

Ausgefallene Arbeitseinkünfte sind der Verdienstausfall in Höhe des Nettolohnes. Als durchschnittliche Kosten einer Berufspflegekraft ist eine monatliche Vergütung nach dem jeweils geltenden Tarifvertrag für den Öffentlichen Dienst der Länder in Entgeltgruppe KR 7a, Stufe 5 einschließlich Pflegezulage, anteilige Sonderzahlung und Arbeitgeberanteile in der Sozialversicherung anzusetzen. Ausgefallene Arbeitseinkünfte sind auch die aufgrund einer vorübergehenden Beurlaubung ohne Entgelt entstandenen Verdienstausfälle. Eine mindestens halbtägige Erwerbstätigkeit umfasst in der Regel (Annahme einer 40-Stunden- und 5-Tage-Arbeitswoche) 4 Stunden arbeitstäglich oder 20 Stunden wöchentlich. Abweichungen vom Regelfall sind vom Beihilfeberechtigten glaubhaft nachzuweisen und von der Festsetzungsstelle im entsprechenden Umfang zu berücksichtigen.

30.3.3

Zu den nahen Angehörige im Sinne des Satzes 5 zählen der Ehegatte, der Lebenspartner, die Eltern oder die Kinder der behandelten Person (vergleiche § 5 Absatz 2 Satz 2).

30a.

Zu § 30a Kurzzeitkrankenpflege

30a.1

Die Kurzzeitkrankenpflege können Personen auf ärztliche Bescheinigung in Anspruch nehmen, die einen niedrigeren Pflegegrad als 2 haben, aber dennoch vorübergehend aus gesundheitlichen Gründen auf stationäre Pflege angewiesen sind. Beihilfefähig sind die Aufwendungen grundsätzlich im Umfang des § 52. Eine Beihilfegewährung kommt dann in Betracht, wenn der spezielle Bedarf an grundpflegerischer und hauswirtschaftlicher Versorgung des Beihilfeberechtigten oder berücksichtigungsfähigen Angehörigen bei schwerer Krankheit oder akuter Verschlimmerung einer Krankheit durch die Leistungen der häuslichen Krankenpflege nicht im erforderlichen Maße abgedeckt ist (beispielsweise nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung oder nach einer ambulanten Operation).

31

Zu § 31 Palliativversorgung

31.1

Zu Absatz 1

31.1.1

Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) dient dem Ziel, die Lebensqualität und die Selbstbestimmung schwerstkranker Menschen zu erhalten, zu fördern und zu verbessern und ihnen ein menschenwürdiges Leben bis zum Tod in ihrer vertrauten häuslichen oder familiären Umgebung zu ermöglichen. Im Vordergrund steht anstelle eines kurativen Ansatzes die medizinisch-pflegerische Zielsetzung, Symptome und Leiden einzelfallgerecht zu lindern.

31.1.2

SAPV kann im Haushalt des schwerstkranken Menschen oder seiner Familie oder in stationären Pflegeeinrichtungen (§ 72 Absatz 1 des Elften Buches Sozialgesetzbuch) erbracht werden. Darüber hinaus sind Aufwendungen für SAPV auch beihilfefähig, wenn diese

 

a)

in Einrichtungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen im Sinne von § 55 des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch und der Kinder- und Jugendhilfe im Sinne von § 34 des Achten Buches Sozialgesetzbuch,

 

b)

an weiteren Orten, an denen sich der schwerstkranke Mensch in vertrauter häuslicher oder familiärer Umgebung dauerhaft aufhält und diese Versorgung zuverlässig erbracht werden kann,

 

entstanden sind.

31.1.3

Beihilfefähig sind die Aufwendungen für ärztliche und pflegerische Leistungen einschließlich ihrer Koordination insbesondere zur Schmerztherapie und Symptomkontrolle. Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit ist im Rahmen der Prüfung der Angemessenheit und Notwendigkeit, dass die SAPV ärztlich verordnet wurde (§ 37b Absatz 1 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch).

31.1.4

Durch den Verweis auf § 37b Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bestimmt sich die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für SAPV im Übrigen hinsichtlich der Voraussetzungen, Art und Umfang nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (Spezialisierte Ambulante Palliativversorgungs-Richtlinie – SAPV-RL).

31.2

Zu Absatz 2

31.2.1

Hospize sind Einrichtungen, in denen unheilbar Kranke in ihrer letzten Lebensphase palliativ-medizinisch, das heißt leidensmindernd, pflegerisch und seelisch betreut werden. Das Hospiz muss einen Versorgungsvertrag mit der gesetzlichen Krankenversicherung abgeschlossen haben (§ 39a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch).

31.2.2

Mit Inkrafttreten des Gesetzes zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland am 8. Dezember 2015 trägt die Krankenkasse die zuschussfähigen Kosten unter Anrechnung der Leistungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch zu 95 Prozent (vor dem 8. Dezember 2015: zu 90 Prozent, bei Kinderhospizen: zu 95 Prozent). Der Zuschuss darf dabei kalendertäglich 9 Prozent (vor dem 8. Dezember 2015: 7 Prozent) der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Absatz 1 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch nicht unterschreiten. Beihilfefähig sind deshalb 95 Prozent (vor dem 8. Dezember 2015: 90 Prozent, bei Kinderhospizen: 95 Prozent) der tatsächlichen Aufwendungen (einschließlich Unterkunft und Verpflegung), mindestens jedoch kalendertäglich 9 Prozent der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Absatz 1 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch (vor dem 8. Dezember 2015: 7 Prozent). Es ergeben sich die folgenden kalendertäglichen Mindestbeträge in Euro:

Mindestbeträge

Zeitraum	Ost	West
Zeitraum	Ost	West
1. Januar 2015 bis 7. Dezember 2015	169,05	198,45
8. Dezember 2015 bis 31. Dezember 2015	217,35	255,15
1. Januar 2016 bis 31. Dezember 2016	226,80	261,45
1. Januar 2017 bis 31. Dezember 2017	239,40	267,75
1. Januar 2018 bis 31. Dezember 2018	242,55	274,05

 

Soweit andere Sozialleistungsträger Zuschüsse gewähren, sind diese im Rahmen des § 6 Absatz 1 anzurechnen. Bei Vorliegen der Voraussetzungen kommt daneben auch eine Beihilfegewährung nach § 52 (Kurzzeitpflege) und § 55 (vollstationäre Pflege) in Betracht; im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung sind insoweit die Leistungen der Pflegekassen vorrangig auszuschöpfen.

31.2.3

In Ausnahmefällen können die Kosten bis zur Höhe der Kosten einer Hospizbehandlung (vergleiche Nummer 31.2.2) auch in anderen Häusern, die keinen Versorgungsvertrag mit der gesetzlichen Krankenversicherung abgeschlossen haben und palliativ-medizinische Versorgung erbringen, als beihilfefähig anerkannt werden, wenn aufgrund der Besonderheit der Erkrankung oder eines Mangels an Hospizplätzen eine Unterbringung in einem wohnortnahen Hospiz nicht möglich ist. In diesem Fall bestimmt sich die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen nach dem Betrag, den die gesetzliche Krankenversicherung ihrem Zuschuss zu Grunde legt. Zur Ermittlung dieses Betrages reicht die Bestätigung der Einrichtung über die Höhe der der gesetzlichen Krankenversicherung in Rechnung gestellten oder zu stellenden Vergütung aus.

31a

Zu § 31a Klinisches Krebsregister

31a.1

Im April 2014 ist das Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz in Kraft getreten. Es verpflichtet die Länder, flächendeckende klinische Krebsregister einzurichten. Ein klinisches Krebsregister strebt die Erfassung aller Krebspatienten an, die in einem definierten Einzugsgebiet behandelt wurden. Hauptziele dieser Erfassung sind die Qualitätssicherung und die Darstellung der Ergebnisqualität der gesamten Behandlung von Krebspatienten. Pro Fall ist an das Krebsregister eine Registerpauschale (Stand 2015: 119 Euro) zu zahlen. Die Aufwendungen für Pauschalen und Gebühren sind einschließlich Umsatzsteuer beihilfefähig. Außerdem fallen Gebühren für die Meldungen der zu übermittelnden Identitäts- und medizinischen Daten sowie meldungsbezogener Daten an das klinische Krebsregister in unterschiedlicher Höhe pro Fall an (Erstmeldung, Stand 2015: 18 Euro). Hinsichtlich der Verfahrensweise der Abrechnung der Krebsregisterpauschale und der Meldevergütung mit den Beihilfeträgern besteht keine bundeseinheitliche Regelung, sodass je nach Wohnort des Beihilfeberechtigten oder berücksichtigungsfähigen Angehörigen ein anderes Verfahren geregelt sein kann. Eine Regelung für den Freistaat Sachsen soll im Laufe des Jahres 2016 in Kraft treten.

31a.2

Im Rahmen der Beihilfegewährung kommen die folgenden Möglichkeiten der Beihilfefähigkeit in Betracht:

 

a)

Der Betroffene erhält eine private Rechnung vom klinischen Krebsregister über Registerpauschale und Meldevergütung oder gegebenenfalls die Rechnungen über die Meldevergütung direkt vom Arzt (Satz 1). Die Aufwendungen sind zum Bemessungssatz beihilfefähig.

 

b)

Bei Vorliegen einer Vereinbarung mit der Festsetzungsstelle (Satz 2):

 

 

aa)

Abrechnung der personenbezogenen Kosten und Aufwendungen des Krebsregisters unmittelbar gegenüber der zuständigen Festsetzungsstelle,

 

 

bb)

pauschale Abrechnung von personenbezogenen Kosten und Aufwendungen (zum Beispiel unter Zugrundelegung eines einheitlichen Bemessungssatzes für alle Beihilfeberechtigten), die entweder mit Rechnungsstellung gegenüber dem Beihilfeberechtigten oder direkt gegenüber der zuständigen Festsetzungsstelle erfolgen kann.

 

Bei einer generellen, nicht personenbezogenen Förderung der regionalen klinischen Krebsregisters im Freistaat Sachsen außerhalb des sächsischen Beihilferechts entfällt sowohl die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen des Beihilfeberechtigten als auch von direkt bei der Beihilfestelle geltend gemachter Kosten für die Meldung und Registrierung bei diesen Krebsregistern (Satz 3). In diesen Fällen können – ebenso wie nach § 5 Absatz 5 – etwaige dennoch in Rechnung gestellte Aufwendungen oder Kosten auch nicht ausnahmsweise über die Härtefallklausel des § 4 Absatz 3 Satz 2 beihilfefähig sein. Der Aspekt der Fürsorgepflicht des Dienstherrn kommt insofern nicht zum Tragen. Bei einer Registrierung im klinischen Krebsregister eines anderen Landes sind in diesem Fall hierfür in Rechnung gestellte Aufwendungen jedoch dem Grunde nach beihilfefähig.

32

Zu § 32 Fahrtkosten

32.1

Zu Absatz 1

32.1.1

Die Notwendigkeit der Beförderung bestätigt der behandelnde Arzt, Zahnarzt oder Psychotherapeut (im Sinne des § 16 Absatz 3 Satz 2) mit der Verordnung der Beförderung. Aufwendungen sind für die Hin- und Rückfahrt gesondert zu prüfen, insbesondere ist dabei der aktuelle Gesundheitszustand des Beihilfeberechtigten oder des berücksichtigungsfähigen Angehörigen und seine Gehfähigkeit zu berücksichtigen. Von Psychotherapeuten verordnete Fahrten sind beihilfefähig, wenn sie im Zusammenhang mit einer psychotherapeutischen Leistung zwingend notwendig sind. Soweit Psychotherapeuten zur Krankenhauseinweisung berechtigt sind, gilt dies auch für Fahrten zur stationären Krankenhausbehandlung.

32.1.2

Fahrtkosten zur ambulanten (hierzu gehören auch ganztägig ambulante oder teilstationäre Behandlungen) oder stationären Krankenbehandlung können nur zwischen dem Aufenthaltsort des Beihilfeberechtigten oder des berücksichtigungsfähigen Angehörigen und der nächstgelegenen geeigneten Behandlungsmöglichkeit als beihilfefähig anerkannt werden.

32.1.3

Die Voraussetzungen des Satzes 1 Nummer 6 sind erfüllt, wenn aus der Sicht des behandelnden Arztes die fachliche Betreuung oder die Nutzung der besonderen Einrichtungen eines Krankenwagens im Zeitpunkt der Verordnung erforderlich war. Auf die tatsächliche Betreuung oder Nutzung der besonderen Einrichtungen eines Krankenwagens kommt es nicht an.

32.1.4

Aufwendungen für Besuchsfahrten sind grundsätzlich nicht beihilfefähig. Abweichend hiervon können nach Satz 2 Aufwendungen für regelmäßige Fahrten eines Elternteils zum Besuch seines ins Krankenhaus aufgenommenen Kindes als beihilfefähig anerkannt werden, wenn nach ärztlicher Bescheinigung der Besuch wegen des Alters des Kindes und aus medizinischen Gründen notwendig ist.

32.1.5

Die Merkmale nach Satz 3 Nummer 1 beinhalten:

 

–

Erhebliche Gehbehinderung „G“: In seiner Bewegungsfähigkeit im Straßenverkehr ist erheblich beeinträchtigt, wer infolge einer Einschränkung des Gehvermögens auch durch innere Leiden oder infolge von Anfällen oder von Störungen der Orientierungsfähigkeit nicht ohne erhebliche Schwierigkeiten oder nicht ohne Gefahren für sich oder andere Wegstrecken im Ortsverkehr zurückzulegen vermag, die üblicherweise noch zu Fuß zurückgelegt werden (§ 146 Absatz 1 Satz 1 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch).

 

–

Außergewöhnliche Gehbehinderung „aG“: Außergewöhnlich gehbehindert ist eine Person, die sich wegen der Schwere ihres Leidens dauernd nur mit fremder Hilfe oder nur mit großer Anstrengung außerhalb ihres Kraftfahrzeuges bewegen kann. Hierzu zählen Querschnittsgelähmte, Doppeloberschenkelamputierte, Doppelunterschenkelamputierte, Hüftexartikulierte und einseitig Oberschenkelamputierte, die dauernd außerstande sind, ein Kunstbein zu tragen oder nur eine Beckenkorbprothese tragen können oder zugleich unterschenkel- oder armamputiert sind sowie andere schwerbehinderte Menschen, die aufgrund anderer Erkrankungen dem vorstehend aufgeführten Personenkreis gleichzustellen sind (zum Beispiel bei Herzschäden mit schweren Dekompensationserscheinungen oder Ruheinsuffizienz sowie Krankheiten der Atmungsorgane mit Einschränkung der Lungenfunktion schweren Grades).

 

–

Blindheit „Bl“: Bei Personen mit dem Merkzeichen „Bl“ liegt eine der folgenden Voraussetzungen vor:

 

 

–

vollständige Blindheit,

 

 

–

die Sehschärfe auf dem besseren Auge beträgt nicht mehr als 1/50 oder

 

 

–

andere Störungen des Sehvermögens (zum Beispiel Gesichtsfeldeinengungen), die obiger Sehschärfe entsprechen.

 

–

Hilflosigkeit „H“: Hilflos ist der schwerbehinderte Mensch, der infolge der Behinderung nicht nur vorübergehend für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens in erheblichem Umfang dauernd fremder Hilfe bedarf. Bei bestimmten Funktionsbeeinträchtigungen (zum Beispiel Querschnittslähmung, Verlust mehrerer Gliedmaßen, schweren Hirnschäden mit einem Grad der Behinderung von 100) wird die Hilflosigkeit im Allgemeinen unterstellt.

32.1.6

Die Beihilfefähigkeit von Fahrtkosten bei Rehabilitationsmaßnahmen und Kuren richtet sich nach den Spezialvorschriften von § 37 Absatz 3 Satz 2 Nummer 1 oder § 39 Absatz 3 Satz 3.

32.2

Zu Absatz 2

32.2.1

Rettungsfahrten und -flüge umfassen Aufwendungen für Rettungswagen, Notarztwagen und Rettungshubschrauber. Da in der Regel vor der Beauftragung einer Rettungsfahrt keine ärztliche Entscheidung herbeigeführt werden kann, ist die Beihilfefähigkeit von Rettungsfahrten immer gegeben. Auf den Umfang der im Krankenhaus eingeleiteten Maßnahmen kommt es dabei nicht an (vergleiche Nummer 47.1.4).

32.3

Zu Absatz 3

32.3.1

Bei der Benutzung eines privaten Kraftfahrzeuges ist je gefahrenen Kilometer jeweils der nach § 5 Absatz 1 Satz 1 des Sächsischen Reisekostengesetzes festgesetzte Betrag für die Wegstreckenentschädigung beihilfefähig. Für die Bestimmung der Entfernung zwischen Wohn- und Behandlungsort können Routenplaner aus dem Internet verwendet werden.

32.3.2

Liegen bei Benutzung eines privaten Kraftfahrzeuges triftige Gründe im reisekostenrechtlichen Sinne vor, führt dies nicht zu einer höheren Fahrtkostenerstattung. Nebenkosten, zum Beispiel Park- und Mautgebühren, sind nicht beihilfefähig.

32.3.3

Aufwendungen für ein Taxi sind nur dann als beihilfefähig zu berücksichtigen, wenn nach ärztlicher Bescheinigung aus zwingenden medizinischen Gründen öffentliche Verkehrsmittel oder ein privates Kraftfahrzeug nicht benutzt werden können. Wird der Beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Angehörige statt mit dem Taxi mit einem privaten Pkw gebracht oder abgeholt, kann Wegstreckenentschädigung auch für die sogenannte Leerfahrt gewährt werden, wenn diese Fahrt ausschließlich aus Anlass des Bringens oder Abholens durchgeführt wird und keinem anderen Zweck dient.

32.3.4

Die beihilfefähigen Fahrtkosten sind mit Ausnahme der in Satz 4 genannten Fälle um 10 Euro je einfache Fahrt zu mindern. Die Minderung erfolgt nicht bei schwer behinderten Menschen im Sinne des Absatzes 1 Satz 3 Nummer 1, Fahrten zur Dialyse, onkologischer Strahlen- oder Chemotherapie sowie bei Fahrten von Spendern im Zusammenhang mit Organspenden.

32.4

Zu Absatz 4

32.4.1

Die Beihilfeberechtigten sollen, sofern keine sofortige Ausreise geboten ist, grundsätzlich vor Antritt der Reise die Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Beförderungskosten bei der Festsetzungsstelle beantragen. Ist die vorherige Anerkennung unterblieben, entscheidet die Festsetzungsstelle, ob ein begründeter Einzelfall im Sinne von Satz 2 vorliegt, der die nachträgliche Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Beförderungskosten rechtfertigt.

33

Zu § 33 Unterkunfts- und Verpflegungskosten

33.1

Zu Absatz 1

33.1.1

Die Aufwendungen sind nur bei notwendiger ambulanter auswärtiger Behandlung beihilfefähig. Das ist dann der Fall, wenn für die zugrundeliegende auswärtige Behandlung Beihilfe zu leisten ist (OVG Bautzen, Beschluss vom 7. September 2015, 2 A 118/14). Diese Voraussetzung ist grundsätzlich nur dann gegeben, wenn die Behandlung nicht am Wohnort erfolgen kann.

33.1.2

Ist die Entfernung innerhalb des Wohnortes mehr als 30 Kilometer, liegt keine Auswärtigkeit vor. Maßgeblich ist die Entfernung von der Haustür der Wohnung bis zum Behandlungsort (Haustür). Der Feststellung der Abwesenheitszeit von der Wohnung oder der Dauer der Wegstrecke sind öffentliche Verkehrsmittel zu Grunde zu legen.

33.1.3

Die Vorschrift findet bei einer Kur oder kurähnlichen Maßnahmen keine Anwendung.

33.1.4

Betten- und Platzfreihaltegebühren, die für Unterbrechungen des Aufenthaltes durch Krankheit oder einen sonstigen in der Person des Behandelten liegenden Grundes erhoben werden, sind nicht beihilfefähig. Nummer 55.1.11 bleibt unberührt.

33.2

Zu Absatz 2

33.2.1

Die Hinweise zu Absatz 1 gelten für Beihilfeberechtigte mit dienstlichem Wohnsitz im Ausland und ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen entsprechend. Die Behandlung außerhalb des Gastlandes ist als beihilfefähig anzuerkennen, wenn die Behandlung im Gastland nicht oder nicht mit gleicher Erfolgsaussicht erfolgen kann.

33.2.2

Die Begrenzung der Beihilfefähigkeit der Unterkunftskosten gilt auch für eine gegebenenfalls erforderliche Begleitperson. Hinsichtlich spezieller Regelungen für Unterkunftskosten in Geburtsfällen wird auf § 44 Absatz 5 hingewiesen.

34

Zu § 34 Kommunikationshelfer

34.1

Über die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für die Inanspruchnahme von Kommunikationshelfern ist nach den Umständen des Einzelfalles zu entscheiden, ob diese erforderlich waren. Erforderlich sind Kommunikationshelfer insbesondere dann, wenn eine umfangreiche und komplexe Kommunikation erfolgen musste. Grundsätzlich ist bei der Prüfung der Erforderlichkeit des Kommunikationshelfers an sich im Einzelfall jedoch kein besonders strenger Maßstab anzulegen.

34.2

Als beihilfefähige Kommunikationshelfer kommen die in § 2 Nummer 1 der Sächsischen Kommunikationshilfenverordnung aufgezählten Helfer in Betracht. Dies sind zum Beispiel Gebärdensprachdolmetscher und Oraldolmetscher. Aufgrund des Verweises auf § 5 Absatz 1 der Sächsischen Kommunikationshilfenverordnung sind die nachgewiesenen Aufwendungen des Beihilfeberechtigten bis zur Höhe der im Justizvergütungs- und -entschädigungsgesetz vorgesehenen Sätze (ab 1. Januar 2014: 70 Euro je Stunde für Dolmetscher, § 9 Absatz 3 des Justizvergütungs- und -entschädigungsgesetzes) als beihilfefähig anzuerkennen.

34.3

Beihilfefähig sind insbesondere die Einsatzzeit zuzüglich erforderlicher Reisezeiten (§ 8 Absatz 2 des Justizvergütungs- und -entschädigungsgesetzes) und erforderliche Fahrtkosten (§ 8 Absatz 1 Nummer 2 in Verbindung mit § 5 des Justizvergütungs- und -entschädigungsgesetzes) der Kommunikationshilfe. Hierbei ist im Rahmen der Erforderlichkeit auch das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten. So sind Reisezeiten und Fahrtkosten der Kommunikationshilfe dann nicht erforderlich, wenn zum Beispiel ohne besonderen sachlichen Grund ein weit entfernt ansässiger Kommunikationshelfer in Anspruch genommen wird, obwohl auch andere geeignete Kommunikationshelfer in der näheren Umgebung des Behandlungsortes in Anspruch genommen werden könnten.

34.4

Die Beihilfefähigkeit beschränkt sich auch dann auf den individuellen Bemessungssatz, wenn die ergänzende Krankenversicherung Leistungen für Kommunikationshelfer nicht gewährt.

34.5

Die Beihilfefähigkeit anderer nach der Sächsischen Kommunikationshilfenverordnung zugelassener Kommunikationshilfen richtet sich nach Maßgabe des § 23.

35

Zu § 35 Familien- und Haushaltshilfe

35.1

Zu Absatz 1

35.1.1

Der Umfang und die Notwendigkeit der Tätigkeit einer Familien- und Haushaltshilfe werden durch ärztliche Verordnung festgelegt.

35.1.2

Als Inanspruchnahme einer nach dieser Verordnung beihilfefähigen Leistung zählt auch eine ärztlich bescheinigte notwendige Begleitung eines Beihilfeberechtigten oder berücksichtigungsfähigen Angehörigen zu einer beihilfefähigen stationären Maßnahme (zum Beispiel stationäre Behandlung eines Kindes, Mutter-Kind- oder Vater-Kind-Rehabilitationsmaßnahme).

35.1.3

Die Notwendigkeit einer auswärtigen Unterbringung im Sinne der Nummer 1 bei ambulanter Behandlung ist nach den gleichen Kriterien zu beurteilen wie die Notwendigkeit von auswärtigen Unterkunfts- und Verpflegungskosten nach § 33. Eine stationäre Leistung liegt insbesondere bei Krankenhausbehandlung, stationärer Rehabilitation, stationärer Pflege und stationärer Palliativversorgung vor.

35.1.4

Die Pflegebedürftigkeit im Sinne des Absatzes 1 Nummer 2 ist weiter gefasst als in § 30. Die Notwendigkeit einer hauswirtschaftlichen Versorgung könnte beispielsweise auch aufgrund hohen Alters gegeben sein.

35.2

Zu Absatz 2

35.2.1

Die Notwendigkeit für eine Familien- und Haushaltshilfe für die ersten 28 Tage nach Ende einer außerhäuslichen Unterbringung liegt nur dann vor, wenn der Erkrankte nach einer stationären oder ambulanten Operation die Führung des Haushalts nach ärztlicher Verordnung noch nicht – auch nicht teilweise – wieder übernehmen kann. Die Voraussetzungen sind auch dann als gegeben anzusehen, wenn nach ärztlicher Verordnung ein an sich erforderlicher stationärer Krankenhausaufenthalt durch eine Familien- und Haushaltshilfe vermieden wird.

35.2.2

Die Aufwendungen sind in sinngemäßer Anwendung von Absatz 1 Satz 2 der Person zuzuordnen, für die durch die Familien- und Haushaltshilfe eine außerhäusliche Unterbringung vermieden werden kann.

35.3

Zu Absatz 3

35.3.1

Nahe Angehörige sind der Ehegatte, der Lebenspartner, die Eltern oder die Kinder der hilfsbedürftigen Person (vergleiche § 5 Absatz 2 Satz 2).

35.3.2

Für die Zahlung der Aufwendungen an die Familien- und Haushaltshilfe gilt Nummer 30.3.1 Satz 2 bis 4 entsprechend.

35.4

Zu Absatz 4

35.4.1

Für die Feststellung der Angemessenheit der Aufwendungen für eine Heimunterbringung ist es ausreichend, wenn das Heim bestätigt, dass die abgerechneten Vergütungssätze in dieser Höhe auch gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden. § 4 Absatz 6 Satz 5 gilt entsprechend.

35.5

Zu Absatz 5

35.5.1

Die Bezeichnung Elternteil schließt sowohl den Beihilfeberechtigten selbst als auch den berücksichtigungsfähigen Angehörigen ein.

35.5.2

Für Beamte im Ausland und deren berücksichtigungsfähige Angehörige bemisst sich die Angemessenheit der Aufwendungen für eine Familien- und Haushaltshilfe im Gastland unter Berücksichtigung der besonderen Verhältnisse im Ausland nach den ortsüblichen Entgeltsätzen.

35.5.3

Nahe Angehörige sind die in § 5 Absatz 2 Satz 2 genannten Personen.

36

Zu § 36 Überführungskosten in Todesfällen

36.1

Die Kosten der Überführung der Leiche oder Urne sind nur aus den in § 36 genannten (dienstlichen) Gründen beihilfefähig. Hält sich der Beamte zum Zeitpunkt des Todes aus anderen als den genannten dienstlichen Gründen, insbesondere aus persönlichen beziehungsweise privaten Gründen, außerhalb des Familienwohnsitzes auf, können Überführungskosten nicht als beihilfefähig anerkannt werden.

36.2

Bei Todesfällen vor der Ausführung eines dienstlich bedingten Umzuges außerhalb des Familienwohnsitzes sind die Überführungskosten insbesondere dann beihilfefähig, wenn hierfür im Vorfeld bereits eine Zusage der Umzugskostenvergütung nach den §§ 3 oder 4 des Sächsischen Umzugskostengesetzes erteilt wurde.

36.3

Zu den Aufwendungen gehören nicht die Aufwendungen für eine Überführung innerhalb einer Gemeinde. Bei der Festsetzung der Pauschalbeihilfe bleiben Zahlungen von Sterbegeldern nach beamten- oder besoldungsrechtlichen Vorschriften unberücksichtigt.

36.4

Für berücksichtigungsfähige Angehörige von Beamten im Ausland sind die Kosten der Überführung in das Inland bis zum Beisetzungsort beihilfefähig, wenn sie am Auslandsdienstort mit dem Beamten in einem Haushalt wohnen beziehungsweise zuletzt gewohnt haben.

36.5

Der Bemessungssatz für die Überführungskosten beträgt 100 Prozent (§ 57 Absatz 10).

37

Zu § 37 Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen

37.1

Zu Absatz 1

37.1.1

Die medizinische Rehabilitation beinhaltet komplexe, interdisziplinäre und individuell ausgerichtete Maßnahmen. Sie können ambulant (einschließlich teilstationärer Maßnahmen) oder stationär durchgeführt werden. Je nach Behandlungsfall beinhaltet die Leistung die rehabilitationsspezifische Diagnostik, ärztliche Behandlung, Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln, physikalische Therapie, Funktionstraining, Sporttherapie, Logopädie, Ergotherapie, psychologische Betreuung, Psychotherapie, Soziotherapie, Gesundheitsbildung mit Informationen über Krankheit und Krankheitsbewältigungsstrategien, Sicherung der Versorgung mit Hilfsmitteln einschließlich Schulung, Patientenschulung, Diätetik und so weiter. Die medizinische Rehabilitation ist von der beruflichen und der sozialen Rehabilitation abzugrenzen. Aufwendungen für Letztere sind nicht beihilfefähig.

37.1.2

Sind bei Pauschalabrechnungen Leistungen der beruflichen und sozialen Rehabilitation mit enthalten, kann die Pauschale als beihilfefähig anerkannt werden, wenn der Anteil dieser Leistungen insgesamt nur einen geringen Umfang einnimmt. Zur Abgrenzung zur Komplextherapie vergleiche Nummer 27.1.3.

37.2

Zu Absatz 2

37.2.1

Der Begriff der Anschlussheilbehandlung ist identisch mit dem der Anschlussrehabilitation. Eine Anschlussheilbehandlung liegt vor, wenn die medizinische Rehabilitationsmaßnahme im unmittelbaren Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt zur Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung erfolgt, im Zusammenhang mit einer Krankenhausbehandlung steht oder in Ausnahmefällen auch dann, wenn die Rehabilitationsmaßnahme nach einer ambulanten Behandlung erfolgt, die im Zusammenhang mit einer vorangegangenen Krankenhausbehandlung stand. Im Rahmen der medizinischen Rehabilitationsleistungen kommen ambulante oder stationäre Behandlungen in Betracht. Als unmittelbar gilt der Anschluss auch, wenn die Maßnahme innerhalb von 14 Tagen beginnt, es sei denn, die Einhaltung dieser Frist ist aus zwingenden tatsächlichen oder medizinischen Gründen nicht möglich. Erfolgt die Versorgung nach einer Krankenhausbehandlung nach dem Phasenmodell der Bundesarbeitsgemeinschaft Rehabilitation (BAR), ist die Rehabilitation Phase B beihilferechtlich den Krankenhausleistungen (vergleiche Nummer 20.2.3) und die Rehabilitation Phase C und D beihilferechtlich der Anschlussheilbehandlung zuzuordnen.

37.2.2

Der Begriff der stationären Rehabilitation ersetzt den Begriff des Sanatoriums. Einrichtungen im Sinne des § 107 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllen die folgenden Voraussetzungen:

 

1.

Sie dienen der stationären Behandlung der Patienten, um

 

 

a)

eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen oder einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken (Vorsorge) oder

 

 

b)

eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern oder im Anschluss an Krankenhausbehandlung den dabei erzielten Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen, auch mit dem Ziel, eine drohende Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern (Rehabilitation), wobei Leistungen der aktivierenden Pflege nicht von den Krankenkassen übernommen werden dürfen.

 

2.

Sie sind fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal darauf eingerichtet, den Gesundheitszustand der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie, ferner durch andere geeignete Hilfen, auch durch geistige und seelische Einwirkungen, zu verbessern und den Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen.

 

3.

Sie sind in der Lage, Patienten unterzubringen und zu pflegen.

 

Geeignet sind auch vergleichbare Privatkliniken.

37.2.3

Mutter-Kind- oder Vater-Kind-Rehabilitationsmaßnahme

37.2.3.1

Aufwendungen für Mutter-Kind- oder Vater-Kind-Rehabilitationsmaßnahmen werden nur als beihilfefähig anerkannt, wenn sie in Einrichtungen des Müttergenesungswerkes oder einer anderen nach § 41 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch als gleichwertig anerkannten Einrichtung durchgeführt werden. Um eine anerkannte Einrichtung handelt es sich, wenn ein Versorgungsvertrag nach § 111a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zwischen der Einrichtung und der gesetzlichen Krankenkasse besteht.

37.2.3.2

Ist allein das Kind behandlungsbedürftig, handelt es sich nicht um eine Mutter-Kind- oder Vater-Kind-Rehabilitationsmaßnahme. In diesem Falle kann eine stationäre Rehabilitation für das Kind beihilfefähig sein. Bei der Durchführung einer Müttergenesungskur ist eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme nach Absatz 2 Nummer 2 oder gegebenenfalls eine Kur zu beantragen.

37.2.4

Familienorientierte Rehabilitation

37.2.4.1

Ziel der familienorientierten Rehabilitation nach Absatz 2 Nummer 4 ist die gemeinsame Rehabilitation aller Familienmitglieder unabhängig davon, ob jedes einzelne Familienmitglied die Voraussetzungen für eine Rehabilitationsmaßnahme erfüllt. Als Grundprinzip des Konzeptes gilt, dass die Rehabilitationsleistungen bei den mitbetreuten Familienangehörigen primär darauf abzielen, die Rehabilitationsziele für das kranke Kind zu erreichen und den medizinischen Behandlungserfolg langfristig und nachhaltig zu sichern. Als wesentliche Einschlusskriterien für familienorientierte Rehabilitation gelten die Lebensbedrohung des an Krebs, einer Herzerkrankung oder Mukoviszidose erkrankten Kindes sowie die durchgeführte stationäre Krankenhausbehandlung. Die Rehabilitationsbedürftigkeit der Eltern und gegebenenfalls der Geschwisterkinder resultiert aus der auf das kranke Kind bezogenen familiären Belastungssituation. Als Ausschlusskriterien gelten Familien, bei denen aktuelle medizinische oder psychosoziale Probleme insbesondere der Eltern bestehen, die durch eine familienorientierte Rehabilitation nicht behandelt werden können. Die familienorientierte Rehabilitation ist nicht zur Trauerbewältigung verwaister Familien beihilfefähig.

37.2.4.2

Eine Altersbegrenzung ist für das erkrankte Kind nicht festgelegt. Vielmehr kommt es darauf an, dass das Konzept der familienorientierten Rehabilitation der entwicklungsspezifischen Situation des Kindes gerecht wird. Bei Jugendlichen greift dieses in der Regel nicht mehr optimal. Im Einzelfall kann aber auch bei Jugendlichen die medizinische Notwendigkeit nach ärztlicher Verordnung begründet sein.

37.2.4.3

Die Aufwendungen für eine familienorientierte Rehabilitation inklusive etwaiger ausgefallener Arbeitseinkünfte eines berufstätigen Elternteils (Absatz 3 Satz 2 Nummer 6) werden nach Absatz 4 Satz 4 dem erkrankten Kind zugerechnet und sind damit zu einem Bemessungssatz von 80 Prozent beihilfefähig.

37.2.5

Die Entwöhnung im Rahmen einer Suchtbehandlung ist eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme. Ihr geht in der Regel die Entgiftung voraus, die häufig stationär im Rahmen einer Krankenhausbehandlung im Sinne des § 20 oder ambulant durchgeführt wird. Aufwendungen für ambulante Nachsorge sind ebenfalls beihilfefähig (gegebenenfalls auch im Rahmen des § 16 Absatz 11). Aufwendungen für die ambulante Nachsorge sind grundsätzlich angemessen, wenn sie nach einer Bestätigung der Einrichtung in gleicher Höhe auch von den gesetzlichen Krankenversicherungen getragen werden. Für besonders begründete Einzelfälle kann die Festsetzungsstelle auch andere Entscheidungen treffen.

37.2.6

Ambulante Rehabilitation

37.2.6.1

Maßnahmen der ambulanten medizinischen Rehabilitation sind interdisziplinäre therapeutische Angebote am Wohnort oder in Wohnortnähe, die den Erfordernissen des Einzelfalles flexibel angepasst werden können. Es handelt sich dabei in der Regel um spezielle Komplextherapien im Sinne des § 27, die nach einer akuten Behandlung zur Wiederherstellung oder Verbesserung der Funktion zur Anwendung kommen. Dazu gehören auch Rehabilitations-Nachsorgemaßnahmen nach Rahmenkonzepten der Deutschen Rentenversicherung (zum Beispiel die Intensivierte Rehabilitations-Nachsorge „IRENA“). Wohnortnähe bezeichnet das Einzugsgebiet im Umkreis von 30 Kilometern des Wohnortes in entsprechender Anwendung des § 2a Absatz 1 der Sächsischen Trennungsgeldverordnung, wobei eine tägliche Rückkehr gewährleistet sein muss. Die Abrechnung durch die Leistungserbringer erfolgt in der Regel pauschal (vergleiche Nummer 37.4).

37.2.6.2

Zu den ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen zählt auch die Erweiterte Ambulante Physiotherapie (EAP) (hierzu BSG, Urteil vom 17. Februar 2010, B 1 KR 23/09 R). Bei der EAP werden physiotherapeutische Heilmittel, die in der Standardtherapie vorwiegend isoliert zur Anwendung kommen (zum Beispiel Physiotherapie/Krankengymnastik, Massage, Elektrotherapie), durch ein muskuläres Aufbautraining in Form von MTT/MTA unterstützt und in der jeweils im Einzelfall in Betracht kommenden Kombination angewandt. Sie wird im Anschluss an die Akutbehandlung durchgeführt und dient insbesondere der Funktionswiederherstellung oder -verbesserung nach Unfallverletzungen mit Störungen ganzer Funktionsketten.

37.2.6.3

Ambulante Rehabilitationsmaßnahmen sind auch beihilfefähig, wenn sie von Einrichtungen durchgeführt werden, die der stationären Rehabilitation dienen. Die ärztlich verordnete ambulante Rehabilitationsmaßnahme umfasst auch die mobile Rehabilitation. Die mobile Rehabilitation ist eine Sonderform der ambulanten Rehabilitation, bei der die Beihilfeberechtigten oder ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen zu Hause behandelt werden.

37.2.7

Ärztlich verordneter Rehabilitationssport und Funktionstraining

37.2.7.1

Beihilfefähig ist ärztlich verordneter Rehabilitationssport und Funktionstraining unter ärztlicher Betreuung und Überwachung im Sinne des § 44 Absatz 1 Nummer 3 oder 4 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch und sinngemäßer Anwendung der in Anhang 4 enthaltenen Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining vom 1. Januar 2011. Die Sport- oder Trainingsgruppen müssen nach den Nummern 8 oder 9 der Rahmenvereinbarung anerkannt sein.

37.2.7.2

Zu den beihilfefähigen Aufwendungen gehören nicht die Aufwendungen für den Besuch eines Fitness-Studios oder allgemeine Fitness-Übungen.

37.3

Zu Absatz 3

37.3.1

Bei Fahrtkosten, die auf einen Höchstbetrag von 200 Euro je Gesamtmaßnahme begrenzt sind, ist eine Eigenbeteiligung vom beihilfefähigen Betrag nicht abzuziehen (vergleiche § 59 Absatz 3 Satz 2). Bei der Mutter/Vater-Kind-Rehabilitationsmaßnahme handelt es sich um „eine“ Maßnahme mit der Folge, dass auch nur einmal die Fahrtkosten (für die Hauptperson – Mutter oder Vater) als beihilfefähig anerkannt werden können; dies gilt nicht bei Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel, wenn für das Kind gesonderte Fahrtkosten entstehen. Entsprechendes gilt für notwendige Begleitpersonen. Für zwingend notwendige Besuchsfahrten der Eltern bei einer stationären Rehabilitationsmaßnahme des berücksichtigungsfähigen Kindes sind Fahrtkosten beihilfefähig; Unterkunftskosten sind nicht beihilfefähig.

37.3.2

Bei der Durchführung von stationären Anschlussheilbehandlungen, stationären Rehabilitationsmaßnahmen oder Mutter-/Vater-Kind-Kuren ist in der Regel eine Begleitperson nicht erforderlich, da davon auszugehen ist, dass die Einrichtungen über entsprechend qualifiziertes Pflege- und Betreuungspersonal verfügen. Von diesem Grundsatz kann abgewichen werden, wenn im Einzelfall aus medizinischen Gründen die Mitaufnahme einer Begleitperson zwingend erforderlich ist. Dies kann notwendig sein, wenn

 

–

wegen schwerwiegender psychologischer Gründe eine Trennung des minderjährigen Kindes von der Bezugsperson eine erfolgreiche Durchführung der stationären Maßnahme gefährden würde,

 

–

Betroffene wegen einer schweren Behinderung, zum Beispiel Blindheit, einer ständigen Hilfe bedürfen, die von der Einrichtung nicht erbracht werden kann, oder

 

–

während der stationären Maßnahme eine Einübung der Begleitperson in therapeutische Verfahren, Verhaltensregeln oder Nutzung von technischen Hilfen notwendig ist.

37.3.3

Der behandelnde Arzt muss vor der beihilferechtlichen Anerkennung der stationären Rehabilitationsmaßnahme bestätigen, dass die Anwesenheit einer Begleitperson für den Erfolg der Behandlung dringend geboten ist. Soll die Maßnahme verlängert werden, reicht eine allgemeine ärztliche Bescheinigung, dass die Verlängerung der Maßnahme zum Beispiel lediglich wünschenswert ist, nicht aus. Beihilfefähig sind die Fahrtkosten in entsprechender Anwendung von Satz 2 Nummer 1 Buchstabe a und die Unterkunfts- und Verpflegungskosten nach Satz 2 Nummer 5 Buchstabe b Doppelbuchstabe cc für die Dauer der Maßnahme einschließlich Verlängerung. Aufgrund der Besuchsfahrt ausgefallene Arbeitseinkünfte sind nicht beihilfefähig. Eine Einzelfallentscheidung nach § 4 Absatz 3 Satz 2 bleibt davon unberührt.

37.3.4

Die ausgefallenen Arbeitseinkünfte des berufstätigen Elternteils für die Zeit einer familienorientierten Rehabilitation sind bis zur Höhe des Nettolohnes beihilfefähig.

37.3.5

Hinsichtlich der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Behandlungen in der Hochgebirgsklinik Davos-Wolfgang (Schweiz) im Rahmen einer stationären Rehabilitationsmaßnahme wird auf Nummer 7.1.3 hingewiesen.

37.4

Zu Absatz 4

37.4.1

Einzeln abgerechnete Leistungen sind im Rahmen des Absatzes 3 und § 4 beihilfefähig.

37.4.2

Bei Abrechnung von pauschalen Tagessätzen ist bei Anschlussheilbehandlungen nach Absatz 2 Nummer 1 der niedrigste Tagessatz der jeweiligen Fachabteilung für Selbstzahler beihilfefähig. Komfortleistungen, wie zum Beispiel Aufwendungen für ein Einbettzimmer, sind nicht notwendig und angemessen. Ein entsprechender Anteil hierfür im Pauschalsatz ist nicht beihilfefähig.

37.4.3

Die beihilferechtliche Berücksichtigung von Pauschalabrechnungen nach Maßgabe eines Vertrages oder einer Vereinbarung von Krankenkassen oder anderen Sozialversicherungsträgern nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch oder von Unternehmen privater Krankenversicherungen mit Leistungserbringern für Aufwendungen für Rehabilitationsmaßnahmen nach Absatz 2 Nummer 2 bis 6 setzt voraus, dass in den Abrechnungsunterlagen in geeigneter Weise auf die vertragliche Vereinbarung Bezug genommen wird (§ 4 Absatz 6 Satz 5). Im Zweifelsfall hat der Beihilfeberechtigte diese Vereinbarung auf Verlangen der Festsetzungsstelle beizubringen. Im Übrigen wird auf Nummer 4.6.1 hingewiesen. Neben Pauschalabrechnungen sind Einzelabrechnungen nur beihilfefähig, wenn es sich um beihilfefähige Aufwendungen handelt, die zusätzlich erbracht worden sind. Unabhängig von den genannten Vergütungsvereinbarungen hat das Staatsministerium der Finanzen nach § 4 Absatz 6 Satz 2 das Recht, mit Leistungserbringern eigene Vergütungsvereinbarungen zu treffen.

37.4.4

Kann der Beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Angehörige bei bestehenden Vergütungsverträgen der Einrichtung mit Sozialversicherungsträgern eine Leistung zu diesen Konditionen nicht erlangen, besteht kein Vertrag mit dem privaten Krankenversicherungsunternehmen oder erfolgt keine Einzelabrechnung nach Nummer 37.4.1, können aus Fürsorgegründen (vergleiche VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 15. August 2013, 2 S 1085/13) Aufwendungen im folgenden Umfang als beihilfefähig bewertet werden:

 

a)

Pauschaltagessätze, die alle Leistungen (insbesondere Unterkunft, Verpflegung, Pflege, ärztliche Leistungen, Heilmittel) enthalten, können im Rahmen des Grundtarifs bis zu einer Höhe von 130 Prozent – bei gesonderter Berechnung von Heilmitteln bis zu einer Höhe von 120 Prozent – des Vergleichsvergütungssatzes mit einem Sozialversicherungsträger als angemessen im Sinne des § 4 Absatz 3 bewertet werden.

 

b)

Darüber hinaus sind Aufwendungen für Pauschaltagessätze nur beihilfefähig, wenn die medizinisch notwendige Behandlung nur in dieser besonders spezialisierten Einrichtung durchgeführt werden kann und soweit die ungedeckten, dem Grunde nach beihilfefähigen Aufwendungen 20 Euro je Tag übersteigen.

37.4.5

Sofern bei Mutter-Kind- oder Vater-Kind-Rehabilitationsmaßnahmen die Aufwendungen in pauschalen Tagessätzen abgerechnet werden, sind auch die Aufwendungen des nicht behandlungsbedürftigen Kindes in voller Höhe beihilfefähig. Für Kinder, die bei Mutter-Kind- oder Vater-Kind-Rehabilitationsmaßnahmen in die Einrichtung mit aufgenommen werden, obwohl sie selbst nicht behandlungsbedürftig sind, sind die Aufwendungen neben den Aufwendungen für die Mutter oder den Vater beihilfefähig, wenn deren Einbeziehung nach ärztlicher Bescheinigung für den Erfolg der Maßnahme Voraussetzung ist (zum Beispiel Unzumutbarkeit der Trennung von Mutter oder Vater und Kind wegen besonderer familiärer Verhältnisse oder des Alters des Kindes, weil das Kind sonst nicht versorgt werden könnte). Sind sowohl die Mutter oder der Vater als auch das Kind behandlungsbedürftig, werden die Aufwendungen der jeweiligen behandelten Person zugerechnet und sind zum jeweiligen Bemessungssatz beihilfefähig.

38

Zu § 38 Voraussetzungen für medizinische Rehabilitationsmaßnahmen

38.1

Zu Absatz 1

38.1.1

Aufwendungen für Anschlussheilbehandlungen, Suchtbehandlungen, familienorientierte Rehabilitation und ambulante Rehabilitationsmaßnahmen einschließlich erweiterter ambulanter Psychotherapie in Rehabilitationseinrichtungen am Wohnort und in geeigneten wohnortnahen Einrichtungen sind beihilfefähig, wenn sie ärztlich verordnet sind. Die ärztliche Verordnung muss Angaben zu Art, Dauer und Inhalt der Rehabilitationsmaßnahme enthalten. Liegt eine Diagnose aus dem Indikationsspektrum zur Anwendung von Psychotherapie (vergleiche §§ 16 bis 19 und § 27 Absatz 5) vor, kann die Verordnung auch durch einen Psychotherapeuten im Sinne des § 16 Absatz 3 Satz 2 erfolgen. Darüber hinaus ist eine Verordnung durch einen Psychotherapeuten bei einer Diagnose aus dem Indikationsspektrum des Kapitels V „Psychische und Verhaltensstörungen“ der ICD-10-GM Version 2017 in Abstimmung mit dem behandelnden Arzt möglich. Aufwendungen für Entwöhnungen im Rahmen stationärer Suchtbehandlungen und für eine familienorientierte Rehabilitation sind nur nach vorheriger Zustimmung der Festsetzungsstelle beihilfefähig. Eine nachträgliche Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Maßnahme kann von der Festsetzungsstelle nur in begründeten Härtefällen im Sinne des § 4 Absatz 3 Satz 2 erfolgen. Für die der Entwöhnung vorausgehende ambulante oder stationäre Entgiftungsbehandlung ist eine Zustimmung der Festsetzungsstelle nicht erforderlich. Bei der Verordnung der familienorientierten Rehabilitation sind die in der Sozialversicherung angewendeten Kriterien maßgebend.

38.1.2

Über die Beihilfefähigkeit von Suchtbehandlungen und familienorientierten Rehabilitation entscheidet die Festsetzungsstelle im Rahmen einer Voranerkennung auf Grundlage der ärztlichen Verordnung nach Satz 1 in Verbindung mit Nummer 38.1.1 Satz 3. Sofern in begründeten Ausnahmefällen, zum Beispiel wegen Eilbedürftigkeit einer Maßnahme, eine vorherige Anerkennung der Festsetzungsstelle nicht eingeholt werden kann, kann diese auch noch nachträglich erfolgen. Ist für die Entscheidung über die Beihilfefähigkeit die Einholung eines amts- oder vertrauensärztlichen Gutachtens erforderlich, sind diese Kosten durch die Festsetzungsstelle zu tragen.

38.2

Zu Absatz 2

38.2.1

Die in Satz 1 Nummer 4 Buchstabe b genannte Schultergelenkläsion kann beispielsweise nach operativ versorgter Bankard-Läsion, Rotatorenmanschettenruptur, schwerer Schultersteife (frozen shoulder), Impingement-Syndrom, Schultergelenkluxation, tendinosis calcarea oder periathritis humero-scapularis (PHS) eintreten.

38.2.2

Eine Verlängerung der EAP erfordert eine erneute ärztliche Verordnung. Eine Bescheinigung der Therapieeinrichtung oder des bei dieser beschäftigten Arztes reicht nicht aus. Nach Abschluss der EAP ist der Festsetzungsstelle die Therapiedokumentation zusammen mit der Rechnung vorzulegen.

38.2.3

Die EAP umfasst je Behandlungstag mindestens folgende Leistungen:

 

–

krankengymnastische Einzeltherapie,

 

–

physikalische Therapie nach Bedarf,

 

–

MAT oder MTT

 

und bei Bedarf folgende zusätzliche Leistungen:

 

–

Lymphdrainage oder Massage oder Bindegewebsmassage,

 

–

Isokinetik,

 

–

Unterwassermassage.

38.2.4

Die durchgeführten Leistungen sind durch den Patienten auf der Tagesdokumentation unter Angabe des Datums zu bestätigen.

38.3

Zu Absatz 3

38.3.1

Die Beihilfefähigkeit einer stationären Rehabilitation nach § 37 Absatz 2 Nummer 2 und 3 setzt einen Antrag des Beihilfeberechtigten voraus. Eine Anerkennung der Beihilfefähigkeit kann grundsätzlich nur vor Antritt der Maßnahme erfolgen. Eine nachträgliche Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Maßnahme kann von der Festsetzungsstelle nur in begründeten Härtefällen im Sinne des § 4 Absatz 3 Satz 2 erfolgen.

38.3.2

Die Aufwendungen des für das Anerkennungsverfahren einzuholenden Gutachtens sind durch die Festsetzungsstelle zu tragen. Terminabsprachen mit dem Gutachter sind vom Beihilfeberechtigten oder seinen berücksichtigungsfähigen Angehörigen selbst vorzunehmen. Wird im Rahmen der Begutachtung der Pflegebedürftigkeit nach § 48 Absatz 1 die Notwendigkeit einer Rehabilitationsmaßnahme festgestellt und eine Rehabilitationsempfehlung erteilt, gilt diese als Gutachten im Sinne des § 38 Absatz 3 Satz 2.

38.3.3

Ist die Beihilfefähigkeit der Kosten einer Rehabilitationsmaßnahme nach § 37 Absatz 2 Nummer 2 und 3 nicht anerkannt worden, sind nur Aufwendungen nach den §§ 8 bis 19 und §§ 21 bis 36 unter den dort genannten Voraussetzungen beihilfefähig.

38.3.4

In die Prüfung, ob der Abstand zwischen zwei beihilfefähigen Maßnahmen nach Satz 3 eingehalten ist, sind nur Maßnahmen einzubeziehen, die beendet worden sind.

38.4

Zu Absatz 4

38.4.1

Die Aufwendungen für stationäre Rehabilitationsmaßnahmen für Beamte im Ausland (§ 4 Absatz 8) und ihre berücksichtigungsfähigen Angehörigen, deren stationäre Rehabilitation nicht in der Europäischen Union durchgeführt werden kann, sind auch in einer Einrichtung außerhalb der Europäischen Union beihilfefähig. Voraussetzung dafür ist jedoch, dass die Einrichtung nach der Erklärung eines von der Festsetzungsstelle beauftragten Arztes für die Durchführung der Rehabilitationsmaßnahme geeignet ist. Die Entscheidung über die Eignung trifft die Festsetzungsstelle.

38.4.2

Das Erfordernis, dem Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit Unterlagen über die ausgewählte Einrichtung beizufügen, ermöglicht oder erleichtert die Beurteilung der Eignung der Einrichtung zur Erreichung des Rehabilitationsziels. Werden die Unterlagen nicht vorgelegt, ermittelt die Festsetzungsstelle. Nachteile, die sich aus der mangelnden Mitwirkung ergeben (zum Beispiel durch die zeitliche Verzögerung des Anerkennungsverfahrens), gehen zu Lasten des Beihilfeberechtigten (Nummer 62.7.5).

38.4.3

Aufwendungen für Fahrtkosten vom ausländischen Dienstort zum Ort der Durchführung einer Rehabilitationsmaßnahme in der Europäischen Union und zurück sind nur dann beihilfefähig, wenn die Reise zur Rehabilitationsmaßnahme und zurück nicht mit einer amtlich bezahlten Reise verbunden werden konnte. Amtlich bezahlte Reisen in diesem Zusammenhang sind zum Beispiel Reisen anlässlich eines Heimaturlaubs oder Dienstreisen. Die Regelung konkretisiert für diese Fallgestaltung den Grundsatz, dass nur notwendige Aufwendungen beihilfefähig sind. Wird die Rehabilitationsmaßnahme in der Europäischen Union im Rahmen einer amtlich bezahlten Reise ins Inland durchgeführt, sind die beihilfefähigen Fahrtkosten zwischen dem Aufenthaltsort während des Heimaturlaubs oder der Dienstreise und dem Ort der Durchführung der Rehabilitationsmaßnahme nach § 37 Absatz 2 Nummer 2 bis 5 auf 200 Euro begrenzt. Bei Durchführung im Ausland ist die Begrenzung der beihilfefähigen Reisekosten auf 200 Euro in den in § 37 Absatz 3 Satz 2 Nummer 1 genannten Fällen nicht anzuwenden.

39

Zu § 39 Kuren

39.1

Zu Absatz 1

39.1.1

Kuren werden unter Anwendung ortsgebundener Mittel, wie zum Beispiel Quellen, Salinen, Höhen- und Meereslagen und Heilmitteln im Sinne des § 26 in einem anerkannten Kurort durchgeführt.

39.2

Zu Absatz 2

39.2.1

Bei Kuren in Einrichtungen der medizinischen Rehabilitation wird die Anwendung von Heilmitteln sowie die Unterkunft und Verpflegung in derselben Einrichtung durchgeführt.

39.2.2

Die Unterkunft muss sich im Kurort befinden und kann auch im Wohnwagen oder auf Campingplätzen sein.

39.3

Zu Absatz 3

39.3.1

Die Fahrtkosten sind für die Gesamtmaßnahme (An- und Abreise) auf 200 Euro begrenzt. Der beihilfefähige Betrag ist nicht um 10 Euro je einfache Fahrt zu mindern (Satz 3 in Verbindung mit § 37 Absatz 3 Satz 2 Nummer 1 und § 32 Absatz 3 Satz 3).

39.3.2

Die Nummern 37.3.2 und 37.3.3 gelten entsprechend.

39.4

Zu Absatz 4

39.4.1

Die Nummern 38.3 und 38.4.3 sind entsprechend anzuwenden.

39.4.2

Eine Beschäftigung nach Absatz 4 Satz 3 Alternative 1 gilt nicht als unterbrochen während einer Elternzeit nach der Sächsischen Urlaubs-, Mutterschutz- und Elternzeitverordnung sowie während einer Zeit, in der der Beihilfeberechtigte ohne Dienstbezüge beurlaubt war und die oberste Dienstbehörde oder die von ihr bestimmte Stelle anerkannt hat, dass der Urlaub dienstlichen Interessen oder öffentlichen Belangen dient. Wird die Kur wegen den Folgen einer Dienstbeschädigung durchgeführt, ist die Beendigung des Dienstverhältnisses unschädlich für die Anerkennung der Beihilfefähigkeit.

39.5

Zu Absatz 5

39.5.1

Kuren am Toten Meer zur Behandlung von Neurodermitis und Psoriasis sind auch für Versorgungsempfänger und berücksichtigungsfähige Angehörige beihilfefähig.

39.5.2

Kosten für Unterkunft und Verpflegung sind nach Absatz 3 Satz 2 beihilfefähig. Ein Kostenvergleich findet abweichend von § 7 Absatz 2 nicht statt.

39.5.3

Eine Minderung der Fahrtkosten nach § 32 Absatz 3 Satz 3 ist nicht vorzunehmen.

39.6

Zu Absatz 6 (bleibt frei)

40

Zu § 40 Schutzimpfungen

40.1

Zu Absatz 1

40.1.1

Impfstoffe sind Arzneimittel, die Antigene oder rekombinante Nukleinsäuren enthalten und zur Erzeugung von spezifischen Abwehr- und Schutzstoffen angewendet werden und, soweit sie rekombinante Nukleinsäuren enthalten, ausschließlich zur Vorbeugung oder Behandlung von Infektionskrankheiten bestimmt sind (§ 4 Absatz 4 des Arzneimittelgesetzes).

40.1.2

Durch den Verweis auf § 20i Absatz 1 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bestimmt sich die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Schutzimpfungen hinsichtlich der Voraussetzungen, Art und Umfang nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Schutzimpfungen nach § 20i Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (Schutzimpfungs-Richtlinie/SI-RL). Diese Richtlinie regelt die Einzelheiten zu den Leistungen für Schutzimpfungen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung auf der Grundlage der Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) beim Robert-Koch-Institut.

40.1.3

Schutzimpfungen, die von der Sächsischen Impfkommission (SIKO) empfohlen werden, sind ebenfalls beihilfefähig. Damit sind beispielsweise Aufwendungen für Grippeschutzimpfungen (Influenza) und Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) Schutzimpfungen ohne Einschränkungen beihilfefähig. Ferner ist damit auch die Schutzimpfung gegen Humane Papillomaviren (HPV) für Personen ab dem vollendeten 9. bis zum vollendeten 26. Lebensjahr beihilfefähig.

40.1.4

Soweit die Schutzimpfung aus Anlass eines dienstlich veranlassten Auslandsaufenthaltes erfolgt (zum Beispiel Auslandsdienstreise), werden die entsprechenden Aufwendungen nach Maßgabe des Reisekostenrechts dort als Nebenkosten erstattet (vergleiche Abschnitt IX Nummer 1 Buchstabe b Doppelbuchstabe hh der Verwaltungsvorschrift des Sächsischen Staatsministeriums der Finanzen zum Vollzug des Sächsischen Reisekostengesetzes). In diesen Fällen können die Aufwendungen für Schutzimpfungen nicht als beihilfefähig anerkannt werden.

40.1.5

Wird die Schutzimpfung aus Anlass einer Abordnung oder Versetzung an eine Auslandsdienststelle vorgenommen, sind die entsprechenden Aufwendungen beihilfefähig. Voraussetzungen, Art und Umfang richten sich ebenfalls nach der Schutzimpfungs-Richtlinie.

40.1.6

Aufgrund der Schutzimpfungs-Richtlinie sind Impfungen aus Anlass einer nicht dienstlichen Auslandsreise (sogenannte Reiseschutzimpfungen) grundsätzlich nicht beihilfefähig. Soweit die Schutzimpfungs-Richtlinie für Reiseschutzimpfungen einen Leistungsanspruch der gesetzlichen Krankenversicherung vorsieht, sind entsprechende Aufwendungen beihilfefähig.

40.1.7

Aufwendungen für Schutzimpfungen aus Anlass eines Auslandsaufenthaltes sind nur dann ausnahmsweise beihilfefähig, wenn der Auslandsaufenthalt beruflich bedingt ist oder wenn zum Schutze der öffentlichen Gesundheit ein besonderes Interesse daran besteht, der Einschleppung einer übertragbaren Krankheit in die Bundesrepublik Deutschland vorzubeugen (zum Beispiel Poliomyelitis – Kinderlähmung). Erfolgt der Auslandsaufenthalt im Rahmen einer Ausbildung (insbesondere Studium oder Berufsausbildung), ist dieser einem beruflich bedingten Auslandsaufenthalt gleichgestellt, wenn die Ausbildungsstätte bestätigt, dass der Auslandsaufenthalt im Rahmen der Ausbildung durch eine Studien-, Ausbildungs- oder Prüfungsordnung vorgeschrieben ist.

40.1.8

Ein Auslandsaufenthalt im Rahmen eines freiwilligen Praktikums ist als nicht beruflich bedingt anzusehen. In diesen Fällen greift im Übrigen grundsätzlich der Ausschlusstatbestand des § 5 Absatz 1 Nummer 5, da ein freiwilliges Praktikum als berufsfördernde, berufsvorbereitende oder berufsbildende Maßnahme anzusehen ist. Soweit die Schutzimpfungs-Richtlinie für Reiseschutzimpfungen einen Leistungsanspruch der gesetzlichen Krankenversicherung vorsieht, sind entsprechende Aufwendungen dennoch beihilfefähig, da eine Person in einer Maßnahme nach § 5 Absatz 1 Nummer 5 nicht schlechter gestellt werden soll als bei einer privaten Urlaubsreise (vergleiche Nummer 40.1.6).

40.1.9

Wird die Impfung durch einen Amtsarzt beziehungsweise in einem öffentlichen Gesundheitsamt durchgeführt, sind die dafür anfallenden Verwaltungskosten (Verwaltungsgebühren und Auslagen, vergleiche § 1 Absatz 1 des Verwaltungskostengesetzes des Freistaates Sachsen), die in der Regel auf Grundlage des Sächsischen Verwaltungskostengesetzes oder einer Kostensatzung erhoben werden, beihilfefähig.

40.2

Zu Absatz 2 (bleibt frei)

41

Zu § 41 Früherkennungs- und Vorsorgeuntersuchungen

41.0

Allgemeines

41.0.1

Die Leistungen zur Früherkennung sind präventiver Art und setzen daher weder eine Krankheit noch den konkreten Verdacht auf eine solche voraus. Ergeben die Untersuchungen das Vorliegen oder den Verdacht auf das Vorliegen einer der gesuchten Krankheiten, so sind weitere Diagnose- und gegebenenfalls Therapiemaßnahmen nach Maßgabe des Abschnittes 2 beihilfefähig.

41.0.2

Die im Rahmen der Früherkennung vorgesehenen Untersuchungen sollen Krankheiten erkennen, die bisher noch nicht festgestellt und auch noch nicht in irgendeiner Form – durch Schmerzen oder Beschwerden, durch Abweichungen vom normalen Zustand – in Erscheinung getreten sind. Die Maßnahmen zur Früherkennung weisen gegenüber den medizinischen Vorsorgeleistungen den grundsätzlichen Unterschied auf, dass sie rein diagnostischer Natur sind und daher nicht auf die Änderung des festgestellten Körper-, Geistes- oder Seelenzustandes des Betroffenen gerichtet sind (BSG, Urteil vom 22. Januar 1981, 8/8a RK 17/79).

41.0.3

Chromosomenuntersuchungen und andere Gentests sind mit Ausnahme des § 41 Absatz 4 keine Früherkennungs- und Vorsorgeuntersuchungen im Sinne des § 41, der als abschließend anzusehen ist. Insbesondere sind solche Gentests nicht beihilfefähig, die der Abklärung der Gefahren für das ungeborene Leben dienen, sondern denen allenfalls durch die Entscheidung gegen eine Schwangerschaft begegnet werden können. Aufgrund dessen können Vorsorgeuntersuchungen bei Kindern (hierzu insbesondere §§ 42 und 44) nur bei diesen selbst und nicht bei ihrer Mutter noch vor Beginn der Schwangerschaft durchgeführt werden (VGH Mannheim, Urteil vom 29. Juni 2017, 2 S 2014/16).

41.1

Zu Absatz 1

41.1.1

Hauptsächlicher Gegenstand der Untersuchung sind die „Volkskrankheiten“ der Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankung sowie der Zuckerkrankheit (Diabetes Mellitus). Aus der Formulierung „insbesondere“ ergibt sich, dass die Herausstellung der drei Krankheitsformen keine abschließende Aufzählung bedeutet. Aufwendungen sind damit für alters-, geschlechter- und zielgruppengerechte ärztliche Gesundheitsuntersuchungen zur Erfassung und Bewertung gesundheitlicher Risiken und Belastungen, zur Früherkennung von bevölkerungsmedizinisch bedeutsamen Krankheiten und eine darauf abgestimmte präventionsorientierte Beratung, einschließlich einer Überprüfung des Impfstatus im Hinblick auf die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission nach § 20 Absatz 2 des Infektionsschutzgesetzes beihilfefähig.

41.1.2

Aufwendungen sind nach § 25 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch beihilfefähig, soweit der Beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Angehörige das 18. Lebensjahr vollendet hat. Die Aufwendungen sind jedes zweite Kalenderjahr beihilfefähig. Eine erneute Gesundheitsuntersuchung ist daher jeweils erst nach Ablauf des auf die vorangegangene Gesundheitsuntersuchung folgenden Kalenderjahres beihilfefähig.

41.1.3

Die Beihilfefähigkeit der Untersuchungen bestimmt sich nach Maßgabe der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Gesundheitsuntersuchung zur Früherkennung von Krankheiten („Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinien“).

41.2

Zu Absatz 2

41.2.1

Aufwendungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen sind nach Maßgabe der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Früherkennung von Krebserkrankungen (Krebsfrüherkennungs-Richtlinie/KFE-RL) beihilfefähig.

41.2.2

Danach sind insbesondere folgende Untersuchungen beihilfefähig:

 

a)

bei Frauen
Früherkennung von Krebserkrankungen des Genitales ab dem Alter von 20 Jahren sowie zusätzlich der Brust ab dem Alter von 30 Jahren, sowie zusätzlich Früherkennung von Krebserkrankungen der Brust (Mammographie-Screening) ab dem Alter von 50 Jahren bis zum Ende des 70. Lebensjahres

 

b)

bei Männern
Früherkennung von Krebserkrankungen der Prostata und des äußeren Genitales ab dem Alter von 45 Jahren

 

c)

bei Frauen und Männern
Früherkennung von Krebserkrankungen der Haut ab dem Alter von 35 Jahren sowie des Rektums und des übrigen Dickdarms ab dem Alter von 50 Jahren

41.2.3

Nicht jede der in Nummer 41.2.2 genannten Untersuchungen ist jedes Kalenderjahr beihilfefähig. So bestimmt sich beispielsweise die Häufigkeit des Mammographie-Screenings für Frauen nach § 10 der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses. Insoweit sind Aufwendungen grundsätzlich alle 24 Monate, erstmalig ab dem Alter von 50 Jahren und in der Folge frühestens 22 Monate nach der jeweils vorangegangenen Teilnahme und höchstens bis zum Ende des 70. Lebensjahres beihilfefähig. Aufwendungen für die Früherkennung von Krebserkrankungen der Haut bei Frauen und Männern sind beispielsweise jedes zweite Kalenderjahr beihilfefähig (vergleiche § 29 Absatz 1 der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses).

41.2.4

Bei der Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs sind Aufwendungen zum konventionellen Pap-Test beihilfefähig. Aufwendungen für einen ThinPrep-Test (Dünnschichtzytologie) sind nicht von der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses erfasst und deshalb nicht beihilfefähig. Aufwendungen für einen Test auf genitale Infektionen mit humanen Papillomaviren (HPV-Test) sind beihilfefähig, wenn ein auffälliger Pap-Befund vorliegt; zur HPV-Schutzimpfung vergleiche Nummer 40.1.3.

41.3

Zu Absatz 3

41.3.1

Das Staatsministerium der Finanzen kann für geeignete Gruppen eine von § 25 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch abweichende Altersgrenze und eine von den Absätzen 1 und 2 abweichende Häufigkeit der Untersuchungen sowie weitere Untersuchungen bestimmen. Soweit die Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinien oder die Krebsfrüherkennungs-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Bestimmungen der Absätze 1 und 2 hinausgehende Untersuchungen oder eine abweichende Altersgrenze und Häufigkeit der Untersuchungen vorsehen, sind diese nach Maßgabe dieser Richtlinien ebenfalls beihilfefähig.

41.3.2

Die Häufigkeit der Untersuchungen richtet sich ausschließlich nach der Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie oder der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses.

41.3.3

Im Rahmen der Untersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen des Genitales und der Brust bei Frauen sind auch diesbezügliche Aufwendungen für Ultraschalldiagnostik beihilfefähig.

41.3.4

Aufwendungen für die Teilnahme am Screening auf Bauchaortenaneurysmen sind nach Maßgabe der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über das Ultraschallscreening auf Bauchaortenaneurysmen (Richtlinie Ultraschallscreening auf Bauchaortenaneurysmen/US-BAA-RL) für Männer ab dem Alter von 65 Jahren einmalig beihilfefähig. Das Screeningergebnis gilt als auffällig, wenn ein Bauchaortendurchmesser von 2,5 cm oder größer gemessen wurde. Die Verlaufskontrollen und weitere Diagnostik nach Feststellung eines auffälligen Befundes erfolgen im Rahmen der Krankenbehandlung nach Abschnitt 2.

41.4

Zu Absatz 4

41.4.1

Entstandene Aufwendungen für die Risikofeststellung und interdisziplinäre Beratung, Gendiagnostik und Früherkennung werden mit den in Anlage 5 zu § 41 Absatz 4 festgelegten Pauschalen als beihilfefähig anerkannt, wenn diese Untersuchungen in den von der Deutschen Krebshilfe zugelassenen Zentren durchgeführt wurden. Zugelassene Zentren sind derzeit:

 

–

Charité-Universitätsmedizin Berlin, Brustzentrum

 

–

Technische Universität Dresden, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe

 

–

Universitätsklinikum Düsseldorf, Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe

 

–

Universitätsklinikum Frankfurt, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe

 

–

Universitäts-Medizin Göttingen, Brustzentrum, Gynäkologisches Krebszentrum

 

–

Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf, Brustzentrum Klinik und Poliklinik für Gynäkologie

 

–

Medizinische Hochschule Hannover, Institut für Humangenetik

 

–

Universität Heidelberg, Institut für Humangenetik

 

–

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe (Campus Kiel)

 

–

Universitätsklinikum Köln, Zentrum Familiärer Brust- und Eierstockkrebs

 

–

Universität Leipzig, Institut für Humangenetik, Zentrum für Familiären Brust- und Eierstockkrebs

 

–

Technische Universität München, Klinikum Rechts der Isar, Zentrum Familiärer Brust- und Eierstockkrebs

 

–

Ludwig-Maximilians-Universität München, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe – Campus Großhadern

 

–

Universität Münster, Institut für Humangenetik

 

–

Zentrum für familiären Brust- und Eierstockkrebs der Universität Regensburg

 

–

Universität Tübingen, Institut für Humangenetik

 

–

Universität Ulm, Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe

 

–

Frauenklinik der Universität Würzburg, Institut für Humangenetik, Zentrum für Familiären Brust- und Eierstockkrebs

41.4.2

Die einmalige Pauschale für eine an Brust- oder Eierstockkrebs Erkrankte (Indexfall) nach Nummer 2 Buchstabe a der Anlage 5 zur Sächsischen Beihilfeverordnung kann ausnahmsweise auch dann bei einer gesunden Ratsuchenden als beihilfefähig anerkannt werden, wenn alle Indexfälle bereits verstorben sind, eine Genanalyse bei einem Indexfall deshalb nicht mehr möglich ist und diese deshalb bei der gesunden Ratsuchenden durchgeführt wird. In diesen Fällen ist die Pauschale nach Nummer 2 Buchstabe b der Anlage 5 zur Sächsischen Beihilfeverordnung bei dieser Person nicht mehr beihilfefähig. Die Pauschale nach Nummer 2 Buchstabe b der Anlage 5 zur Sächsischen Beihilfeverordnung kann aber bei Vorliegen der übrigen Voraussetzungen bei anderen gesunden Ratsuchenden innerhalb derselben Familie als beihilfefähig anerkannt werden.

41.4.3

Aufwendungen für präventive Operationen sind nicht Gegenstand der beihilfefähigen Pauschalen. Die Beihilfefähigkeit dieser Aufwendungen richtet sich nach Maßgabe des Abschnitts 2.

41.5

Zu Absatz 5

41.5.1

Die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für die Untersuchung einer Probe auf genitale Chlamydia trachomatis-Infektion bei Frauen bis zum vollendeten 25. Lebensjahr richtet sich nach Abschnitt B Nummer 6 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Empfängnisregelung und zum Schwangerschaftsabbruch.

42

Zu § 42 Kinder- und Jugenduntersuchungen

42.1

Die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten bei Kindern und Jugendlichen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, bestimmt sich nach folgenden Richtlinien:

 

–

Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Früherkennung von Krankheiten bei Kindern (Kinder-Richtlinie),

 

–

Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Jugendgesundheitsuntersuchung (Jugendgesundheitsuntersuchungs-Richtlinie)

42.2

Danach sind die Aufwendungen für folgende Früherkennungsuntersuchungen beihilfefähig:

 

U1

direkt nach der Entbindung

 

U2

3. bis 10. Lebenstag

 

U3

4. bis 5. Lebenswoche

 

U4

3. bis 4. Lebensmonat

 

U5

6. bis 7. Lebensmonat

 

U6

10. bis 12. Lebensmonat

 

U7

21. bis 24. Lebensmonat

 

U7a

34. bis 36. Lebensmonat

 

U8

46. bis 48. Lebensmonat

 

U9

60. bis 64. Lebensmonat

 

J1

12 bis 14 Jahre

42.3

Die Schwerpunkte dieser Untersuchungen sowie die Toleranzgrenzen (Zeitpunkt der Untersuchungen) ergeben sich aus den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses.

42.4

Darüber hinaus werden die Aufwendungen für folgende Früherkennungsmaßnahmen als beihilfefähig anerkannt:

beihilfefähige Aufwendungen

Klasse	Alter	Schwerpunkte
	Alter	Schwerpunkte
U10	7 bis 8 Jahre	Erkennen und gegebenenfalls Einleitung der Therapie von umschriebenen Entwicklungsstörungen (zum Beispiel Lese-Rechtschreib-Rechenstörungen), Störungen der motorischen Entwicklung und Verhaltensstörungen (zum Beispiel ADHS: Aufmerksamkeits- Defizit-Hyperaktivitäts-Störung)
U11	9 bis 10 Jahre	Erkennen und Behandlungseinleitung von Schulleistungsstörungen, Sozialisationsund Verhaltensstörungen, Zahn-, Mund- und Kieferanomalien, gesundheitsschädigendem Medienverhalten. Diese Untersuchung soll unter anderem der Bewegungsund Sportförderung dienen, den problematischen Umgang mit Suchtmitteln erkennen und verhindern helfen, aber auch gesundheitsbewusstes Verhalten unterstützen (unter anderem Ernährungs-, Bewegungs-, Stress-, Sucht- und Medienberatung)
J2	16 bis 17 Jahre	Erkennen und Behandlungseinleitung von Pubertäts- und Sexualitätsstörungen, Haltungsstörungen, Kropfbildung, Diabetes-Vorsorge, Sozialisations- und Verhaltensstörungen; begleitende Beratung bei der Berufswahl

43

Zu § 43 Verhütung von Zahnerkrankungen

43.1

Zu Absatz 1

43.1.1

Die Beihilfefähigkeit für Aufwendungen für Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten richtet sich nach der Richtlinie des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen über die Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten (zahnärztliche Früherkennung gemäß § 26 Absatz 1 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch).

43.1.2

Danach sind drei zahnärztliche Kinder-Früherkennungsuntersuchungen beihilfefähig. Die erste Untersuchung findet grundsätzlich im dritten Lebensjahr statt. Die beiden weiteren Untersuchungen finden bis zur Vollendung des sechsten Lebensjahres statt. Der Abstand zwischen den Zahnuntersuchungen beträgt mindestens zwölf Monate.

43.1.3

Im Übrigen richtet sich die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für prophylaktische zahnärztliche Leistungen nach Absatz 3.

43.2

Zu Absatz 2

43.2.1

Aufwendungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe) sind nach Maßgabe der Richtlinie des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen über Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe) beihilfefähig.

43.2.2

Bei Kindern und Jugendlichen ab sechs Jahren sind bis zum 18. Geburtstag einmal in jedem Kalenderhalbjahr zur Verhütung von Zahn- und Parodontalerkrankungen Kontrolluntersuchungen beihilfefähig.

43.2.3

Beihilfefähig sind im Rahmen der individualprophylaktischen Maßnahmen die Aufwendungen für die Untersuchung auf Zahn- und Kiefererkrankungen, die Erhebung des Mundhygienestatus, des Zustandes des Zahnfleisches, für Hinweise auf eine zahngesunde Ernährung oder die Behandlung mit lokaler Fluoridierung. Besteht nach einer Bescheinigung des Zahnarztes ein hohes Kariesrisiko, sind die Aufwendungen für die Behandlung mit lokaler Fluoridierung bis zum 18. Geburtstag zweimal je Kalenderhalbjahr beihilfefähig.

43.2.4

Aufwendungen für Fissurenversiegelung der bleibenden Molaren (6 und 7) einschließlich der Eckmolaren (4 und 5) sind ebenfalls beihilfefähig. Bei Durchbruch des ersten Molars vor Vollendung des sechsten Lebensjahres sind Aufwendungen für Fissurenversiegelung der Molaren auch dann beihilfefähig, wenn diese vor Vollendung des sechsten Lebensjahres entstanden sind. Im Übrigen richtet sich die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für die Versiegelung von kariesfreien Zahnfissuren mit aushärtenden Kunststoffen als zahnärztliche Leistung nach Nummer 2000 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Zahnärzte nach Absatz 3.

43.3

Zu Absatz 3

43.3.1

Nach Vollendung des 18. Lebensjahres sind die Aufwendungen für prophylaktische zahnärztliche Leistungen nach Abschnitt B und den Nummern 0010, 0070, 2000, 4005, 4050, 4055 und 4060 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Zahnärzte und der Nummer 1 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte beihilfefähig (zum Beispiel jährliche Untersuchung auf Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen, Erhebung des Mundhygienestatus, des Zustandes des Zahnfleisches und für Hinweise auf eine zahngesunde Ernährung).

43.3.2

Bei der professionellen Zahnreinigung handelt es sich um Leistungen zur Befreiung der Zahnoberflächen und Zahnwurzeloberflächen von Zahnbelägen, Zahnstein und subgingivalen Konkrementen. Entsprechende Aufwendungen sind im Rahmen der Nummern 1040, 4050, 4055 und 4060 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Zahnärzte beihilfefähig. Werden solche Leistungen pauschal abgerechnet, können die Aufwendungen nicht als beihilfefähig anerkannt werden.

44

Zu § 44 Schwangerschaft und Geburt

44.1

Zu Absatz 1

44.1.1

Inhalt und Umfang der beihilfefähigen Aufwendungen richten sich nach § 24d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Für die Schwangerschaftsüberwachung und für Leistungen bei und nach der Entbindung nach Satz 1 Nummer 1 gelten daher die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung („Mutterschafts-Richtlinien“) entsprechend.

44.1.2

Durch die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung sollen mögliche Gefahren für Leben und Gesundheit von Mutter oder Kind abgewendet sowie Gesundheitsstörungen rechtzeitig erkannt und der Behandlung zugeführt werden. Vorrangiges Ziel der ärztlichen Schwangerenvorsorge ist die frühzeitige Erkennung von Risikoschwangerschaften und Risikogeburten. Die Bezeichnung „Risikoschwangerschaft“ bedeutet, dass ein Anlass vorliegt, die Schwangerschaft ärztlich besonders aufmerksam zu begleiten und gegebenenfalls zusätzliche Untersuchungen oder therapeutische Maßnahmen in die Wege zu leiten.

44.1.3

Fast alle Vorsorgeuntersuchungen können sowohl von Hebammen beziehungsweise Entbindungspflegern als auch von Ärzten durchgeführt und im Mutterpass eingetragen werden. Ausgenommen sind insbesondere Ultraschalluntersuchungen, für die die Schwangere immer eine gynäkologische Praxis aufsuchen muss. Leistungen einer Hebamme oder eines Entbindungspflegers (zum Beispiel Geburtsvorbereitung einschließlich Schwangerschaftsgymnastik) bedürfen keiner gesonderten ärztlichen Verordnung.

44.1.4

Bei der ersten Vorsorgeuntersuchung wird der Mutterpass ausgestellt. Nur die dort aufgeführten Untersuchungen sind reguläre Vorsorgeuntersuchungen, wie sie laut Mutterschafts-Richtlinien vorgeschrieben sind. Im Mutterpass werden Angaben zum allgemeinen Gesundheitszustand der Schwangeren, zum Verlauf der Schwangerschaft und gegebenenfalls Komplikationen eingetragen.

44.1.5

Aufwendungen für molekulargenetische Tests (zum Beispiel Fruchtwasseruntersuchung, Chorionzottenbiopsie) zur Bestimmung des Risikos von fetaler Trisomie 21 (Ersttrimesterscreening) sind nur unter den in Abschnitt B der Mutterschafts-Richtlinien genannten engen Voraussetzungen beihilfefähig. Aufwendungen für einen pränatalen Bluttest zum nichtinvasiven Nachweis einer Trisomie 21 sind nur beihilfefähig, wenn die Voraussetzungen des Teils II Nummer 2 der Anlage 1c der Mutterschafts-Richtlinien vorliegen.

44.1.6

Nicht beihilfefähig sind aufgrund der Mutterschafts-Richtlinien Aufwendungen für Nabelschnurpunktion (Chordozentese) oder den sogenannten Triple-Test (MoM-Test).

44.1.7

Es bestehen jedoch keine Bedenken, im Zusammenhang mit Leistungen, die aufgrund der Mutterschafts-Richtlinien selbst nicht beihilfefähig sind, Nummer 24 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte (Untersuchung im Schwangerschaftsverlauf) als beihilfefähig anzuerkennen, soweit diese abgerechnet wird, da es sich hierbei um Beratungen während der Schwangerschaft handelt, die entsprechend Abschnitt A der Mutterschafts-Richtlinien als beihilfefähig anzusehen sind.

44.1.8

Die Mutterschafts-Richtlinien sehen auch vor, dass die Schwangere und gegebenenfalls auch ihr Partner über die Untersuchungsergebnisse aufgeklärt und hinsichtlich eventuell notwendiger oder sinnvoller Maßnahmen beraten werden. Die Beratung soll sich auch auf die Risiken einer HIV-Infektion beziehungsweise AIDS-Erkrankung erstrecken. Jeder Schwangeren soll ein HIV-Antikörpertest empfohlen werden, da die Wahrscheinlichkeit einer HIV-Übertragung auf das Kind durch wirksame therapeutische Maßnahmen erheblich gesenkt werden kann. In diesem Zusammenhang sind bei Schwangeren auch die Aufwendungen für einen HIV-Test beihilfefähig.

44.1.9

In den Mutterschafts-Richtlinien ist auch der Anspruch auf Untersuchungen und Beratungen von Wöchnerinnen geregelt, ebenso die Verordnung von Arznei-, Verbands- und Hilfsmitteln sowie Medizinprodukten und die Ausstellung von Bescheinigungen. Dort vorgesehene Untersuchungen und Beratungen sind beihilfefähig. Die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Arznei-, Verbands- und Hilfsmittel sowie Medizinprodukte und Nahrungsergänzungsmittel richtet sich grundsätzlich nach Abschnitt 2, welcher entsprechend anzuwenden ist. Dabei sind die besonderen Umstände einer Schwangerschaft und Geburt unter Berücksichtigung der Mutterschafts-Richtlinien zu beachten. Die Tatsache, dass der Zustand der Schwangerschaft als solcher keinen Krankheitswert besitzt, da er für sich genommen nicht regelwidrig ist, führt nicht dazu, dass all jene Beschwerden, die kausal auf die Schwangerschaft zurückzuführen sind, vom Krankheitsbegriff auszunehmen wären. Aufwendungen für Arznei-, Verbands- und Hilfsmittel sowie Medizinprodukte sind daher grundsätzlich beihilfefähig, soweit nicht ein genereller Ausschluss besteht (zum Beispiel nach § 80 Absatz 5 Satz 1 des Sächsischen Beamtengesetzes).

44.1.10

Die Beihilfefähigkeit für Aufwendungen von Hebammen oder Entbindungspflegern richtet sich entsprechend Absatz 2 nach den in der Anlage 6 zu § 44 Absatz 2 genannten Beträgen (vergleiche hierzu Nummer 44.2).

44.1.11

Nach Satz 1 Nummer 4 sind die Aufwendungen für von Hebammen und Entbindungspflegern geleitete Einrichtungen (sogenannte Geburtshäuser) bis zur Höhe der nach § 134a Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch abgeschlossenen Verträge beihilfefähig. Hierzu schließt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den Berufsverbänden der Hebammen und Entbindungspflegern und den Verbänden der von Hebammen oder Entbindungspflegern geleiteten Einrichtungen Verträge über die Versorgung mit Hebammenhilfe und die abrechnungsfähigen Leistungen unter Einschluss einer Betriebskostenpauschale bei ambulanten Entbindungen in von Hebammen und Entbindungspflegern geleiteten Einrichtungen und die Anforderungen an die Qualitätssicherung in diesen Einrichtungen ab. Insoweit bestimmt sich die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen nach dem Ergänzungsvertrag nach § 134a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch über Betriebskostenpauschalen bei ambulanten Geburten in von Hebammen geleiteten Einrichtungen und die Anforderungen an die Qualitätssicherung in diesen Einrichtungen zwischen den Verbänden der von Hebammen geleiteten Einrichtungen und den Spitzenverbänden der Krankenkassen, der zum 27. Juni 2008 in Kraft getreten ist.

44.1.12

Wird nach Satz 1 Nummer 5 die Haus- und Wochenpflege der Wöchnerin durch nahe Angehörige im Sinne des § 5 Absatz 2 Satz 2 (Ehegatte, eingetragener Lebenspartner, Eltern oder Kinder der behandelten Person, also der Wöchnerin) durchgeführt, sind nur die Fahrtkosten und das nachgewiesene ausgefallene Arbeitseinkommen der die Haus- und Wochenpflege durchführenden Person beihilfefähig (§ 30 Absatz 3).

44.1.13

Satz 1 Nummer 6 dient der besonderen Klarstellung, dass die Schwangere auch für das Neugeborene Anspruch auf Unterkunft, Pflege und Verpflegung nach Maßgabe des § 20 hat.

44.1.14

Nach Satz 1 Nummer 7 sind Aufwendungen für Bescheinigungen des voraussichtlichen Geburtstermins für den Dienstherrn des Beihilfeberechtigten ebenfalls zum Bemessungssatz beihilfefähig.

44.1.15

Nach Satz 3 und 4 werden die Aufwendungen nach Satz 1 immer der Schwangeren, das heißt der Mutter, mit der Folge zugerechnet, dass auch der Bemessungssatz der Schwangeren zur Anwendung kommt. Soweit jedoch das Neugeborene nicht gesund ist, gelten die nach Satz 1 Nummer 6 entstandenen Aufwendungen (Krankenhausbehandlung) als Aufwendungen für das Kind (mit dem entsprechenden Bemessungssatz von 80 Prozent).

44.2

Zu Absatz 2

44.2.1

Aufwendungen für Leistungen von Hebammen sind beihilfefähig, soweit sie die Höchstbeträge der Anlage 6 zu § 44 Absatz 2 nicht übersteigen. Dies gilt auch dann, wenn die Leistungen außerhalb des Freistaates Sachsen erbracht wurden und sich die Gebühren für Leistungen der Hebammen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung nach dortigem Landesrecht richten.

44.2.2

Allgemeine Zuschläge werden nur einmal berücksichtigt. Eine Mehrfachabrechnung, zum Beispiel bei Leistungserbringung in der Zeit ab 20.00 Uhr an einem Sonntag, ist nicht beihilfefähig.

44.2.3

Abzugsbeträge nach Maßgabe des § 59 Absatz 1 sind bei angewandten Arzneimitteln nicht vorzunehmen. Es ist dabei davon auszugehen, dass für angewandte Arzneimittel regelmäßig jeweils die kleinste Packungsgröße notwendig und angemessen ist.

44.3

Zu Absatz 3

44.3.1

Die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für die ärztliche Beratung über Fragen der Empfängnisregelung einschließlich hierzu erforderlicher Untersuchungen und die Verordnung von empfängnisregelnden Mitteln richtet sich nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Empfängnisregelung und zum Schwangerschaftsabbruch.

44.3.2

Die Verordnung von empfängnisregelnden Mitteln (Arzneimittel und Medizinprodukte) ist nach Satz 1 auch dann beihilfefähig, wenn das verordnete empfängnisregelnde Mittel selbst nicht beihilfefähig ist.

44.3.3

Die Beihilfefähigkeit der ärztlich verordneten empfängnisregelnden Mittel richtet sich, soweit die Verordnung nicht aus Anlass einer Krankheit erfolgt, ausschließlich nach Satz 2. In diesem Falle sind Aufwendungen nur für von einem Arzt schriftlich verordnete hormonelle Kontrazeptiva (einschließlich Notfallkontrazeptiva) und Intrauterinpessare bei Personen bis zum vollendeten 20. Lebensjahr beihilfefähig.

44.3.4

Werden die empfängnisregelnden Mittel aus Anlass einer Krankheit verordnet, richtet sich die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen nach den §§ 21 und 22.

44.3.5

Die beihilfefähigen hormonellen Kontrazeptiva und Intrauterinpessare im Sinne des Satzes 2 können sowohl (empfängnisverhütende) Arzneimittel (vergleiche § 21) als auch Medizinprodukte (vergleiche § 22) sein. Empfängnisverhütendes Arzneimittel ist zum Beispiel die Hormonspirale, die auch als Intrauterinsystem bezeichnet wird. Empfängnisverhütendes Medizinprodukt ist zum Beispiel der Intrauterinpessar (Kupfer beziehungsweise Kupfer-Gold-Spirale), der – anders als die Hormonspirale – kein Arzneimittel ist.

44.3.6

Im Gegensatz zu den in §§ 21 und 22 genannten Arzneimitteln und Medizinprodukten müssen die beihilfefähigen empfängnisverhütenden Arzneimittel und Medizinprodukte (hormonelle Kontrazeptiva und Intrauterinpessare) immer von einem Arzt (nicht: Zahnarzt oder Heilpraktiker) verordnet sein.

44.3.7

Ist das beihilfefähige empfängnisverhütende Mittel ein Arzneimittel im Sinne des § 21 oder ein stoffliches Medizinprodukt im Sinne des § 22 Absatz 1 Satz 2, sind die beihilfefähigen Aufwendungen um eine Eigenbeteiligung nach § 59 Absatz 1 zu kürzen, soweit keine Ausnahme nach § 59 Absatz 1 Satz 3 vorliegt.

44.4

Zu Absatz 4

44.4.1

Die Geburtspauschale darf nicht gewährt werden, wenn im Zeitpunkt der Geburt beziehungsweise der Annahme des Kindes keine Beihilfeberechtigung bestand.

44.4.2

Auf die zu gewährende Beihilfe findet der Bemessungssatz gemäß § 57 keine Anwendung. Soweit sich die Beihilfeberechtigung der Mutter nach anderen Vorschriften als der Sächsischen Beihilfeverordnung richtet (zum Beispiel nach den Beihilfeverordnungen des Bundes oder anderer Länder) und die dortigen Regelungen eine solche pauschale Beihilfe nicht vorsehen, kann auch dem Vater die Beihilfe gewährt werden.

44.4.3

Für die Beihilfe nach dieser Vorschrift ist der Nachweis durch die Vorlage einer Kopie der Geburtsurkunde ausreichend (§ 62 Absatz 2). Die Beihilfe ist der Mutter ohne zusätzlichen Antrag zu den aus Anlass der Geburt geltend gemachten Aufwendungen zu gewähren. Werden solche Aufwendungen nicht geltend gemacht (zum Beispiel bei der Inanspruchnahme von Sachleistungen) oder soll die Beihilfe dem Vater gewährt werden, bedarf es eines besonderen Antrages.

44.4.4

Die Geburtspauschale wird allen Beihilfeberechtigten nach § 80 Absatz 2 des Sächsischen Beamtengesetzes unabhängig von der Art der bestehenden gesundheitlichen Eigenvorsorge (private oder gesetzliche Krankenversicherung) gewährt, da es sich hierbei um eine Fürsorgeleistung des Dienstherrn handelt, die unabhängig von der Art des Versicherungsverhältnisses, für das Kind gewährt werden soll.

44.5

Zu Absatz 5

44.5.1

Bei Beamten im Ausland sind die Unterkunftskosten in Geburtsfällen bis zur Dauer von sechs Wochen vor – ausgehend vom errechneten (voraussichtlichen) Geburtstermin – und zwei Wochen nach der Geburt beihilfefähig. Voraussetzungen sind, dass

 

a)

der Beamte und seine berücksichtigungsfähigen Angehörigen über keinen eigenen Haushalt innerhalb der Bundesrepublik Deutschland (Inland) verfügen,

 

b)

eine notwendige medizinische Versorgung in Geburtsfällen am Dienstort nicht gewährleistet ist und

 

c)

der Entbindungsort im Inland liegt.

44.5.2

Hierbei ist es unerheblich, ob eine stationäre Geburt (zum Beispiel Krankenhaus) oder eine ambulante Geburt (zum Beispiel Geburtshaus) angestrebt wird. Ob eine notwendige medizinische Versorgung in Geburtsfällen am Dienstort gewährleistet ist, ist nach den Umständen des Einzelfalles zu entscheiden. Liegt der Dienstort innerhalb eines Mitgliedsstaates der Europäischen Union, ist grundsätzlich davon auszugehen, dass eine notwendige medizinische Versorgung in Geburtsfällen gewährleistet ist.

44.5.3

Bei Frühgeburten bestehen keine Bedenken, wenn der vor der Geburt nicht in Anspruch genommene Zeitraum von bis zu sechs Wochen auf die Zeit nach der Geburt übertragen wird und so den Zweiwochenzeitraum verlängert. Bei Geburten nach dem errechneten Geburtstermin, bei denen der Sechswochenzeitraum vor der Geburt überschritten wird, können die Aufwendungen für die Unterkunft bis zum tatsächlichen Geburtstermin auch über sechs Wochen hinaus als beihilfefähig anerkannt werden. Der Zweiwochenzeitraum nach der Geburt bleibt davon unberührt.

44.5.4

Aufwendungen für die Unterkunft der Schwangeren sind bis zur Höhe von 70 Euro je Übernachtung und für eine Begleitperson bis zur Höhe von 30 Euro je Übernachtung beihilfefähig. Dies gilt jedoch nicht, wenn die Unterkunft im Haushalt von nahen Angehörigen im Sinne des § 5 Absatz 2 Satz 2 (Ehegatte, eingetragener Lebenspartner, Eltern oder Kinder der behandelten Person) erfolgt.

44.5.5

Aufwendungen für die Unterkunft umfassen ausschließlich die Unterkunftskosten. Zusätzliche Kosten (zum Beispiel für Frühstück) sind nicht beihilfefähig. Bei Übernachtungskosten, die die Kosten des Frühstücks pauschal einschließen, ist § 7 Absatz 1 des Sächsischen Reisekostengesetzes entsprechend anzuwenden. Danach sind Übernachtungskosten, die die Kosten des Frühstücks einschließen, vorab um 20 Prozent des bei einer Abwesenheit von 24 Stunden an einem Kalendertag zustehenden Tagegeldes (Stand 1. Januar 2016: 4,80 Euro) zu kürzen.

44.5.6

Fahrtkosten vom Dienstort zum Entbindungsort (und zurück) sind nach Maßgabe des § 32 Absatz 3 Satz 1 je einmal für die Schwangere und gegebenenfalls eine Begleitperson beihilfefähig. Fahrtkosten sind auch dann beihilfefähig, wenn der Beamte oder seine berücksichtigungsfähigen Angehörigen über einen eigenen Haushalt im Inland verfügen, jedoch eine sachgemäße ärztliche Versorgung in Geburtsfällen am Dienstort nicht gewährleistet ist und deshalb eine Heimreise erforderlich wird. Dies gilt jedoch dann nicht, wenn für die Reise Reisekosten nach Maßgabe reisekostenrechtlicher Vorschriften gewährt werden.

44.5.7

Soweit die Schwangere von einer Begleitperson begleitet wird, sind deren Aufwendungen für Unterkunft und Fahrtkosten beihilfefähig. Eine Prüfung der Notwendigkeit ist nicht erforderlich. Aufwendungen für Unterkunft und Fahrtkosten für eine Begleitperson sind stets der Schwangeren zuzurechnen.

44.5.8

Für sonstige mit der Schwangerschaft in Zusammenhang stehende Aufwendungen gelten die allgemeinen Vorschriften für Beamte im Ausland (§ 32 Absatz 4, § 33 Absatz 2).

45

Zu § 45 Künstliche Befruchtung

45.1

Zu Absatz 1

45.1.1

Die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für künstliche Befruchtung ist in Anlehnung an die nach § 27a Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch durch den Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bestimmten medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzung, Art und Umfang der ärztlichen Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung in der Richtlinie des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung – „Richtlinien über künstliche Befruchtung“ – geregelt, die insoweit ergänzend angewendet werden kann.

45.1.2

Anspruch auf Beihilfeleistungen zur künstlichen Befruchtung besteht daher nur dann,

 

–

wenn sie im homologen System durchgeführt werden, wenn also die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind,

 

–

wenn andere Maßnahmen zur Herstellung der Empfängnisfähigkeit (zum Beispiel Fertilisierungsoperation, alleinige hormonelle Stimulation), die nicht Gegenstand der künstlichen Befruchtung sind, keine hinreichende Aussicht auf Erfolg bieten, nicht durchführbar oder nicht zumutbar sind,

 

–

wenn vor Behandlungsbeginn die in Abschnitt B Nummer 5 der Richtlinie zur Empfängnisregelung und zum Schwangerschaftsabbruch genannten Beratungen zu den Risiken einer Röteln- und Varizelleninfektion in einer späteren Schwangerschaft erfolgt sind,

 

–

wenn ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden und

 

–

für weibliche Beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Angehörige, die das 25. Lebensjahr, jedoch noch nicht das 40. Lebensjahr vollendet haben. Für männliche Beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Angehörige besteht ein diesbezüglicher Anspruch von der Vollendung des 25. bis zur Vollendung des 50. Lebensjahres. Die maßgebliche Altersgrenze für beide Partner muss in jedem Behandlungszyklus (Zyklusfall) zum Zeitpunkt des ersten Zyklustages im Spontanzyklus, des ersten Stimulationstages im stimulierten Zyklus oder des ersten Tages der Down-Regulation erfüllt sein. Liegt nur bei einer Person die geforderte Altersgrenze vor, ist die gesamte Maßnahme nicht beihilfefähig.

45.1.3

Nach Geburt eines Kindes besteht – sofern die sonstigen Voraussetzungen gegeben sind – innerhalb der jeweils zulässigen Höchstzahl von erfolglosen Versuchen erneut ein Anspruch auf Herbeiführung einer Schwangerschaft durch künstliche Befruchtung. Dabei werden die der Geburt vorangegangenen Behandlungsversuche nicht auf die vorstehende Anzahl der Versuche angerechnet. Dies gilt auch, wenn eine sogenannte „klinische Schwangerschaft“ (zum Beispiel Nachweis durch Ultraschall, Eileiterschwangerschaft) vorlag, ohne dass es nachfolgend zur Geburt eines Kindes gekommen ist.

45.1.4

Nicht beihilfefähig sind Aufwendungen für die heterologe Insemination und die heterologe In-Vitro-Fertilisation. Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung nach vorhergehender Sterilisation, die nicht medizinisch notwendig war, sind ebenfalls nicht beihilfefähig.

45.1.5

Für die nach Satz 1 Nummer 5 vorgesehene Beratung ist bei der Entscheidung über die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für eine künstliche Befruchtung kein besonderer Nachweis erforderlich. Vielmehr ist davon auszugehen, dass mit der Feststellung einer entsprechenden Diagnose durch einen Arzt, der die künstliche Befruchtung nicht selbst durchführt, auch eine entsprechende Beratung der Ehegatten erfolgte.

45.1.6

Nach Satz 5 bis 7 sind Aufwendungen nur für diejenigen Leistungen (Maßnahmen) beihilfefähig, die beim Beihilfeberechtigten selbst (und gegebenenfalls bei seinem berücksichtigungsfähigen Ehegatten, sofern die Voraussetzungen des § 4 Absatz 2 vorliegen) durchgeführt werden. Aufwendungen für Leistungen sind daher der Person zuzurechnen, bei der die Leistung durchgeführt wird (Kostenteilungsprinzip). Das im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung geltende Kostenteilungsprinzip kommt damit auch im Bereich der Beihilfe zur Anwendung. Insoweit sind hierbei auch die Richtlinien über künstliche Befruchtung zu berücksichtigen.

45.1.7

Die Maßnahmen im Zusammenhang mit der Gewinnung, Untersuchung und Aufbereitung, gegebenenfalls einschließlich der Kapazitation des männlichen Samens (Reifung der Samenzellen, ohne die eine Befruchtung der Eizelle nicht möglich ist) sowie für den HIV-Test beim Ehemann entfallen auf den Ehemann. Aufwendungen für die Beratung des Ehepaares nach Satz 1 Nummer 5 (Beratung über die individuellen medizinischen, psychischen und sozialen Aspekte der künstlichen Befruchtung, nicht nur im Hinblick auf die gesundheitlichen Risiken und die Erfolgsquoten der Behandlungsverfahren, sondern auch auf die körperlichen und seelischen Belastungen insbesondere für die Frau) sowie für die extrakorporalen Maßnahmen im Zusammenhang mit der Zusammenführung von Eizellen und Samenzellen entfallen auf die Ehefrau. Aufwendungen für die Beratung des Ehepaares nach Nummer 16 der Richtlinien über künstliche Befruchtung (Beratung über die speziellen Risiken einer intracytoplasmatischen Spermieninjektion) und die gegebenenfalls in diesem Zusammenhang erfolgende humangenetische Beratung entfallen auf den Ehemann.

45.1.8

Zur Vermeidung von die Fürsorgepflicht verletzenden Härtefällen kann durch die Festsetzungsstelle im Einzelfall abweichend von Nummer 45.1.6 auf die Erstattungspraxis der beteiligten Krankenversicherungen abgestellt werden. Hierbei ist ein strenger Maßstab anzulegen. Auf Nummer 4.3.8 wird verwiesen.

45.1.9

Etwaige Zuwendungen des Freistaates Sachsen aufgrund der RL Familienförderung vom 3. September 2017 (SächsABl. S. 1209), enthalten in der Verwaltungsvorschrift vom 16. November 2017 (SächsABl. SDr. S. S 422), für eine In-Vitro-Fertilisations-Behandlung oder eine Intrazytoplasmatische Spermieninjektions-Behandlung werden gemäß § 6 Absatz 1 auf die beihilfefähigen Aufwendungen angerechnet, soweit der Beihilfeberechtigte oder der berücksichtigungsfähige Ehegatte diese Zuwendung unmittelbar erhalten hat.

45.1.10

Bei im Ausland entstandenen Aufwendungen ist das Vorliegen einer Genehmigung nach § 121a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch beziehungsweise einer dem dortigen Recht gegebenenfalls entsprechenden Genehmigung – sofern überhaupt erforderlich – nach Satz 1 Nummer 5 nicht zu prüfen.

45.1.11

Eine Anerkennung eines Behandlungsplanes vor Beginn der Behandlung durch die Festsetzungsstelle ist nicht erforderlich.

45.2

Zu Absatz 2

45.2.1

Für Inseminationen – also die künstliche Befruchtung im Körper der Frau – enthält Absatz 2 hinsichtlich der Leistungsvoraussetzungen eine Sonderbestimmung. Danach gilt Absatz 1 unbeschränkt, wenn es sich um Inseminationen handelt, die nach Stimulationsverfahren, das heißt nach Anregung der Fortpflanzungsorgane durch Hormone, durchgeführt werden. Dies betrifft die in Buchstaben b bis e der Anlage 7 zu § 45 Absatz 1 genannten Behandlungsmethoden. Durch die vorangegangene Hormonbehandlung ist ein erhöhtes Risiko von Schwangerschaften mit drei oder mehreren Embryonen gegeben. Damit verbunden besteht auch ein erhöhtes gesundheitliches Risiko für die Frau, so dass vor Durchführung dieser Maßnahme eine ärztliche Beratung erforderlich ist. Für andere Inseminationen (das heißt die in Buchstabe a der Anlage 7 zu § 45 Absatz 1 genannte Behandlungsmethode) findet wegen des geringeren Gesundheitsrisikos Absatz 1 Satz 1 Nummer 5 keine Anwendung.

45.3

Zu Absatz 3

45.3.1

Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für die Kryokonservierung von imprägnierten Eizellen (befruchtete Eizelle im Vorkernstadium) ist, dass die Kryokonservierung dieser Eizellen im Zusammenhang mit Maßnahmen der künstlichen Befruchtung erfolgt, die imprägnierte Eizelle also im Zusammenhang mit einer beabsichtigten künstlichen Befruchtung gewonnen wurde. Dies kommt insbesondere dann in Betracht, wenn sich nach der Eizellentnahme mehr Eizellen befruchten lassen, als für den späteren Transfer vorgesehen sind.

45.3.2

Zusätzlich müssen für die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für die Kryokonservierung von imprägnierten Eizellen einschließlich deren Lagerung die Voraussetzungen für eine künstliche Befruchtung nach Absatz 1 vorliegen.

45.3.3

Aufwendungen für die Lagerung von kryokonservierten imprägnierten Eizellen sind unter anderem dann nicht mehr beihilfefähig, wenn im Zeitpunkt der Leistungserbringung keine hinreichende Aussicht mehr besteht, dass durch die Maßnahme eine Schwangerschaft herbeigeführt wird (Absatz 1 Nummer 2), dass sich das Ehepaar scheiden lassen hat (Absatz 1 Nummer 3) oder dass einer der Ehepartner die Höchstaltersgrenze nach Absatz 1 Satz 4 überschreitet.

45.3.4

Aufwendungen für die Kryokonservierung von Eizellen oder noch nicht transferierten Embryonen einschließlich deren Lagerung sind nicht beihilfefähig.

45.4

Zu Absatz 4

45.4.1

Aufwendungen für die Kryokonservierung von Samenzellen sind nur in medizinisch begründeten Ausnahmefällen beihilfefähig. Medizinisch begründete Ausnahmefälle liegen insbesondere dann vor, wenn die Kryokonservierung der Samenzellen der Vermeidung oder Minimierung mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwartender Behandlungsrisiken oder Folgeleiden dient und dies für den Fall eines ungünstigen Operations- oder Behandlungsverlaufes geeignet ist, durch den Eingriff oder die Behandlung erworbene körperliche Beeinträchtigungen (Unfruchtbarkeit) ganz oder teilweise auszugleichen.

45.4.2

Hat der Beamte bereits zum Zeitpunkt der Kryokonservierung die Höchstaltersgrenzen für eine künstliche Befruchtung nach Absatz 1 Satz 4 überschritten, können im Rahmen der zu treffenden Ermessensentscheidung Aufwendungen für die Kryokonservierung der Samenzellen nach Satz 1 nicht als beihilfefähig anerkannt werden.

45.4.3

Die Beihilfefähigkeit umfasst auch die Aufwendungen für die Lagerung der kryokonservierten Samenzellen für einen Zeitraum von höchstens 15 Jahren, solange die Höchstaltersgrenzen für eine künstliche Befruchtung nach Absatz 1 Satz 4 noch nicht überschritten sind. Auf das Vorliegen der Mindestaltersgrenze nach Absatz 1 Satz 3 (Vollendung des 25. Lebensjahres) kommt es hingegen nicht an.

46

Zu § 46 Sterilisation und Schwangerschaftsabbruch

46.1

Zu Absatz 1

46.1.1

Die Vorschrift konkretisiert die Voraussetzung des § 4 Absatz 3, dass grundsätzlich nur Aufwendungen für notwendige Maßnahmen beihilfefähig sind. Zum Krankheitsbegriff wird auf Nummer 1.1.2 verwiesen. Ein solcher regelwidriger gesundheitlicher Zustand liegt beispielsweise dann vor, wenn eine Frau im Zeitpunkt des Eingriffs entgegen der normalen Funktion einer Frau ein Kind nicht austragen kann, ohne ihre Gesundheit erheblich zu gefährden. Ist in diesem Falle die bei einer künftigen Schwangerschaft oder Geburt drohende gesundheitliche Gefährdung der Frau konkret absehbar und geht sie erheblich über die gesundheitlichen Beschwerden hinaus, die bei einer Schwangerschaft oder Geburt normalerweise auftreten können, ist eine Sterilisation aus Anlass einer Krankheit beihilfefähig (BVerwG, Urteil vom 24. Februar 1982, VI C 8.77). Nicht beihilfefähig sind danach Sterilisationen, die ohne Vorliegen einer medizinischen Indikation nur dem Zweck dienen, zukünftige Schwangerschaften zu vermeiden.

46.1.2

Die Refertilisierung nach vorausgegangener früherer Sterilisierung, die nicht medizinisch notwendig war, kann nicht als Krankheit anerkannt werden; entsprechende Aufwendungen sind nicht beihilfefähig.

46.1.3

Beihilfefähig sind insbesondere die ärztliche Untersuchung und Begutachtung zur Feststellung der Voraussetzungen für eine durch Krankheit erforderliche Sterilisation, die ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Verbands- und Heilmitteln sowie Krankenhauspflege.

46.2

Zu Absatz 2

46.2.1

Ist ein Schwangerschaftsabbruch nach ärztlicher Bescheinigung nicht strafbar, bedarf es grundsätzlich keiner weitergehenden Prüfung durch die Festsetzungsstelle. Nicht strafbar sind diejenigen Schwangerschaftsabbrüche, die mit Einwilligung der Schwangeren von einem Arzt vorgenommen werden und wenn die schriftliche Feststellung eines anderen Arztes über die Voraussetzungen einer der in § 218a Absatz 2 und 3 des Strafgesetzbuches genannten Indikationen (medizinische oder kriminologische Indikation) vorliegt. Ferner sind Schwangerschaftsabbrüche nach der sogenannten Beratungsregelung nach § 218a Absatz 1 des Strafgesetzbuches sowie die in § 218a Absatz 4 des Strafgesetzbuches genannten Schwangerschaftsabbrüche straflos. Nach § 218a Absatz 4 des Strafgesetzbuches nicht strafbare Schwangerschaftsabbrüche sind jedoch von der Beihilfefähigkeit ausgenommen.

46.2.2

Die sogenannte embryopathische Indikation (Schwangerschaftsabbruch aufgrund gesundheitlicher Probleme des Embryos) gilt dabei im strafrechtlichen Sinne als Unterfall der medizinischen Indikation. Entsprechende Aufwendungen sind daher auch nach Satz 1 beihilfefähig.

46.2.3

Die Beihilfefähigkeit umfasst auch die Aufwendungen für die ärztliche Beratung über die Erhaltung und den Abbruch der Schwangerschaft und die ärztliche Untersuchung und Begutachtung zur Feststellung der Voraussetzungen eines nicht strafbaren Schwangerschaftsabbruchs.

46.2.4

Bei Schwangerschaftsabbrüchen nach der sogenannten Beratungsregelung des § 218a Absatz 1 des Strafgesetzbuches ist bei der Entscheidung über die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen zwischen notwendigen ärztlichen Maßnahmen, die bis zum Beginn des tatsächlichen Abbruchs stattfinden, und den „echten“ Abbruchleistungen zu unterscheiden. Letztere sind ebenso wie die komplikationslose Nachbehandlung von der Beihilfefähigkeit ausgenommen, was mit dem Verweis auf § 24b Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zum Ausdruck kommt.

46.2.5

Hinsichtlich der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Schwangerschaftsabbrüche nach der sogenannten Beratungsregelung des § 218a Absatz 1 des Strafgesetzbuches nach Absatz 2 Satz 2 und 3 findet ergänzend Buchstabe D Nummer 3.3 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Empfängnisregelung und zum Schwangerschaftsabbruch Anwendung.

46.2.6

Darüber hinaus wird auf das Schwangerschaftskonfliktgesetz, wonach bei nicht gesetzlich krankenversicherten Frauen auftragsweise die gesetzliche Krankenversicherung den Anspruch auf die unmittelbar mit dem Schwangerschaftsabbruch verbundenen ärztlichen Leistungen und Krankenhausleistungen erfüllt, wenn sie bedürftig im Sinne des § 19 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes sind, verwiesen.

47

Zu § 47 Erste Hilfe, Entseuchung, Organ-, Gewebe- und Stammzellspende

47.1

Zu Absatz 1

47.1.1

Aufwendungen für Erste Hilfe können insbesondere bei Unfällen und plötzlichen Erkrankungen entstehen. Die Notwendigkeit, Verletzten oder Erkrankten Erste Hilfe zu leisten, ergibt sich aus den Umständen des Einzelfalls. Diese Aufwendungen sind neben Aufwendungen nach Abschnitt 2 und § 44 Absatz 1 beihilfefähig. Die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für sich anschließende Rettungsfahrten und -flüge, zum Beispiel ins Krankenhaus, richtet sich nach § 32 Absatz 2.

47.1.2

Sind durch Erste-Hilfe-Leistungen besondere Kosten entstanden, zum Beispiel für die Herbeiholung eines Arztes, den Einsatz von Rettungskräften, Sanitätern und anderen Personen, für einen Krankenwagen oder sonstige Beförderungsmittel, sind diese Aufwendungen einschließlich der dabei verbrauchten Stoffe (insbesondere Arznei-, Hilfs- und Verbandmittel) beihilfefähig.

47.1.3

Für rettungsdienstliche Maßnahmen richtet sich die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen nach Maßgabe der auf Grundlage des § 32 Absatz 5 des Sächsischen Gesetzes über den Brandschutz, Rettungsdienst und Katastrophenschutz oder entsprechender Regelungen anderer Länder erlassenen Satzungen der Träger des Rettungsdienstes (im Freistaat Sachsen: Landkreise und Kreisfreie Städte).

47.1.4

Werden im Rahmen der Erste-Hilfe-Maßnahmen Leistungen angefordert, die sich vor Ort als nicht mehr notwendig erweisen, sind diese Aufwendungen beihilfefähig, soweit zwischen dem Unfall oder der plötzlichen Erkrankung und der angeforderten Leistung kein krasses Missverhältnis besteht. Wird zum Beispiel nach einem schweren Verkehrsunfall ein Rettungshubschrauber angefordert und ergibt sich im Rahmen der Erste-Hilfe-Behandlung vor Ort später, dass ein Transport in ein Krankenhaus auch mit einem bodengebundenen Beförderungsmittel (zum Beispiel Rettungstransportwagen) erfolgen kann oder ein Transport nicht mehr erforderlich ist, können die Kosten des Rettungshubschraubereinsatzes durchaus beihilfefähig sein.

47.1.5

Etwaige Ersatzansprüche Dritter, die bei der Hilfeleistung einen Schaden erlitten haben, sind ebenfalls beihilfefähig, soweit der durch die Erste Hilfe entstandene Schaden nicht auf andere Weise ersetzt werden kann (zum Beispiel über die gesetzliche Unfallversicherung; § 13 des Siebten Buches Sozialgesetzbuch).

47.2

Zu Absatz 2

47.2.1

Eine behördlich angeordnete Entseuchung kann bei Vorliegen ansteckender Krankheiten in Betracht kommen. Hierbei kommen insbesondere Maßnahmen nach dem Infektionsschutzgesetz in Betracht. Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen einschließlich der hierfür verbrauchten Stoffe (insbesondere Desinfektionsmittel) ist aber, dass der Beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Angehörige mit entsprechenden Kosten belastet wurde.

47.3

Zu Absatz 3

47.3.1

Aufwendungen für die Transplantation von Organen und Geweben sind immer dem Empfänger zuzuordnen und unmittelbar nach Abschnitt 2 und 3 beihilfefähig. Absatz 3 umfasst die mittelbaren Folgekosten einer Transplantation, die nicht unmittelbar nach den Abschnitten 2 und 3 beihilfefähig sind. Dies betrifft im Einzelnen Aufwendungen, die für die Vermittlung, Entnahme, Versorgung und den Transport sowie die Organisation für die Bereitstellung des Organs, Gewebes oder der Stammzellen anfallen. Der Begriff Gewebe bestimmt sich nach der Definition des § 1a Nummer 4 des Transplantationsgesetzes. Demzufolge fallen auch Stammzellen unter den Gewebebegriff.

47.3.2

Absatz 3 gilt sowohl für postmortale Spenden als auch Lebendspenden.

47.3.3

Bei postmortalen Organspenden sind auf Grundlage des Vertrages nach § 11 Absatz 2 des Transplantationsgesetzes, mit dem die Deutsche Stiftung für Organtransplantationen (DSO) als Koordinierungsstelle beauftragt wurde, für die Organbeschaffung Organisations- und Flugtransportkostenpauschalen an die DSO zu leisten. Zum Verfahren von Organtransplantationen gilt das Rundschreiben des Bundesministeriums des Innern vom 9. April 2002, Az. DI5-213 106-11/0 (GMBl S. 478). Die gültigen Pauschalen der Organisations- und Flugkosten im Rahmen von Organtransplantationen bei postmortaler Organspende werden durch Rundschreiben des Staatsministeriums der Finanzen bekannt gemacht.

47.3.4

Aufwendungen für die Suche nach einem geeigneten Spenderorgan bei postmortaler Spende sind mit der Organisationspauschale an die DSO abgegolten.

47.3.5

Da eine Stammzellspende grundsätzlich anonym erfolgt, entstehen für den Stammzellspender in der Regel keine besonderen Aufwendungen. Diese Aufwendungen sind daher grundsätzlich bereits mit den Aufwendungen für die Registrierung zur Suche für einen nicht verwandten Stammzellspender in das Zentrale Knochenmarkspender-Register nach Absatz 5 abgegolten.

47.3.6

Die Übertragung von Blutstammzellen von einem Spender zu einem Empfänger wird als Stammzelltransplantation bezeichnet. Grundsätzlich gibt es derzeit zwei Methoden der Stammzellgewinnung, nämlich die klassische Knochenmarksentnahme und die inzwischen üblichere periphere Blutstammzellspende. Mit beiden Methoden erreicht man qualitativ gleichwertige Ergebnisse. Dem Spender steht es daher grundsätzlich frei, für welche der beiden Möglichkeiten er sich bereit erklärt. Eine besondere Form der Stammzelltransplantation ist die Verwendung von Nabelschnurblut.

47.3.7

Die sogenannte Ersttypisierung im Rahmen allgemeiner Aufrufe (das heißt nicht bezogen auf einen bereits bekannten und für den jeweiligen konkret in Frage kommenden Empfänger) ist vom Wortlaut der Vorschrift nicht erfasst, mithin nicht beihilfefähig.

47.4

Zu Absatz 4

47.4.1

Absatz 4 betrifft Aufwendungen des Spenders (sogenannte Lebendspenden). Lebendspenden von Organen (zum Beispiel Niere) sind nach § 8 Absatz 1 des Transplantationsgesetzes nur unter Verwandten ersten oder zweiten Grades, Ehegatten, eingetragenen Lebenspartnern, Verlobten oder anderen Personen, die dem Spender in besonderer persönlicher Verbundenheit offenkundig nahestehen, zulässig.

47.4.2

Die einem Lebendspender entstandenen Aufwendungen sind beihilfefähig, wenn der Empfänger Beihilfeberechtigter oder berücksichtigungsfähiger Angehöriger ist. Dazu gehören insbesondere die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Aufwendungen des Spenders sind auch zusätzlich über die Abschnitte 2 und 3 hinaus beihilfefähig, soweit der Umfang des Versicherungsschutzes des Spenders über den Leistungskatalog der Beihilfe hinausreicht (zum Beispiel bei privat krankenversicherten Spendern). Dies ist vom Spender geltend zu machen und gegebenenfalls nachzuweisen; seitens der Festsetzungsstelle erfolgt insoweit keine Prüfung von Amts wegen. Die Aufwendungen des Spenders gelten als Aufwendungen des Empfängers und unterliegen dem Bemessungssatz des Empfängers nach § 57. Hinsichtlich Eigenbeteiligungen und Selbstbehalt sind die Sonderbestimmungen in § 32 Absatz 3 Satz 4, § 59 Absatz 3 und § 60 Absatz 1 Satz 2 Nummer 4 zu beachten.

47.4.3

Beihilfefähig ist auch der vom Spender nachgewiesene Ausfall an Arbeitseinkünften. Werden Entgeltersatzleistungen (zum Beispiel nach § 3a des Entgeltfortzahlungsgesetzes) geleistet, liegt grundsätzlich kein Ausfall von Arbeitseinkommen vor. Nachgewiesener Ausfall an Arbeitseinkünften ist der Verdienstausfall in Höhe des Nettolohnes (vergleiche auch BSG, Urteil vom 12. Dezember 1972, 3 RK 47/70). Eigene Beiträge des Spenders zur Kranken-, Renten-, Arbeitslosen- und Pflegeversicherung sind nicht beihilfefähig. Ist der Spender zum Beispiel privat kranken- und pflegeversichert und erhält Ersatz für den nachgewiesenen Ausfall an Arbeitseinkommen nach Absatz 4, erfolgt keine Übernahme oder Erstattung der während dieser Zeit zu zahlenden Beiträge zur privaten Versicherung des Spenders.

47.4.4

Bei Bezug von (anteiligen) Beihilfeleistungen für den Ausfall von Arbeitseinkünften aufgrund einer Spende gelten in der gesetzlichen Kranken-, Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung die versicherungs-, beitrags- und melderechtlichen Regelungen entsprechend der Verlautbarung des GKV-Spitzenverbandes, der Deutschen Rentenversicherung Bund und der Bundesagentur für Arbeit zur versicherungs-, beitrags- und melderechtlichen Beurteilung der Leistungen zum Ausgleich des Verdienstausfalls von Organ- oder Gewebespendern vom 15. November 2012.

47.4.4.1

Kranken-/Pflegeversicherung

47.4.4.1.1

Ist der Spender gesetzlich krankenversichert (pflicht- oder freiwillig versichert), führt die Gewährung von Beihilfe für den Ausfall von Arbeitseinkünften zur Beitragsfreiheit in der gesetzlichen Krankenversicherung (vergleiche § 224 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und BT-Drs. 17/9773, S. 39 f). Krankenversicherungsbeiträge sind deshalb durch die Festsetzungsstelle nicht zu leisten.

47.4.4.1.2

Zur sozialen Pflegeversicherung sind Beiträge auf der Basis des der Berechnung der Leistung zu Grunde liegenden Bruttoarbeitsentgelts oder Arbeitseinkommens bis zur Beitragsbemessungsgrenze in der Pflegeversicherung zu berechnen (§ 57 Absatz 2 Satz 4 des Elften Buches Sozialgesetzbuch). Neben dem zu ermittelnden Nettolohn, der für die Erstattung des Verdienstausfalles maßgeblich ist, ist daher auch der zu Grunde liegende Bruttolohn zu ermitteln, der für die Höhe der (anteilig) abzuführenden Beiträge für die soziale Pflegeversicherung maßgeblich ist.

47.4.4.1.3

Bei der Ermittlung der Beiträge für die soziale Pflegeversicherung sind die Sonderregelungen bei Arbeitslosengeld (in entsprechender Anwendung des § 57 Absatz 2 Satz 4 zweiter Halbsatz in Verbindung mit Satz 1 des Elften Buches Sozialgesetzbuch) und Kurzarbeit (in entsprechender Anwendung des § 57 Absatz 2 Satz 4 erster Halbsatz in Verbindung mit Satz 1 des Elften Buches Sozialgesetzbuch) zu beachten.

47.4.4.1.4

Zum Nachweis und bei der Zahlung der Beiträge ist eine gesonderte Betriebsnummer für Rehabilitationsträger zu verwenden, die der Betriebsnummern-Service der Bundesagentur für Arbeit auf Antrag vergibt. Diese Betriebsnummer ist auch für Beitragszahlungen zur Rentenversicherung und, sofern ein Institutionskennzeichen nicht vorhanden ist, zur Arbeitslosenversicherung zu verwenden. Die Betriebsnummer für die Zahlung der Gesamtsozialversicherungsbeiträge ist nicht zu verwenden.

47.4.4.2

Rentenversicherung

47.4.4.2.1

Bei Bezug von (anteiligen) Beihilfeleistungen für den Ausfall von Arbeitseinkünften aufgrund einer Spende ist der Spender unter den Voraussetzungen des § 3 Satz 1 Nummer 3a des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch rentenversicherungspflichtig. Rentenversicherungspflicht besteht dann, wenn der Spender im letzten Jahr vor Beginn dieser Leistung zuletzt versicherungspflichtig war; der Zeitraum von einem Jahr verlängert sich um Anrechnungszeiten wegen des Bezugs von Arbeitslosengeld II.

47.4.4.2.2

Die Beiträge sind auf der Basis des der Berechnung der Leistung zu Grunde liegenden Bruttoarbeitsentgelts oder Arbeitseinkommens bis zur Beitragsbemessungsgrenze in der allgemeinen Rentenversicherung zu berechnen (§ 166 Absatz 1 Nummer 2d des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch). Somit ist der zu Grunde liegende Bruttolohn zu ermitteln, der für die Höhe der (anteilig) abzuführenden Beiträge für die gesetzliche Rentenversicherung maßgeblich ist.

47.4.4.2.3

Bei der Ermittlung der Beiträge für die Rentenversicherung sind die Sonderregelungen bei Arbeitslosengeld (in entsprechender Anwendung des § 166 Absatz 1 Nummer 2b zweiter Halbsatz des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch) und Kurzarbeit (in entsprechender Anwendung des § 166 Absatz 1 Nummer 2b des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch) zu beachten.

47.4.4.2.4

Zur Angabe der Betriebsnummer wird auf die Ausführungen in Nummer 47.4.4.1.4 verwiesen.

47.4.4.2.5

Die Meldepflicht nach § 191 Satz 1 Nummer 2 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch in Verbindung mit § 38 der Datenerfassungs- und -übermittlungsverordnung an die Datenstelle der Träger der Rentenversicherung und die jährliche Bescheinigung über den Inhalt der Meldung an den Spender ist zu beachten.

47.4.4.3

Arbeitslosenversicherung

47.4.4.3.1

Bei Bezug von (anteiligen) Beihilfeleistungen für den Ausfall von Arbeitseinkünften aufgrund einer Spende ist der Spender arbeitslosenversicherungspflichtig, wenn er unmittelbar vor Beginn der Leistung versicherungspflichtig war, eine laufende Entgeltersatzleistung nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch bezogen oder eine als Arbeitsbeschaffungsmaßnahme geförderte Beschäftigung ausgeübt hat, die ein Versicherungspflichtverhältnis oder den Bezug einer laufenden Entgeltersatzleistung nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch unterbrochen hat (§ 26 Absatz 2 Nummer 2a des Dritten Buches Sozialgesetzbuch).

47.4.4.3.2

Die Beiträge sind auf der Basis des der Berechnung der Leistung zu Grunde liegenden Bruttoarbeitsentgelts oder Arbeitseinkommens bis zur Beitragsbemessungsgrenze der Arbeitslosenversicherung zu berechnen (§ 345 Nummer 6a des Dritten Buches Sozialgesetzbuch). Somit ist der zu Grunde liegende Bruttolohn zu ermitteln, der für die Höhe der (anteilig) abzuführenden Beiträge für die Arbeitslosenversicherung maßgeblich ist.

47.4.4.3.3

Bei der Ermittlung der Beiträge für die Arbeitslosenversicherung sind die Sonderregelungen bei Arbeitslosengeld (in entsprechender Anwendung des § 345 Nummer 5a zweiter Halbsatz des Dritten Buches Sozialgesetzbuch) und Kurzarbeit (in entsprechender Anwendung des § 345 Nummer 5a des Dritten Buches Sozialgesetzbuch) zu beachten.

47.4.4.3.4

Dem Spender sind die gezahlten Leistungen nach § 312 Absatz 3 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch zu bescheinigen.

47.4.4.3.5

In der Überweisung an die Bundesagentur für Arbeit ist das Institutionskennzeichen zu verwenden. Ist ein solches nicht vorhanden, ist die Betriebsnummer anzugeben. Zur Angabe der Betriebsnummer wird auf die Ausführungen in Nummer 47.4.4.1.4 verwiesen.

47.4.4.4

Die Beiträge zur Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung sind nach § 23 Absatz 2 Satz 1 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch am Achten des auf die Zahlung der (anteiligen) Beihilfeleistungen für den Ausfall von Arbeitseinkünften folgenden Monats fällig. Eine verspätete Zahlung der Beiträge löst die Erhebung von Säumniszuschlägen nach § 24 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch aus.

47.4.5

Dem Arbeitgeber des Spenders wird auf Antrag das nach § 3a Absatz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes fortgezahlte Entgelt unter Berücksichtigung des Bemessungssatzes des Empfängers erstattet. Das fortgezahlte Arbeitsentgelt umfasst auch darauf entfallende Beiträge zur Sozialversicherung sowie zur betrieblichen Altersversorgung.

47.4.6

Der landwirtschaftlichen Krankenkasse des Spenders wird auf Antrag die nach § 9 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte gezahlte Betriebshilfe entsprechend dem Bemessungssatz des Empfängers erstattet.

47.4.7

Abzugrenzen vom Vorgang der Spende sind Folgeerkrankungen, die in einem zeitlichen Abstand zur Spende eintreten. In diesem Falle ist grundsätzlich die Krankenkasse beziehungsweise Krankenversicherung der Spender für die Behandlung von Folgeerkrankungen zuständig (vergleiche auch § 27 Absatz 1a Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch). Folglich sind Aufwendungen für Folgeerkrankungen des Spenders grundsätzlich nicht beihilfefähig, wenn dieser nicht Beihilfeberechtigter oder berücksichtigungsfähiger Angehöriger ist (zum Beispiel nach Lebendspende einer Niere Ausfall der zweiten Niere).

47.4.8

Für die Spende besteht nach § 2 Absatz 1 Nummer 13 Buchstabe b des Siebten Buches Sozialgesetzbuch Unfallversicherungsschutz in der gesetzlichen Unfallversicherung, so dass beim Eintritt von Gesundheitsschäden im Rahmen einer Spende, die über die in Nummer 47.4.2 genannten Aufwendungen hinausgehen, eine vorrangige Leistungspflicht der gesetzlichen Unfallversicherung besteht; dies gilt unabhängig vom Versicherungsstatus des Spenders. Die erforderliche Klärung von Kausalitätsfragen darf insoweit nicht zu Lasten der Spender gehen. Ein Gesundheitsschaden, der über die durch die Blut-, Organ-, Organteil- oder Gewebeentnahme regelmäßig entstehenden Beeinträchtigungen hinausgeht und in ursächlichem Zusammenhang mit der Spende steht, gilt als Versicherungsfall (§ 12a Absatz 1 des Siebten Buches Sozialgesetzbuch). Werden Nachbehandlungen erforderlich oder treten Spätschäden auf, die als Aus- oder Nachwirkungen der Spende oder des aus der Spende resultierenden erhöhten Gesundheitsrisikos anzusehen sind, wird vermutet, dass diese entsprechend verursacht worden sind. Dies gilt nicht, wenn offenkundig ist, dass der Gesundheitsschaden nicht im ursächlichen Zusammenhang mit der Spende steht. Kann der Spender Leistungen nach dem Recht der gesetzlichen Unfallversicherung beanspruchen (§ 12a Absatz 1 des Siebten Buches Sozialgesetzbuch), sind Beihilfeleistungen aufgrund der Subsidiarität der Beihilfe ausgeschlossen (§ 80 Absatz 1 Satz 1 Halbsatz 2 des Sächsischen Beamtengesetzes).

47.5

Zu Absatz 5

47.5.1

Mit der Regelung wird klargestellt, dass auch die Aufwendungen für die Registrierung zur Suche nach einem Spenderorgan (zum Beispiel bei den Transplantationszentren nach § 10 des Transplantationsgesetzes beziehungsweise Eurotransplant als Vermittlungsstelle nach § 12 des Transplantationsgesetzes) oder einer Gewebespende beihilfefähig sind.

47.5.2

Aufwendungen für die Registrierung zur Suche nach einem nicht verwandten Stammzellspender sind nur beihilfefähig bei Registrierung im Zentralen Knochenmarkspender-Register, das von der ZKRD – Zentrales Knochenmarkspender-Register für die Bundesrepublik Deutschland gemeinnützige GmbH geführt wird.

47.5.3

Für die Registrierung zur Suche für einen nicht verwandten Stammzellspender – unabhängig von der Art der Gewinnung der Blutstammzellen – entstehen bei der ZKRD in der Regel Aufwendungen von 15 000 Euro einschließlich einer einmaligen Aktivierungsgebühr von 4 600 Euro. Die Beihilfefähigkeit dieser Aufwendungen ist jedoch nicht auf diesen Betrag beschränkt.

48

Zu § 48 Dauernde Pflegebedürftigkeit

48.1

Zu Absatz 1

48.1.1

Pflegebedürftige im Sinne des § 14 des Elften Buches Sozialgesetzbuch erhalten Beihilfe für Pflegeleistungen nach Maßgabe des Abschnittes 6, sobald die Voraussetzungen für die Zuordnung zu einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches Sozialgesetzbuch erfüllt sind. Aufwendungen von Pflegebedürftigen, die dem Pflegegrad 1 zugeordnet sind, sind nach Abschnitt 6 nur nach Maßgabe des § 48a beihilfefähig. Neben pflegebedingten Aufwendungen kann Beihilfe bei Vorliegen der Voraussetzungen auch für andere Aufwendungen (zum Beispiel aus Anlass einer Krankheit, notwendige Behandlungspflege) gewährt werden.

48.1.2

Die Beihilfefähigkeit umfasst die bei einer häuslichen, teilstationären und (voll-)stationären Pflege entstehenden Aufwendungen für körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung. In stationären Pflegeeinrichtungen sind auch Aufwendungen für die Betreuung beihilfefähig.

48.1.3

Aufgrund der engen Anlehnung der beihilferechtlichen Regelungen bei dauernder Pflegebedürftigkeit an die entsprechenden Bestimmungen des Elften Buches Sozialgesetzbuch können in Zweifelsfällen ergänzend die Gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände herangezogen werden (unter anderem Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Elften Buches Sozialgesetzbuch vom 22. Dezember 2016), die auf der Homepage der gesetzlichen Krankenversicherung (www.gkv-spitzenverband.de) verfügbar sind.

48.1.4

Übersteigen bei Personen, die nach § 28 Absatz 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch Leistungen zur Hälfte erhalten, die Aufwendungen die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung und der Beihilfe, sind darüber hinausgehende Aufwendungen der häuslichen Pflege im Rahmen der Höchstbeträge des § 49 Absatz 5 beihilfefähig. Dies gilt auch für Aufwendungen für teilstationäre Pflege (§ 50). In diesen Fällen findet der individuelle Bemessungssatz nach § 57 Absatz 2 und 3 Anwendung.

48.1.5

Pflegebedürftig im Sinne des § 14 des Elften Buches Sozialgesetzbuch sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 des Elften Buches Sozialgesetzbuch festgelegten Schwere bestehen.

48.1.6

Maßgeblich für das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit sind gesundheitliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten in den in § 14 Absatz 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch genannten sechs Bereichen. Diese Bereiche umfassen jeweils eine Gruppe artverwandter Kriterien oder einen Lebensbereich. Sie stellen einen abschließenden Katalog der zu berücksichtigenden Kriterien dar, anhand derer Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten festgestellt werden sollen.

48.1.6.1

Mobilität
Maßgeblich ist, ob die pflegebedürftige Person in der Lage ist, ohne personelle Unterstützung eine Körperhaltung einzunehmen, zu wechseln und sich fortzubewegen. Es werden lediglich Aspekte wie Körperkraft, Balance, Bewegungskoordination und so weiter beurteilt und nicht die zielgerichtete Fortbewegung. Es werden nicht die Folgen kognitiver Beeinträchtigungen berücksichtigt.

48.1.6.2

Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Es werden ausschließlich kognitive und kommunikative Fähigkeiten und Aktivitäten betrachtet. Maßgeblich sind Aspekte des Erkennens, Entscheidens oder des Steuerns von Aktivitäten und nicht deren motorische Umsetzung. Es ist unerheblich, ob ein zuvor selbständiger Erwachsener eine Fähigkeit verloren hat oder nie ausgebildet hat.

48.1.6.3

Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Es werden Verhaltensweisen und psychische Problemlagen als Folge von Gesundheitsproblemen betrachtet, die immer wieder auftreten und personelle Unterstützung erforderlich machen. Im Mittelpunkt steht die Frage, inwieweit die pflegebedürftige Person ihr Verhalten ohne personelle Unterstützung steuern kann. Von fehlender „Selbststeuerung“ ist auch dann auszugehen, wenn ein Verhalten zwar nach Aufforderung abgestellt wird, aber danach immer wieder aufs Neue auftritt, weil das Verbot nicht verstanden wird oder die Person sich nicht erinnern kann.

48.1.6.4

Selbstversorgung
Es ist maßgeblich, ob die Aktivitäten in den genannten Kriterien praktisch durchgeführt werden können. Es ist unerheblich, ob die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit aufgrund von Schädigungen somatischer oder mentaler Funktionen bestehen.

48.1.6.5

Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
Es geht um die Durchführung ärztlich verordneter Maßnahmen, die gezielt auf eine bestehende Erkrankung ausgerichtet und für voraussichtlich mindestens sechs Monate erforderlich sind. Maßgeblich ist, ob die pflegebedürftige Person die jeweilige Aktivität praktisch durchführen kann. Es ist unerheblich, ob die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit aufgrund von Schädigungen somatischer oder mentaler Funktionen bestehen.

48.1.6.6

Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Maßgeblich ist, ob die pflegebedürftige Person die Aktivität in den genannten Kriterien praktisch durchführen kann. Es ist unerheblich, ob die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit aufgrund von Schädigungen somatischer oder mentaler Funktionen bestehen.

48.1.7

Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Bei Kindern bis zum 18. Lebensmonat gelten aufgrund ihrer noch natürlichen Unselbständigkeit Sonderregelungen (§ 15 Absatz 7 des Elften Buches Sozialgesetzbuch). Diese werden außerdem pauschal einen Pflegegrad höher eingestuft als Kinder ab dem 18. Lebensmonat und Erwachsene.

48.1.8

Die Beschäftigung und Betreuung zum Beispiel in einer Werkstatt für Behinderte ist keine Pflege im Sinne des § 48. Werkstattgebühren und Versicherungsbeiträge für den behinderten Menschen sind deshalb nicht beihilfefähig (§ 5 Absatz 1 Nummer 3). Ebenfalls nicht beihilfefähig sind die Aufwendungen, die durch einen zur Erfüllung der Schulpflicht vorgeschriebenen Sonderschulunterricht entstehen (zum Beispiel Fahrtkosten).

48.1.9

Dem Antrag auf Beihilfe ist ein Nachweis über die Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu einem bestimmten Pflegegrad beizufügen (hierzu auch Nummer 62.7). Der Pflegegrad orientiert sich an der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten und ist für die Bestimmung der Höhe der Leistungen nach Abschnitt 6 maßgebend.

48.1.10

Für Versicherte der Pflegeversicherung hat deren Versicherung die Pflegebedürftigkeit und den Grad der Pflegebedürftigkeit feststellen zu lassen (§ 18 des Elften Buches Sozialgesetzbuch). Diese Feststellung ist auch für die Festsetzungsstelle maßgebend und dieser vom Antragsteller in geeigneter Weise zugänglich zu machen (zum Beispiel Kopie des Gutachtens oder Zustimmung zur Anforderung des Gutachtens von der Versicherung, gegebenenfalls schriftliche Leistungszusage der Versicherung). Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit erfolgt in der Regel für Versicherte durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (soziale Pflegeversicherung) oder die MEDICPROOF Gesellschaft für medizinische Gutachten mbH (private Pflegeversicherung).

48.1.11

Ist im Einzelfall der Nachweis über die erforderlichen Pflegemaßnahmen nicht ausreichend oder beantragt der Beihilfeberechtigte abweichend Beihilfe zu einem höheren Pflegegrad, ist mit Zustimmung des Pflegebedürftigen bei der Pflegeversicherung eine Ausfertigung des Gutachtens anzufordern.

48.1.12

Erhebt der Beihilfeberechtigte gegen einen Beihilfebescheid Widerspruch mit der Begründung, der von der Pflegeversicherung anerkannte Pflegegrad sei zu niedrig, ist die Entscheidung über den Widerspruch bis zur Abstimmung mit der Pflegeversicherung auszusetzen. Ist der Widerspruch sodann als unbegründet zurückzuweisen, soll die Entscheidung über den Widerspruch weiter bis zum Eintritt der Rechtskraft der Feststellung der Pflegeversicherung ausgesetzt werden. Der Antragsteller ist hiervon zu unterrichten.

48.2

Zu Absatz 2

48.2.1

Der Zeitpunkt der Beantragung von Leistungen der privaten oder sozialen Pflegeversicherung gilt als Zeitpunkt des Antrages auf entsprechende Beihilfeleistungen. Für Beihilfeleistungen, die über die Leistungen der Pflegeversicherung hinausgehen (insbesondere § 49 Absatz 5, § 55 Absatz 4), gilt die Antragsfrist des § 63.

48.2.2

Das Antragsverfahren richtet sich nach Nummer 62.7.

48.3

Zu Absatz 3

48.3.1

Die Pflegeberatung wird in der Regel durch Pflegeberater der sozialen Pflegekasse für ihre Versicherten durchgeführt. Die COMPASS Private Pflegeberatung GmbH, ein Tochterunternehmen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung, bietet die Pflegeberatung für privat Pflegeversicherte an (https://www.compass-pflegeberatung.de/).

48.3.2

Die Pflegeberatung ist für die Pflegebedürftigen in der Regel kostenfrei. Die Festsetzungsstelle beteiligt sich deshalb für Beihilfeberechtigte und berücksichtigungsfähige Angehörige an den Kosten der Träger für eine Pflegeberatung nach § 7a des Elften Buches Sozialgesetzbuch. Voraussetzung einer Kostenbeteiligung ist eine Vereinbarung mit den Trägern für eine Pflegeberatung nach § 7a des Elften Buches Sozialgesetzbuch oder ein Beitritt zu einer entsprechenden Vereinbarung.

48.3.3

Das Staatsministerium der Finanzen hat für die Beihilfeberechtigten des Freistaates Sachsen (Staatsbeamte) den Beitritt zum Rahmenvertrag über die Beteiligung der Beihilfe an den Pflegeberatungskosten nach § 7a des Elften Buches Sozialgesetzbuch zwischen der COMPASS GmbH und dem Bundesministerium des Innern (BMI) vom 28. Juni 2013 einschließlich des geschlossenen Vertrages zur Ermittlung der Kostenbeteiligung nach § 6 des Rahmenvertrages erklärt.

48.3.4

Von der COMPASS GmbH werden entsprechende Pauschalpreise in Rechnung gestellt, die von der Festsetzungsstelle unmittelbar zu erstatten sind. Dabei ist es grundsätzlich ohne Bedeutung, wer sich beraten lässt. Voraussetzung ist aber, dass ein konkreter Bezug zu einem zu pflegenden Beihilfeberechtigten oder einem zu pflegenden berücksichtigungsfähigen Angehörigen besteht. Die Pauschale kann auch dann an COMPASS GmbH geleistet werden, wenn die Pflegeberatung vor Ort in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang zu einer formlosen Antragstellung steht, auch wenn das entsprechende Formular nicht im Anschluss an die private Pflegeversicherung zurückgesandt wird. Sobald dem Beihilfeberechtigten eine abschlägige Leistungsmitteilung seiner privaten Pflegeversicherung vorliegt, ist eine Abrechnung der Beratung vor Ort nicht mehr zulässig. Dies gilt nicht, wenn der Beihilfeberechtigte, der mit einer begründeten Einwendung Widerspruch gegen die Einstufung bei seiner privaten Pflegeversicherung erhebt und dieser Widerspruch in analoger Anwendung des § 70 der Verwaltungsgerichtsordnung innerhalb eines Monats erhoben wird. Pflegeberatungen, die während der Zeit bis zum Abschluss dieses Widerspruchverfahrens durchgeführt werden, sind durch die COMPASS GmbH abrechenbar.

48.3.5

Wird bei sozial pflegeversicherten Beihilfeberechtigten die Pflegeberatung nicht unmittelbar durch die Pflegekasse durchgeführt und stattdessen von dort ein Beratungsgutschein nach § 7b des Elften Buches Sozialgesetzbuch ausgestellt, mit dem die Pflegeberatung nach § 7a des Elften Buches Sozialgesetzbuch in Anspruch genommen werden kann, bestehen keine Bedenken, die dem Beihilfeberechtigten in Rechnung gestellten Aufwendungen für eine Pflegeberatung nach § 7a des Elften Buches Sozialgesetzbuch entsprechend Absatz 3 als beihilfefähig anzuerkennen. Voraussetzung ist dabei, dass sich die Pflegekasse in entsprechender Höhe an den Kosten der Pflegeberatung beteiligt hat.

48.3.6

Das PflegeNetz Sachsen, das der Freistaat Sachsen zusammen mit den Pflegekassen, den Kommunen und den Landkreisen erarbeitet hat, bietet für Pflegebedürftige und deren Angehörige über das Internet oder die Telefon-Hotline professionelle Unterstützung und kompetente Beratung rund um das Thema Pflege. Im Internet gelangt man unter www.pflegenetz.sachsen.de auf das Internetportal des PflegeNetzes. Hierbei handelt es sich um eine virtuelle Anlaufstelle für alle Fragen rund um das Thema Pflege, welche für Pflegebedürftige und deren Angehörige eine umfassende Darstellung von Hilfs- und Informationsangeboten bietet sowie Ansprechpartner, Kontakte und Adressen vermittelt.

48a

Zu § 48a Aufwendungen bei Pflegegrad 1

48a.0

Grundsätzlich besteht der Anspruch auf Beihilfe nach Abschnitt 6 für Pflegegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5. Zum Zweck der Erhaltung und Wiederherstellung der Selbständigkeit haben Pflegebedürftige bei einer geringen Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (Pflegegrad 1) ebenfalls einen Anspruch auf Beihilfeleistungen nach Abschnitt 6, soweit dies in § 48a bestimmt wird. Da die Beeinträchtigungen von Pflegebedürftigen des Pflegegrades 1 gering sind und vorrangig im somatischen Bereich liegen, handelt es sich neben den beratenden und edukativen Unterstützungsangeboten auch um Leistungen bei der Selbstversorgung und bei der Haushaltsführung. Insgesamt stehen Leistungen im Vordergrund, die den Verbleib in der häuslichen Umgebung sicherstellen.

48a.1

Zu Absatz 1

48a.1.1

Für die Gewährung des pauschalen Zuschlages nach § 49a Absatz 1 bei Pflegebedürftigen des Pflegegrades 1 kommt es im Gegensatz zu Pflegebedürftigen, die mindestens Pflegegrad 2 zugeordnet sind, nicht darauf an, dass sie tatsächlich Leistungen nach § 49 Absatz 1 bis 3 oder § 53 beziehungsweise entsprechende Leistungen nach dem Elften Sozialgesetzbuch beziehen. Das bloße Bestehen der Ansprüche ohne eine tatsächliche Inanspruchnahme genügt nicht. Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 1 steht von den in § 49a Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 genannten Leistungen nur der Entlastungsbetrag gemäß § 53 Absatz 2 zu. Damit der pauschale Zuschlag auch dann beihilfefähig ist, wenn sie den Entlastungsbetrag nicht beziehen oder diesen ansparen, gilt § 49a Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 bei Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 1 nicht.

48a.2

Zu Absatz 2 (bleibt frei)

48a.3

Zu Absatz 3

48a.3.1

Der Entlastungsbetrag ist bei Pflegebedürftigen des Pflegegrades 1 auch für Aufwendungen für häusliche Pflegehilfe nach § 49 Absatz 1, die im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen aus dem Bereich der Selbstversorgung (hierzu § 14 Absatz 2 Nummer 4 des Elften Buches Sozialgesetzbuch) entstehen, beihilfefähig. Solche Aufwendungen sind bei Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 im Rahmen des Entlastungsbetrages nach § 53 Absatz 2 nicht beihilfefähig, da diese Aufwendungen bereits nach § 49 Absatz 1 beihilfefähig sind.

48a.4

Zu Absatz 4

48a.4.1

Wählen Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 vollstationäre Pflege, sind Aufwendungen in Höhe von 125 Euro beihilfefähig. Auch der Anspruch auf zusätzliche Betreuung und Aktivierung in voll- und teilstationären Pflegeeinrichtungen gemäß § 55 Absatz 2 steht Pflegebedürftigen des Pflegegrades 1 zu.

49

Zu § 49 Häusliche Pflege

49.1

Zu Absatz 1

49.1.1

Erfasst wird die Tätigkeit, die die geeignete Pflegekraft (Berufspflegekraft) bei der häuslichen Pflegehilfe erbringt. Häusliche Pflegehilfe umfasst körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung.

49.1.2

Die körperbezogenen Pflegemaßnahmen beziehen sich insbesondere auf die Bereiche Mobilität und Selbstversorgung nach § 14 Absatz 2 Nummer 1 und 4 des Elften Buches Sozialgesetzbuch (hierzu auch Nummern 48.1.6.1 und 48.1.6.4). Körperbezogene Pflegemaßnahmen umfassen

–

das Waschen, Duschen und Baden,

–

die Mund-/Zahnpflege,

–

das Kämmen,

–

das Rasieren,

–

die Darm- und Blasenentleerung,

–

das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,

–

das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen,

–

das An- und Auskleiden,

–

das Gehen, Stehen, Treppensteigen und

–

das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung.

49.1.3

Pflegerische Betreuungsmaßnahmen beziehen sich insbesondere auf die Bereiche kognitiver und kommunikativer Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte nach § 14 Absatz 2 Nummer 2, 3 und 6 des Elften Buches Sozialgesetzbuch (hierzu auch Nummern 48.1.6.2, 48.1.6.3 und 48.1.6.6). Pflegerische Betreuungsmaßnahmen umfassen

–

die Entwicklung und Aufrechterhaltung einer Tagesstruktur,

–

Unterstützungsleistungen zur Einhaltung eines Tag-/Nacht-Rhythmus,

–

die Unterstützung bei der räumlichen und zeitlichen Orientierung,

–

die Unterstützung bei Hobby und Spiel, zum Beispiel beim Musik hören, Zeitung lesen, Betrachten von Fotoalben, Gesellschaftsspiele spielen,

–

Spaziergänge in der näheren Umgebung, Ermöglichung des Besuchs von Verwandten und Bekannten, Begleitung zum Friedhof oder zum Gottesdienst.

49.1.4

Hilfe bei der Haushaltsführung bezieht sich auf den Bereich der Haushaltsführung nach § 18 Absatz 5a des Elften Buches Sozialgesetzbuch und umfasst die Unterstützung in den dort erfassten Aktivitäten. Der Pflegebedürftige soll nicht nur passiv versorgt werden, sondern aktiv bei der Haushaltsführung unterstützt werden. Dabei ist aber eine vollständige Übernahme von Aktivitäten im Rahmen der Haushaltsführung nicht ausgeschlossen. Die Hilfe bei der Haushaltsführung umfasst

–

das Einkaufen der Gegenstände des täglichen Bedarfs,

–

das Kochen,

–

das Reinigen und Aufräumen der Wohnung,

–

das Spülen,

–

das Waschen und Wechseln der Wäsche und Kleidung,

–

das Beheizen,

–

die Unterstützung bei der Nutzung von Dienstleistungen (zum Beispiel Haushaltshilfen) und

–

die Unterstützung bei der Regelung von finanziellen und behördlichen Angelegenheiten.

49.1.5

Die Aufteilung des beihilfefähigen Höchstbetrages auf die einzelnen Leistungen der körperbezogenen Pflegemaßnahmen und pflegerischen Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung richtet sich nach den Wünschen und Bedürfnissen sowie der Versorgungssituation des einzelnen Pflegebedürftigen. Insofern kann der beihilfefähige Höchstbetrag flexibel in Anspruch genommen werden.

49.1.6

Nach § 89 des Elften Buches Sozialgesetzbuch werden Vergütungen der ambulanten Leistungen der häuslichen Pflegehilfe für alle Pflegebedürftigen nach einheitlichen Grundsätzen vereinbart. Aufwendungen für Pflegeeinsätze sind angemessen, soweit sie sich im Rahmen dieser Vergütungsvereinbarungen halten. Fahrtkosten sind nicht gesondert beihilfefähig.

49.1.7

Die Pflege durch eine Berufspflegekraft muss nicht zwangsläufig im eigenen Haushalt erfolgen. So kann zum Beispiel auch die Pflege in einem Altenwohnheim oder einer Altenwohnung erfolgen. Die außerhäusliche Pflege darf jedoch nicht in vollstationären Einrichtungen (§ 55) oder einer Einrichtung im Sinne des § 71 Absatz 4 des Elften Buches Sozialgesetzbuch erfolgen, so dass entsprechende Aufwendungen nicht im Rahmen des Absatzes 1 beihilfefähig sind.

49.1.8

Der Umfang des beihilfefähigen Pflegeaufwandes ist abhängig von der Zuordnung zu einem Pflegegrad. Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 erhalten jedoch keine Beihilfe nach Absatz 1. Für Aufwendungen im Sinne des Absatzes 1 steht Pflegebedürftigen des Pflegegrades 1 der Entlastungsbetrag nach § 53 Absatz 2 zur Verfügung.

49.1.9

Besteht der Anspruch nach Absatz 1 nicht für einen vollen Kalendermonat, sind die beihilfefähigen Höchstbeträge nach § 36 Absatz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch nicht entsprechend zu kürzen.

49.1.10

Aufwendungen für die häusliche Krankenpflege (§ 30) sind gesondert beihilfefähig. Zur Abgrenzung zwischen Pflegeleistungen und Leistungen der häuslichen Krankenpflege kann die Entscheidung der Pflegeversicherung herangezogen werden.

49.1.11

Bei Pflegebedürftigen, die in vollstationären Pflegeeinrichtungen leben und hierfür Beihilfe nach § 55 erhalten, kann für die Zeit der Pflege im häuslichen Bereich (zum Beispiel an Wochenenden) für die tatsächlichen Pflegetage in der Familie unter Berücksichtigung des für die häusliche Pflegehilfe geltenden Höchstbetrages nach § 36 Absatz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch Beihilfe nach Absatz 1 gewährt werden. Dabei ist der Anspruch auf den sich aus den § 36 Absatz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch ergebenden Höchstbetrag begrenzt. Insoweit sind die beihilfefähigen Aufwendungen nach Absatz 1 auf die Differenz zwischen dem sich aus den § 36 Absatz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch ergebenden Höchstbetrag und den Leistungen der Beihilfe nach § 55 Absatz 1 begrenzt. § 55 Absatz 4 bleibt unberührt.

49.1.12

Bei Pflegebedürftigen in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (Internatsunterbringung), für die Beihilfe nach § 56 gewährt wird, kann für die Zeit der Pflege im häuslichen Bereich (zum Beispiel an Wochenenden oder in Ferienzeiten) Beihilfe nach Absatz 1 für die tatsächlichen Pflegetage in der Familie gewährt werden. Dabei ist der Anspruch auf den sich aus den § 36 Absatz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch ergebenden Höchstbetrag begrenzt. Insoweit sind die beihilfefähigen Aufwendungen nach Absatz 1 auf die Differenz zwischen dem sich aus den § 36 Absatz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch ergebenden Höchstbetrag und den Leistungen der Beihilfe nach § 56 begrenzt.

49.2

Zu Absatz 2

49.2.1

Andere geeignete Personen sind insbesondere Pflegepersonen, die nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen in seiner häuslichen Umgebung pflegen (zum Beispiel Angehörige, Freunde, Nachbarn). Andere geeignete Personen können aber auch Pflegepersonen sein, die die Pflege berufsmäßig durchführen, die aber die in Absatz 1 Satz 2 genannten Kriterien nicht erfüllen. Nummer 49.1.7 gilt entsprechend.

49.2.2

Pauschalbeihilfe ist grundsätzlich ausgeschlossen, wenn es sich bei der Einrichtung, in der sich der Pflegebedürftige aufhält, um ein Pflegeheim nach § 71 Absatz 2 in Verbindung mit § 72 des Elften Buches Sozialgesetzbuch, das heißt eine zur vollstationären Pflege zugelassene Einrichtung, handelt. In diesem Fall besteht ein Anspruch auf Beihilfe nach § 55. Hält sich der Pflegebedürftige in einer nicht zugelassenen vollstationären Pflegeeinrichtung auf, besteht aufgrund der insoweit selbst sichergestellten Pflege grundsätzlich ein Anspruch auf Pauschalbeihilfe. Dies gilt nicht, wenn sich der Pflegebedürftige in einer Einrichtung im Sinne des § 71 Absatz 4 des Elften Buches Sozialgesetzbuch aufhält, die keine Pflegeeinrichtung im Sinne des § 71 Absatz 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch ist; das sind insbesondere Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen, Werkstätten und Wohnheime für behinderte Menschen, Kindergärten.

49.2.3

Ist ein pflegebedürftiger Schüler von Montag bis Freitag in einer Einrichtung (jedoch nicht in einer Einrichtung im Sinne des § 71 Absatz 4 des Elften Buches Sozialgesetzbuch) internatsmäßig untergebracht, besteht ein Anspruch auf Pauschalbeihilfe. Für diese Zeit kann unterstellt werden, dass der Schwerpunkt der häuslichen Pflege erhalten bleibt.

49.2.4

Demgegenüber ist von einer dauerhaften Internatsunterbringung auszugehen, wenn der Pflegebedürftige nicht regelmäßig jedes Wochenende in den Haushalt der Familie zurückkehrt, da in diesen Fällen der Lebensmittelpunkt innerhalb des Internates anzunehmen ist. Dennoch kann anteilige Pauschalbeihilfe für die Zeiträume gewährt werden, in denen sich der Pflegebedürftige im Haushalt der Familie aufhält. Dies gilt insbesondere auch für Ferienzeiten, in denen der Pflegebedürftige im häuslichen Bereich gepflegt wird.

49.2.5

Zeiten einer vollstationären Krankenhausbehandlung nach § 20, einer stationären Rehabilitation nach § 37 oder einer stationären Pflege nach §§ 55 und 56 des Pflegebedürftigen unterbrechen die häusliche Dauerpflege. Dies gilt nicht in den ersten vier Wochen einer vollstationären Krankenhausbehandlung (§ 20) oder einer stationären Rehabilitation (§ 37). Voraussetzung ist, dass vor der Unterbrechung Anspruch auf Zahlung der Pauschalbeihilfe bestand. Die Vierwochenfrist beginnt mit dem Aufnahmetag. Bei einer Kürzung der Pauschalbeihilfe wird diese ab dem Entlassungstag wieder gewährt.

49.2.6

Tritt ein Tatbestand (zum Beispiel vollstationäre Krankenhausbehandlung nach § 20) zu einem anderen (zum Beispiel stationäre Rehabilitation nach § 37) hinzu oder schließt er sich an, hat das zur Folge, dass die „Günstigkeitsregelung“ (§ 34 Absatz 2 Satz 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch) nur einmal Anwendung findet. Eine Kürzung der Pauschalbeihilfe erfolgt daher ab dem 29. Tag der einheitlich zu wertenden Unterbrechungstatbestände. Hingegen ist von zwei Tatbeständen auszugehen, wenn beispielsweise nach einer vollstationären Krankenhausbehandlung nach § 20 eine stationäre Rehabilitation nach § 37 durchgeführt wird und diese sich nicht direkt an die vollstationäre Krankenhausbehandlung anschließt.

49.2.7

Nach § 6 Absatz 1 sind entsprechende Leistungen auf Grund sonstiger Rechtsvorschriften anzurechnen. Entsprechende Leistungen sind zum Beispiel solche nach § 35 Absatz 1 des Bundesversorgungsgesetzes und § 37 des Sächsischen Beamtenversorgungsgesetzes. Dies gilt nicht für Leistungen nach den §§ 61 ff. des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch für den Bereich der Sozialhilfe, die stets nachrangig sind.

49.2.8

In Anlehnung an das Urteil des Bundessozialgerichtes vom 25. Oktober 1994, 3/1 RK 51/93, kann die Pauschalbeihilfe auf Antrag monatlich im Voraus als Abschlag gewährt werden (vergleiche Nummer 62.4.5).

49.2.9

Erfolgt die Pflege nicht für den gesamten Kalendermonat, ist die Pauschalbeihilfe entsprechend zu kürzen. Bei einer anteiligen Kürzung der Pauschalbeihilfe ist der Kalendermonat mit den tatsächlichen Tagen anzusetzen, der Divisor jedoch mit 30 Tagen. Bei einem Wechsel in die vollstationäre Pflege im Laufe eines Monats ist anteilige Pauschalbeihilfe für die tatsächlichen Tage der häuslichen Pflege (einschließlich Aufnahme- und Entlassungstag) zu bewilligen (vergleiche Nummer 55.1.12).

49.2.10

Die Pauschalbeihilfe wird bis zum Ende des Kalendermonats geleistet, in dem der Pflegebedürftige gestorben ist. Dies gilt jedoch nur, wenn im Sterbemonat mindestens für einen Tag ein Anspruch auf Pauschalbeihilfe bestanden hat. Berechnungsgrundlage ist immer die volle Pauschalbeihilfe. Dies gilt auch, wenn der Pflegebedürftige im Zeitpunkt des Todes aufgrund der Gewährung von Beihilfeleistungen der Verhinderungspflege nach § 51 oder der Kurzzeitpflege nach § 52 eine hälftige Pauschalbeihilfe nach Absatz 4 bezogen hat. Ruhenstatbestände (vergleiche Nummer 49.2.5 und 49.2.6) sind bei der Zahlung der Pauschalbeihilfe zu berücksichtigen. Im Rahmen der Kombinationspflege ist Nummer 49.3.8 zu beachten.

49.2.11

Pflegebedürftigen, die in vollstationären Pflegeeinrichtungen leben und Leistungen nach § 55 erhalten, erhalten für die Zeit der Pflege im häuslichen Bereich (zum Beispiel an Wochenenden) Pauschalbeihilfe für die tatsächlichen Pflegetage in der Familie unter Berücksichtigung des in Absatz 1 vorgesehenen beihilfefähigen Höchstbetrages. Dabei zählen Teiltage (zum Beispiel häusliche Pflege ab Freitagabend) als volle Tage. Bei der Ermittlung der Höhe der Pauschalbeihilfe sind die Regelungen der Kombinationspflege nach Absatz 3 anzuwenden. Folglich sind die Aufwendungen, für die im Rahmen der vollstationären Pflege Beihilfe nach § 55 gewährt wird, ins Verhältnis zum beihilfefähigen Höchstbetrag nach Absatz 1 zu setzen. Die so ermittelte Quote ist für den Anteil der Pauschalbeihilfe für den gesamten Monat maßgebend. Auf dieser Grundlage ist der Anteil der Pauschalbeihilfe mit der Zahl der zu Hause verbrachten Pflegetage zu multiplizieren und durch 30 zu dividieren.

49.2.12

Beispiele (jeweils zum Stand 1. Januar 2018):

49.2.12.1

Der in der privaten Pflegeversicherung versicherte Versorgungsempfänger nimmt als Pflegebedürftiger des Pflegegrades 2 vollstationäre Pflege nach § 43 des Elften Buches Sozialgesetzbuch (§ 55) in Anspruch (100 Prozent = 770 Euro). Vom 3. März bis 5. März sowie vom 17. März bis 19. März wird er in häuslicher Umgebung gepflegt, wofür er Pflegegeld (100 Prozent = 316 Euro) beansprucht. Die Rechnung der vollstationären Pflegeeinrichtung beträgt 650 Euro. Der beihilfefähige Höchstbetrag nach Absatz 1 beträgt 689 Euro.

Vorüberlegung: Für die Berechnung des Anteils des Pflegegeldes ist der Anteil der Aufwendungen der vollstationären Pflege vom beihilfefähigen Höchstbetrag nach Absatz 1 zu ermitteln:

Beispielberechnungen

Untergliederung		was wird berechnet	in Prozent/Euro
–	Anteil der Aufwendungen von der vollstationären Pflege vom beihilfefähigen Höchstbetrag nach Absatz 1 (650 Euro von 689 Euro)		94,34 Prozent
–	Anteil des Pflegegeldes (100 Prozent ./. 94,34 Prozent)		5,66 Prozent
–	Höchstgrenze für das Pflegegeld (5,66 Prozent von 316 Euro)		17,89 Euro
–	Zahlung des Pflegegeldes für die Dauer von 6 Tagen (da für den ersten und letzten Tag der häuslichen Pflegehilfe volles Pflegegeld gewährt wird und der Kalendermonat mit 30 Tagen anzusetzen ist) Höhe des Pflegegeldes (= 6/30 von 17,89 Euro)		3,58 Euro
a)	Leistungen der privaten Pflegeversicherung
	–	zu den Aufwendungen für die vollstationäre Pflege 30 Prozent von 650 Euro	195,00 Euro
	–	zum Pflegegeld 30 Prozent von 3,58 Euro	1,07 Euro
	Gesamt		196,07 Euro
b)	Leistungen der Beihilfe
	–	zu den Aufwendungen für die vollstationäre Pflege 70 Prozent von 650 Euro	455,00 Euro
	–	Pauschalbeihilfe 3,58 Euro abzüglich des anteiligen Pflegegeldes der privaten Pflegeversicherung von 1,07 Euro	2,51 Euro
	Gesamt		457,51 Euro

49.2.12.2

Wie Beispiel 49.2.12.1, jedoch beträgt die Rechnung für die vollstationäre Pflegeeinrichtung 730 Euro.

Da mit den Aufwendungen der vollstationären Pflege der beihilfefähige Höchstbetrag nach Absatz 1 (689 Euro) überschritten wird, kann keine anteilige Pauschalbeihilfe mehr gezahlt werden.

49.3

Zu Absatz 3

49.3.1

Bei einer Kombination der Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 ist grundsätzlich das in der Pflegeversicherung zu Grunde gelegte Verhältnis der anteiligen Inanspruchnahme auch für die Beihilfe maßgeblich.

49.3.2

Insgesamt dürfen die Pflege für die Berufspflegekraft und Pauschalbeihilfe einen Anteil von 100 Prozent nicht übersteigen.

49.3.3

Beispiele (jeweils zum Stand 1. Januar 2018):

49.3.3.1

Der in der privaten Pflegeversicherung versicherte Versorgungsempfänger nimmt als Pflegebedürftiger des Pflegegrades 3 die Pflege durch Berufspflegekräfte (100 Prozent = 1 298 Euro) und das Pflegegeld (100 Prozent = 545 Euro) in Anspruch. Die Rechnung für die Pflege durch Berufspflegekräfte beträgt 454,30 Euro.

Vorüberlegung: Für die Berechnung des Anteils des Pflegegeldes ist der Anteil für die Pflege durch Berufspflegekräfte zu ermitteln:

Beispielberechnungen

Untergliederung		was wird berechnet	in Prozent/Euro
–	Anteil der Pflege durch Berufspflegekräfte (454,30 Euro von 1 298 Euro)		35 Prozent
–	Anteil des Pflegegeldes (100 Prozent ./. 35 Prozent)		65 Prozent
–	Höchstgrenze für das Pflegegeld (65 Prozent von 545 Euro)		354,25 Euro
a)	Leistungen der privaten Pflegeversicherung
	–	zu den Aufwendungen für die Berufspflegekraft 30 Prozent von 454,30 Euro	136,29 Euro
	–	zum Pflegegeld 30 Prozent von 354,25 Euro	106,28 Euro
	Gesamt		242,57 Euro
b)	Leistungen der Beihilfe
	–	zu den Aufwendungen für die Berufspflegekraft 70 Prozent von 454,30 Euro	318,01 Euro
	–	Pauschalbeihilfe 354,25 Euro abzüglich des anteiligen Pflegegeldes der privaten Pflegeversicherung von 106,28 Euro	247,97 Euro
	Gesamt		565,98 Euro

49.3.3.2

Der in der sozialen Pflegeversicherung versicherte Versorgungsempfänger nimmt als Pflegebedürftiger des Pflegegrades 4 die Pflege durch Berufspflegekräfte (100 Prozent = 1 612 Euro) und das Pflegegeld (100 Prozent = 728 Euro) in Anspruch. Als von der Regelung des § 28 Absatz 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch erfasste Person erhält der Versorgungsempfänger von der sozialen Pflegeversicherung in diesem Fall 50 Prozent. Die Rechnung für die Pflege durch Berufspflegekräfte beträgt 644,80 Euro.

Vorüberlegung: Für die Berechnung des Anteils des Pflegegeldes ist der Anteil für die Pflege durch Berufspflegekräfte zu ermitteln:

Beispielberechnungen

Untergliederung		was wird berechnet	in Prozent/Euro
–	Anteil der Pflege durch Berufspflegekräfte (644,80 Euro von 1 612 Euro)		40 Prozent
–	Anteil des Pflegegeldes (100 Prozent ./. 40 Prozent)		60 Prozent
–	Höchstgrenze für das Pflegegeld (60 Prozent von 728 Euro)		436,80 Euro
a)	Leistungen der sozialen Pflegeversicherung
	–	zu den Aufwendungen für die Berufspflegekraft 50 Prozent von 644,80 Euro	322,40 Euro
	–	zum Pflegegeld 50 Prozent von 436,80 Euro	218,40 Euro
	Gesamt		540,80 Euro
b)	Leistungen der Beihilfe
	–	zu den Aufwendungen der Berufspflegekraft 50 Prozent von 644,80 Euro	322,40 Euro
	–	Pauschalbeihilfe 436,80 Euro abzüglich des anteiligen Pflegegeldes der sozialen Pflegeversicherung von 218,40 Euro	218,40 Euro
	Gesamt		540,80 Euro

49.3.3.3

Der in der privaten Pflegeversicherung versicherte Versorgungsempfänger nimmt als Pflegebedürftiger des Pflegegrades 2, der ihm ab 15. August bewilligt wurde, die Pflege durch Berufspflegekräfte (100 Prozent = 689 Euro) und das Pflegegeld (100 Prozent = 316 Euro) in Anspruch. Die Rechnung für die Pflege durch Berufspflegekräfte ab 15. August beträgt 200 Euro.

Vorüberlegung: Für die Berechnung des Anteils des Pflegegeldes ist der Anteil für die Pflege durch Berufspflegekräfte zu ermitteln. Das so ermittelte Pflegegeld wird anteilig für die Zeit vom 15. August bis 31. August (17 Tage) gewährt:

Beispielberechnungen

Untergliederung		was wird berechnet	in Prozent/Euro
–	Anteil der Pflege durch Berufspflegekräfte (200 Euro von 689 Euro)		29,03 Prozent
–	Anteil des Pflegegeldes (100 Prozent ./. 29,03 Prozent)		70,97 Prozent
–	Höchstgrenze für das Pflegegeld (70,97 Prozent von 316 Euro)		224,27 Euro
–	anteiliges Pflegegeld für die Dauer von 17 Tagen Höhe des anteiligen Pflegegeldes (= 17/30 von 224,27 Euro)		127,09 Euro
a)	Leistungen der privaten Pflegeversicherung
	–	zu den Aufwendungen für die Berufspflegekraft 30 Prozent von 200 Euro	60,00 Euro
	–	zum Pflegegeld 30 Prozent von 127,09 Euro	38,13 Euro
	Gesamt		98,13 Euro
b)	Leistungen der Beihilfe
	–	zu den Aufwendungen für die Berufspflegekraft 70 Prozent von 200 Euro	140,00 Euro
	–	Pauschalbeihilfe 127,09 Euro abzüglich des anteiligen Pflegegeldes der privaten Pflegeversicherung von 38,13 Euro	88,96 Euro
	Gesamt		228,96 Euro

49.3.4

Ist in der Pflegeversicherung die Inanspruchnahme von Leistungen nach § 38 des Elften Buches Sozialgesetzbuch aufgrund der Ausschöpfung des Leistungsrahmens nach § 36 Absatz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch nicht möglich, ist die Gewährung von Beihilfe nach Absatz 3 ebenfalls ausgeschlossen.

49.3.5

Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (§ 56) haben Anspruch auf ungekürzte Pauschalbeihilfe anteilig für die Tage, in denen sie sich in häuslicher Pflege befinden. Demnach ist für jeden Tag der häuslichen Pflege zusätzlich zur Leistung nach § 56 1/30 der Pauschalbeihilfe zu gewähren. Bei einem vollen Monat wird die gesamte Pauschalbeihilfe gewährt.

49.3.6

Sind innerhalb eines Kalendermonats keine Beihilfeleistungen nach Absatz 1 erbracht worden, weil zum Beispiel der Pflegebedürftige für den ganzen Kalendermonat vollstationär in einem Krankenhaus behandelt wurde, so besteht ein Anspruch auf Pauschalbeihilfe unter Berücksichtigung von Nummer 49.2.5 und 49.2.6.

49.3.7

Beispiel (zum Stand 1. Januar 2018):

Der in der privaten Pflegeversicherung versicherte Versorgungsempfänger nimmt als Pflegebedürftiger des Pflegegrades 2 die Pflege durch Berufspflegekräfte (100 Prozent = 689 Euro) und das Pflegegeld (100 Prozent = 316 Euro) in Anspruch. Vom 1. April bis 30. April befindet er sich in vollstationärer Krankenhausbehandlung. Aufwendungen für die Pflege durch Berufspflegekräfte sind in diesem Zeitraum nicht angefallen.

Vorüberlegung: Für die Berechnung des Anteils des Pflegegeldes ist der Anteil für die Pflege durch Berufspflegekräfte zu ermitteln. Zeiten einer vollstationären Krankenhausbehandlung des Pflegebedürftigen nach § 20 unterbrechen die häusliche Dauerpflege. Dies gilt jedoch nicht in den ersten vier Wochen einer vollstationären Krankenhausbehandlung. Folglich kann für 28 Tage Pflegegeld gewährt werden:

Beispielberechnungen

Untergliederung		was wird berechnet	in Prozent/Euro
–	Anteil der Pflege durch Berufspflegekräfte		0 Prozent
–	Anteil des Pflegegeldes (100 Prozent ./. 0 Prozent)		100 Prozent
–	Höchstgrenze für das Pflegegeld (100 Prozent von 316 Euro)		316,00 Euro
–	anteiliges Pflegegeld für die Dauer von 28 Tagen Höhe des anteiligen Pflegegeldes (= 28/30 von 316 Euro)		294,93 Euro
a)	Leistungen der privaten Pflegeversicherung
	–	zum Pflegegeld 30 Prozent von 294,93 Euro	88,48 Euro
b)	Leistungen der Beihilfe
	–	Pauschalbeihilfe 294,93 Euro abzüglich des anteiligen Pflegegeldes der privaten Pflegeversicherung von 88,48 Euro	206,45 Euro

49.3.8

Die Pauschalbeihilfe wird auch im Rahmen der Kombinationspflege bis zum Ende des Kalendermonats geleistet, in dem der Pflegebedürftige gestorben ist. Nummer 49.2.10 gilt entsprechend. Hierbei ist ebenfalls die tatsächlich im Sterbemonat in Anspruch genommene Beihilfe nach Absatz 1 zu berücksichtigen.

49.4

Zu Absatz 4

49.4.1

Die Höchstdauer der Fortzahlung der Pauschalbeihilfe in hälftiger Höhe entspricht dem Leistungszeitraum der Verhinderungspflege nach § 51 (sechs Wochen) und der Kurzzeitpflege nach § 52 (acht Wochen). Für den ersten und letzten Tag der Verhinderungspflege oder der Kurzzeitpflege wird die Pauschalbeihilfe stets in voller Höhe weiter gewährt. Mit dem ersten Tag der Inanspruchnahme der Leistungen der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege beginnt jedoch bereits die Sechs- beziehungsweise Acht-Wochen-Frist. Die Nummern 51.1.4, 51.1.5 und 52.1.4 sind zu beachten.

49.4.2

Die Pauschalbeihilfe wird auch zur Hälfte fortgewährt, wenn Kurzzeitpflege in einem stationären Hospiz in Anspruch genommen wird.

49.4.3

Es erfolgt keine Zahlung der hälftigen Pauschalbeihilfe während einer Verhinderungspflege und einer Kurzzeitpflege, wenn vorher kein Anspruch auf Pauschalbeihilfe bestand. Wird während eines Krankenhausaufenthaltes Pauschalbeihilfe beziehungsweise Pflegegeld beantragt, kann eine Auszahlung der Pauschalbeihilfe während des Krankenhausaufenthaltes nicht erfolgen, weil die Voraussetzungen für die Zahlung der Pauschalbeihilfe erst mit dem Umzug in die Häuslichkeit (vergleiche hierzu auch Nummer 49.1.7) vorliegen. Absatz 4 stellt insoweit – wie auch die §§ 37 und 38 des Elften Buches Sozialgesetzbuch – auf die bisher bezogene Pauschalbeihilfe ab.

49.4.4

Wurde bereits vor der Einweisung ins Krankenhaus Pauschalbeihilfe bezogen und anschließend Verhinderungs- oder Kurzzeitpflege in Anspruch genommen, besteht ein Anspruch auf die Zahlung von hälftiger Pauschalbeihilfe, sofern die Krankenhausbehandlung nicht länger als 28 Tage gedauert hat. Hat die Krankenhausbehandlung länger als 28 Tage gedauert, entfällt der Anspruch auf hälftige Pauschalbeihilfe.

49.4.5

Wechselt der Pflegebedürftige von der Verhinderungs- oder Kurzzeitpflege in eine stationäre Krankenhausbehandlung, wird die Pauschalbeihilfe ebenfalls für die Dauer von vier Wochen fortgezahlt. Die Pauschalbeihilfe beträgt aufgrund des vorangegangenen Aufenthaltes in der Verhinderungs- oder Kurzzeitpflege weiterhin die Hälfte der bisherigen Pauschalbeihilfe.

49.4.6

Der Anspruch auf Weiterzahlung der hälftigen Pauschalbeihilfe besteht jeweils für die Dauer der Leistungsgewährung der Verhinderungspflege nach § 51 und der Kurzzeitpflege nach § 52. Dabei können Verhinderungspflege und Kurzzeitpflege direkt aneinander anschließen (vergleiche auch Nummern 51.1.7 und 52.1.5).

49.4.7

In Fällen, in denen die Verhinderungspflege durch nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen erbracht wird, die bis zum zweiten Grad mit dem Anspruchsberechtigten verwandt oder verschwägert sind (§ 51 Absatz 2), wird die hälftige Pauschalbeihilfe zusätzlich zu den Aufwendungen in Höhe der Pauschalbeihilfe weitergewährt.

49.4.8

Bei einem Zusammentreffen von hälftiger Pauschalbeihilfe bei Verhinderungspflege und Kurzzeitpflege und Pauschalbeihilfe darf der Höchstanspruch nach Absatz 2 in Verbindung mit § 37 Absatz 1 des Elften Buches Sozialgesetzbuch für den Kalendermonat nicht überschritten werden.

49.4.9

Beispiele (jeweils zum Stand 1. Januar 2018):

49.4.9.1

Der in der privaten Pflegeversicherung versicherte Versorgungsempfänger nimmt als Pflegebedürftiger des Pflegegrades 3 das Pflegegeld (100 Prozent = 545 Euro) in Anspruch. Jedoch wird vom 5. August bis 26. August, das heißt für die Dauer von 22 Tagen, Verhinderungspflege nach § 51 in Anspruch genommen. Die Rechnung für die Verhinderungspflege beträgt 1 000 Euro (Höchstbetrag und Leistungszeitraum nach § 51 sind nicht überschritten).

Vorüberlegung: Pflegegeld wird nur für die Tage der tatsächlichen Pflege geleistet. Da die Voraussetzungen nicht für den vollen Kalendermonat erfüllt sind, ist das Pflegegeld anteilig zu kürzen; dabei ist der Kalendermonat mit 30 Tagen anzusetzen. Für den ersten und letzten Tag der Verhinderungspflege wird das Pflegegeld weiter gewährt. Die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes wird während einer Verhinderungspflege nach § 51 für bis zu sechs Wochen je Kalenderjahr fortgewährt.

Beispielberechnungen

Untergliederung		was wird berechnet	in Prozent/Euro
–	Pflegegeld ist für die Zeit vom 1. August bis 5. August (fünf Tage) und 26. August bis 31. August (sechs Tage) zu gewähren Höhe des Pflegegeldes (11/30 von 545 Euro)		199,83 Euro
–	hälftige Fortzahlung des Pflegegeldes für die Dauer von 20 Tagen (da für den ersten und letzten Tag der Verhinderungspflege volles Pflegegeld gewährt wird und der Kalendermonat mit den tatsächlichen Tagen anzusetzen ist) Höhe des hälftigen Pflegegeldes (= 20/30 von 545 Euro/2)		181,67 Euro
a)	Leistungen der privaten Pflegeversicherung
	–	zu den Aufwendungen für die Verhinderungspflege 30 Prozent von 1 000 Euro	300,00 Euro
	–	zum Pflegegeld für elf Tage 30 Prozent von 199,83 Euro	59,95 Euro
	–	hälftige Fortzahlung des Pflegegeldes für 20 Tage, 30 Prozent von 181,67 Euro	54,50 Euro
	Gesamt		414,45 Euro
b)	Leistungen der Beihilfe
	–	zu den Aufwendungen für die Verhinderungspflege 70 Prozent von 1 000 Euro	700,00 Euro
	–	Pauschalbeihilfe 199,83 Euro abzüglich des anteiligen Pflegegeldes der privaten Pflegeversicherung von 59,95 Euro	139,88 Euro
	–	hälftige Fortzahlung der Pauschalbeihilfe für 20 Tage, 181,67 Euro abzüglich des anteiligen Pflegegeldes der privaten Pflegeversicherung von 54,50 Euro	127,17 Euro
	Gesamt		967,05 Euro

49.4.9.2

Der in der sozialen Pflegeversicherung versicherte Versorgungsempfänger nimmt als Pflegebedürftiger des Pflegegrades 3 das Pflegegeld (100 Prozent = 545 Euro) in Anspruch. Jedoch wird vom 5. Oktober bis 17. Oktober, das heißt für die Dauer von 13 Tagen, Verhinderungspflege nach § 51 in Anspruch genommen. Als von der Regelung des § 28 Absatz 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch erfasste Person erhält der Versorgungsempfänger von der sozialen Pflegeversicherung in diesem Fall 50 Prozent. Die Rechnung für die Verhinderungspflege beträgt 1 500 Euro (Höchstbetrag und Leistungszeitraum nach § 51 sind nicht überschritten).

Vorüberlegung: Pflegegeld wird nur für die Tage der tatsächlichen Pflege geleistet. Da die Voraussetzungen nicht für den vollen Kalendermonat erfüllt sind, ist das Pflegegeld anteilig zu kürzen; dabei ist der Kalendermonat mit 30 Tagen anzusetzen. Für den ersten und letzten Tag der Verhinderungspflege wird das Pflegegeld weiter gewährt. Die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes wird während einer Verhinderungspflege nach § 51 für bis zu sechs Wochen je Kalenderjahr fortgewährt.

Beispielberechnungen

Untergliederung		was wird berechnet	in Prozent/Euro
–	Pflegegeld ist für die Zeit vom 1. Oktober bis 5. Oktober (fünf Tage) und 17. Oktober bis 31. Oktober (15 Tage) zu gewähren Höhe des Pflegegeldes (20/30 von 545 Euro)		363,33 Euro
–	für die Dauer von elf Tagen (da für den ersten und letzten Tag der Verhinderungspflege volles Pflegegeld gewährt wird und der Kalendermonat mit den tatsächlichen Tagen anzusetzen ist) Höhe des hälftigen Pflegegeldes (= 11/30 von 545 Euro/2)		99,92 Euro
a)	Leistungen der sozialen Pflegeversicherung
	–	zu den Aufwendungen für die Verhinderungspflege 50 Prozent von 1 500 Euro	750,00 Euro
	–	zum Pflegegeld für 20 Tage 50 Prozent von 363,33 Euro	181,67 Euro
	–	hälftige Fortzahlung des Pflegegeldes für elf Tage 50 Prozent von 99,92 Euro	49,96 Euro
	Gesamt		981,63 Euro
b)	Leistungen der Beihilfe
	–	zu den Aufwendungen für die Verhinderungspflege 50 Prozent von 1 500 Euro	750,00 Euro
	–	Pauschalbeihilfe 363,33 Euro abzüglich des anteiligen Pflegegeldes der sozialen Pflegeversicherung von 181,67 Euro	181,66 Euro
	–	hälftige Fortzahlung der Pauschalbeihilfe für elf Tage, 99,92 Euro abzüglich des anteiligen Pflegegeldes der sozialen Pflegeversicherung von 49,96 Euro	49,96 Euro
	Gesamt		981,62 Euro

49.4.9.3

Der in der privaten Pflegeversicherung versicherte Versorgungsempfänger nimmt als Pflegebedürftiger des Pflegegrades 4 das Pflegegeld (100 Prozent = 728 Euro) in Anspruch. Jedoch wird vom 26. Dezember bis 28. Dezember, das heißt für die Dauer von drei Tagen, Verhinderungspflege nach § 51 in Anspruch genommen. Die Rechnung für die Verhinderungspflege beträgt 100 Euro (Höchstbetrag und Leistungszeitraum nach § 51 sind nicht überschritten).

Vorüberlegung: Pflegegeld wird nur für die Tage der tatsächlichen Pflege geleistet. Da die Voraussetzungen nicht für den vollen Kalendermonat erfüllt sind, ist das Pflegegeld anteilig zu kürzen; dabei ist der Kalendermonat mit 30 Tagen anzusetzen. Für den ersten und letzten Tag der Verhinderungspflege wird das Pflegegeld weiter gewährt. Die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes wird während einer Verhinderungspflege nach § 51 für bis zu sechs Wochen je Kalenderjahr fortgewährt.

Beispielberechnungen

Untergliederung		was wird berechnet	in Prozent/Euro
–	Pflegegeld ist für die Zeit vom 1. Dezember bis 26. Dezember (26 Tage) und 28. Dezember bis 31. Dezember (vier Tage) zu gewähren Höhe des Pflegegeldes (30/30 von 728 Euro)		728,00 Euro
–	da aufgrund der Tage der tatsächlichen häuslichen Pflege der Höchstanspruch nach § 37 Absatz 1 des Elften Buches Sozialgesetzbuch für den Kalendermonat bereits ausgeschöpft ist, erfolgt keine hälftige Fortzahlung des Pflegegeldes für die Dauer von einem Tag
a)	Leistungen der privaten Pflegeversicherung
	–	zu den Aufwendungen für die Verhinderungspflege 30 Prozent von 100 Euro	30,00 Euro
	–	zum Pflegegeld 30 Prozent von 728 Euro	218,40 Euro
	Gesamt		248,40 Euro
b)	Leistungen der Beihilfe
	–	zu den Aufwendungen für die Verhinderungspflege 70 Prozent von 100 Euro	70,00 Euro
	–	Pauschalbeihilfe 728 Euro abzüglich des anteiligen Pflegegeldes der privaten Pflegeversicherung von 218,40 Euro	509,60 Euro
	Gesamt		579,60 Euro

49.4.9.4

Der in der privaten Pflegeversicherung versicherte Versorgungsempfänger nimmt als Pflegebedürftiger des Pflegegrades 5 die Pflege durch Berufspflegekräfte (100 Prozent = 1 995 Euro) und das Pflegegeld (100 Prozent = 901 Euro) in Anspruch. Jedoch wird vom 6. Juni bis 26. Juni , das heißt für die Dauer von drei Wochen (21 Tage), Verhinderungspflege nach § 51 in Anspruch genommen. Die Rechnung für die Pflege durch Berufspflegekräfte beträgt 698,25 Euro. Daneben sind für die Verhinderungspflege Aufwendungen in Höhe von 1 000 Euro entstanden (Höchstbetrag und Leistungszeitraum nach § 51 sind nicht überschritten).

Vorüberlegung: Für die Berechnung des Anteils des Pflegegeldes ist der Anteil für die Pflege durch Berufspflegekräfte zu ermitteln. Ferner wird Pflegegeld nur für die Tage der tatsächlichen Pflege geleistet. Da die Voraussetzungen nicht für den vollen Kalendermonat erfüllt sind, ist das Pflegegeld anteilig zu kürzen; dabei ist der Kalendermonat mit 30 Tagen anzusetzen. Für den ersten und letzten Tag der Verhinderungspflege wird das Pflegegeld weiter gewährt. Die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes wird während einer Verhinderungspflege nach § 51 für bis zu sechs Wochen je Kalenderjahr fortgewährt.

Beispielberechnungen

Untergliederung		was wird berechnet	in Prozent/Euro
–	Anteil der Pflege durch Berufspflegekräfte (698,25 Euro von 1 995 Euro)		35 Prozent
–	Anteil des Pflegegeldes (100 Prozent ./. 35 Prozent)		65 Prozent
–	Höchstgrenze für das Pflegegeld (65 Prozent von 901 Euro)		585,65 Euro
–	Pflegegeld ist für die Zeit vom 1. Juni bis 6. Juni (sechs Tage) und 26. Juni bis 30. Juni (fünf Tage) zu gewähren Höhe des Pflegegeldes (11/30 von 585,65 Euro)		214,74 Euro
–	hälftige Fortzahlung des Pflegegeldes für die Dauer von 19 Tagen (da für den ersten und letzten Tag der Verhinderungspflege volles Pflegegeld gewährt wird und der Kalendermonat mit den tatsächlichen Tagen anzusetzen ist) Höhe des hälftigen Pflegegeldes (= 19/30 von 585,65 Euro/2)		185,46 Euro
a)	Leistungen der privaten Pflegeversicherung
	–	zu den Aufwendungen für die Verhinderungspflege 30 Prozent von 1 000 Euro	300,00 Euro
	–	zu den Aufwendungen für die Berufspflegekraft 30 Prozent von 698,25 Euro	209,48 Euro
	–	zum Pflegegeld für elf Tage 30 Prozent von 214,74 Euro	64,42 Euro
	–	hälftige Fortzahlung des Pflegegeldes für 19 Tage, 30 Prozent von 185,46 Euro	55,64 Euro
	Gesamt		629,54 Euro
b)	Leistungen der Beihilfe
	–	zu den Aufwendungen für die Verhinderungspflege 70 Prozent von 1 000 Euro	700,00 Euro
	–	zu den Aufwendungen für die Berufspflegekraft 70 Prozent von 698,25 Euro	488,78 Euro
	–	Pauschalbeihilfe 214,74 Euro abzüglich des anteiligen Pflegegeldes der privaten Pflegeversicherung von 64,42 Euro	150,32 Euro
	–	hälftige Fortzahlung der Pauschalbeihilfe für 19 Tage, 185,46 Euro abzüglich des anteiligen Pflegegeldes der privaten Pflegeversicherung von 55,64 Euro	129,82 Euro
	Gesamt		1 468,92 Euro

49.5

Zu Absatz 5

49.5.1

Bei Pflegeaufwendungen für geeignete Pflegekräfte im Sinne des Absatzes 1 sowie bei der Inanspruchnahme von Kombinationsleistungen nach Absatz 3, die nicht durch die Sätze des Elften Buches Sozialgesetzbuch in ausreichendem Umfang gedeckt sind, sind die nach Absatz 4 festgesetzten Obergrenzen beihilfefähig. Die Pauschalbeihilfe nach Absatz 2 für andere geeignete Pflegekräfte wird jedoch pauschal gewährt. Eine Erhöhung dieser Pauschalbeihilfe ist daher ausgeschlossen, auch wenn im Einzelfall höhere Aufwendungen nachgewiesen werden.

49.5.2

Für Personen, die nach § 28 Absatz 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch Leistungen zur Hälfte erhalten, beträgt der Bemessungssatz bezüglich dieser Aufwendungen 50 Prozent (§ 57 Absatz 5). Über diesen Gesamtwert hinausgehende Aufwendungen sind im Rahmen des Absatzes 4 zum individuellen Bemessungssatz nach § 57 Absatz 2 und 3 ebenfalls beihilfefähig.

49.5.3

Ab 1. Januar 2018 sind auf Grundlage des um 20 Prozent erhöhten Entgeltes des in Anlage C zum Tarifvertrag für den öffentlichen Dienst der Länder ausgewiesenen Entgeltes für eine Pflegekraft der Entgeltgruppe KR 7a Stufe 5 Aufwendungen bis zu folgenden Höchstbeträgen beihilfefähig:

Pflegegrad 2:

   960,70 Euro

Pflegegrad 3:

1 921,39 Euro

Pflegegrad 4:

2 882,09 Euro

Pflegegrad 5:

3 842,78 Euro

Künftige Tariferhöhungen sind zu beachten.

49.5.4

Beispiele (jeweils zum Stand 1. Januar 2018):

49.5.4.1

Der in der privaten Pflegeversicherung versicherte Versorgungsempfänger nimmt als Pflegebedürftiger des Pflegegrades 3 die Pflege durch Berufspflegekräfte (100 Prozent = 1 298 Euro) in Anspruch. Die Rechnung für die Pflege durch Berufspflegekräfte beträgt 1 500 Euro.

Beispielberechnungen

Untergliederung		was wird berechnet	in Prozent/Euro
a)	Leistungen der privaten Pflegeversicherung
	–	zu den Aufwendungen für die Berufspflegekraft 30 Prozent vom Höchstbetrag (1 298 Euro)	389,40 Euro
b)	Leistungen der Beihilfe
	–	zu den Aufwendungen für die Berufspflegekraft 70 Prozent vom Höchstbetrag (1 298 Euro)	908,60 Euro
c)	Leistungen der Beihilfe nach Absatz 5
	–	Aufwendungen für die Berufspflegekraft laut Rechnung, Höchstgrenze nach Absatz 5 (1 921,39 Euro) wird nicht überschritten	1 500,00 Euro
	–	Leistungen nach Buchstaben a und b für die Aufwendungen für die Berufspflegekraft	1 298,00 Euro
	–	Differenz (= zusätzlich beihilfefähiger Betrag)	202,00 Euro
	Zusätzliche Beihilfe zu den Aufwendungen für die Berufspflegekraft (70 Prozent von 202 Euro)		141,40 Euro
d)	Gesamtleistung der Beihilfe nach Absatz 1 und 5 (Buchstaben b und c):		1 050,00 Euro

49.5.4.2

Der in der sozialen Pflegeversicherung versicherte Versorgungsempfänger nimmt als Pflegebedürftiger des Pflegegrades 4 die Pflege durch Berufspflegekräfte (100 Prozent von 1 612 Euro) in Anspruch. Als von der Regelung des § 28 Absatz 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch erfasste Person erhält der Versorgungsempfänger von der sozialen Pflegeversicherung in diesem Fall 50 Prozent. Die Rechnung für die Pflege durch Berufspflegekräfte beträgt 2 000 Euro.

Beispielberechnungen

Untergliederung		was wird berechnet	in Prozent/Euro
a)	Leistungen der privaten Pflegeversicherung
	–	zu den Aufwendungen für die Berufspflegekraft 50 Prozent vom Höchstbetrag (1 612 Euro)	806,00 Euro
b)	Leistungen der Beihilfe nach Absatz 1
	–	zu den Aufwendungen für die Berufspflegekraft 50 Prozent vom Höchstbetrag (1 612 Euro)	806,00 Euro
c)	Leistungen der Beihilfe nach Absatz 5
	–	Aufwendungen für die Berufspflegekraft laut Rechnung, Höchstgrenze nach Absatz 5 (2 882,09 Euro) wird nicht überschritten	2 000,00 Euro
	–	Leistungen nach Buchstaben a und b für die Aufwendungen für die Berufspflegekraft	1 612,00 Euro
	–	Differenz (= zusätzlich beihilfefähiger Betrag)	388,00 Euro
	Zusätzliche Beihilfe zu den Aufwendungen für die Berufspflegekraft zum individuellen Bemessungssatz (§ 57 Absatz 5, 70 Prozent von 388 Euro)		271,60 Euro
d)	Gesamtleistung der Beihilfe nach Absatz 1 und 5 (Buchstaben b und c):		1 077,60 Euro

49.6

Zu Absatz 6

49.6.1

Beihilfe wird zu Aufwendungen für Beratungsbesuche gewährt, wenn die Pflegeversicherung hierfür anteilig Zuschüsse zahlt. Dies gilt auch für Pflegebedürftige des Pflegegrades 1. Diese Beratung dient der Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege sowie der regelmäßigen Hilfestellung und praktischen pflegefachlichen Unterstützung der häuslich Pflegenden.

49.6.2

Beihilfefähig ist in den Pflegegraden 1 bis 3 einmal halbjährlich, in den Pflegegraden 4 und 5 einmal vierteljährlich eine Beratung des Pflegebedürftigen.

49.6.3

Die Durchführung von Beratungsbesuchen ist nach § 37 Absatz 4 des Elften Buches Sozialgesetzbuch auch gegenüber der Festsetzungsstelle zu belegen. Bei Pflegebedürftigen des Pflegegrades 1 besteht keine Verpflichtung, jedes Kalenderhalbjahr einen Beratungseinsatz nachzuweisen. Bei Bedarf kann diesen der Pflegebedürftige freiwillig in Anspruch nehmen. Die Verpflichtung des Nachweises der Beratungsbesuche besteht auch nicht für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5, die Beihilfeleistungen nach Absatz 1 erhalten.

49.6.4

Beihilfe für Aufwendungen für Beratungsbesuche wird zusätzlich gewährt. Eine Anrechnung auf andere Beihilfeleistungen, insbesondere nach Absatz 2 (Pauschalbeihilfe), erfolgt nicht.

49.6.5

Im Falle des Nichtabrufes der Pflegeberatung nach § 37 Absatz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch ist die Beihilfe in entsprechender Anwendung des § 37 Absatz 6 des Elften Buches Sozialgesetzbuch im gleichen Umfang zu kürzen und im Wiederholungsfall zu versagen, wenn die Pflegeversicherung deshalb das Pflegegeld ebenfalls gekürzt oder entzogen hat.

49a

Zu § 49a Ambulant betreute Wohngruppen

49a.1

Zu Absatz 1

49a.1.1

Der pauschale Zuschlag ist beihilfefähig für Personen, die pflegebedürftig im Sinne der §§ 14 und 15 des Elften Buches Sozialgesetzbuch sind (vergleiche Nummern 48.1.5). Dies gilt auch für Pflegebedürftige des Pflegegrades 1.

49a.1.2

Eine Wohngruppe liegt vor, wenn mindestens drei und höchstens zwölf Personen in einer ambulant betreuten Wohngruppe in einer gemeinsamen Wohnung zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung leben und davon mindestens drei Personen pflegebedürftig im Sinne der §§ 14 und 15 des Elften Buches Sozialgesetzbuch sind. Für die Feststellung der Zugehörigkeit in einer Wohngruppe ist eine vorübergehende Abwesenheit von Wohngruppenmitgliedern, zum Beispiel wegen Krankenhausaufenthalts, der Teilnahme an Rehabilitationsmaßnahmen oder Vorsorgemaßnahmen, unerheblich.

49a.1.3

Der Wohngruppe können sich auch Personen anschließen, die nicht pflegebedürftig sind. Dabei darf die Höchstzahl von zwölf Bewohnern nicht überschritten werden. Der Anspruch auf den pauschalen Zuschlag besteht aber nur, wenn mindestens drei Bewohner diese Voraussetzungen erfüllen. Nicht pflegebedürftige Bewohner haben keinen Anspruch auf den pauschalen Zuschlag.

49a.1.4

Scheidet ein Bewohner dauerhaft (zum Beispiel durch Auszug oder Tod) aus der Wohngruppe aus und wird dadurch die Mindestanzahl von drei Pflegebedürftigen unterschritten, liegen die Voraussetzungen für die Zahlung des pauschalen Zuschlags für die verbleibenden anspruchsberechtigten Bewohner nicht mehr vor.

49a.1.5

Zweck der Wohngruppe muss die gemeinschaftlich organisierte pflegerische Versorgung sein. Dazu ist es erforderlich, dass die Bewohner der Wohngruppe eine Person zur Aufgabenerbringung gemeinschaftlich beauftragt haben, die unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung auf einer gesondert erkennbaren vertraglichen Grundlage mit den Bewohnern der Wohngruppe tätig ist. Diese allgemein organisatorischen, verwaltenden, betreuenden oder das Gemeinschaftsleben fördernden Tätigkeiten oder hauswirtschaftlichen Unterstützungen müssen über die in der häuslichen Pflege üblichen Leistungen hinaus erbracht werden. Für die Erbringung von hauswirtschaftlicher Unterstützung ist die Einbeziehung des Pflegebedürftigen erforderlich. Eine solche Unterstützung liegt zum Beispiel beim gemeinschaftlichen Kochen vor. Keine hauswirtschaftliche Unterstützung liegt vor, wenn die beauftragte Person die hauswirtschaftliche Tätigkeit selbst vollständig übernimmt, ohne dabei die Bewohner der Wohngruppe einzubeziehen. Unterstützung ist vielmehr die teilweise Übernahme, aber auch die Beaufsichtigung der Ausführung von Verrichtungen oder die Anleitung zur Selbstvornahme.

49a.1.6

Mindestens drei Bewohner der Wohngruppe müssen darüber hinaus Beihilfeleistungen nach § 49 Absatz 1 bis 3 (häusliche Pflegehilfe durch geeignete Pflegekräfte, Pauschalbeihilfe beziehungsweise Kombinationspflege) oder § 53 (Angebote zur Unterstützung im Alltag, Entlastungsbetrag) beziehen. Die Anspruchsvoraussetzungen sind auch erfüllt, wenn nicht beihilfeberechtigte Pflegebedürftige entsprechende Leistungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch beziehen. Dies sind ambulante Sachleistungen nach § 36 des Elften Buches Sozialgesetzbuch (§ 49 Absatz 1), Pflegegeld nach § 37 des Elften Buches Sozialgesetzbuch (Pauschalbeihilfe nach § 49 Absatz 2), Kombinationspflege nach § 38 des Elften Buches Sozialgesetzbuch (§ 49 Absatz 3), Angebote zur Unterstützung im Alltag nach § 45a des Elften Buches Sozialgesetzbuch (§ 53 Absatz 1) oder der Entlastungsbetrag nach § 45b des Elften Buches Sozialgesetzbuch (§ 53 Absatz 2). Die Beihilfefähigkeit des pauschalen Zuschlages ist auch dann gegeben, wenn für pflegebedürftige Bewohner die Leistungen nach § 34 Absatz 1 Nummer 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch ruhen. Der Bezug von Leistungen für vollstationäre Pflege nach § 43 des Elften Buches Sozialgesetzbuch (§ 55) oder Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen nach § 43a des Elften Buches Sozialgesetzbuch (§ 56) schließt die ambulante Betreuung aus.

49a.1.7

Der Anspruch auf den pauschalen Zuschlag besteht für jeden Teilmonat ungekürzt (zum Beispiel bei Einzug, Auszug, Tod, Krankenhausaufenthalt). Die Auszahlung erfolgt monatlich im Voraus.

49a.1.8

Der Beihilfeberechtigte ist verpflichtet, der Festsetzungsstelle umgehend Änderungen bei der Wohngruppe mitzuteilen.

49a.1.9

Der Zuschlag wird pauschal gewährt und unterliegt dem Bemessungssatz (§ 57).

49a.1.10

Die Gewährung des pauschalen Zuschlags an die einzelnen Bewohner einer Wohngruppe setzt voraus, dass sie ebenso wie auch sonst bei häuslicher Pflege selbst die Wahl zwischen verschiedenen ambulanten Pflegediensten haben. Unabhängig davon wird der pauschale Zuschlag auch gewährt, wenn sich alle oder einzelne Bewohner der Wohngruppe auf die Inanspruchnahme desselben ambulanten Pflegedienstes verständigen.

49a.1.11

Maßgebliches Abgrenzungskriterium für den pauschalen Zuschlag ist, dass die Leistungserbringung nicht weitgehend den Umfang einer stationären Versorgung erreicht. Ein Anspruch auf den pauschalen Zuschlag besteht daher nicht, wenn der Anbieter der Wohngruppe oder ein Dritter Leistungen anbietet oder gewährleistet, die dem im jeweiligen Rahmenvertrag nach § 75 Absatz 1 des Elften Buches Sozialgesetzbuch für vollstationäre Pflege vereinbarten Leistungsumfang weitgehend entsprechen und den Bewohnern damit eine Vollversorgung angeboten wird. Eine solche Vollversorgung liegt vor, wenn zum Beispiel im Mietvertrag oder Pflegevertrag die vollständige Übernahme sämtlicher körperbezogener Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung vereinbart und darüber hinaus keine Einbringung des Bewohners in den Alltag möglich ist. Dies gilt auch dann, wenn die Vollversorgung angeboten, aber von den Bewohnern nur teilweise in Anspruch genommen wird. Die über die ambulanten Leistungen hinausgehende Versorgung der Bewohner soll durch die aktive Einbindung ihrer eigenen Ressourcen und ihres sozialen Umfeldes sichergestellt werden. Lässt sich aus der Konstruktion der ambulanten Wohngruppe, aus dem Pflegevertrag oder dem Mietvertrag nicht erkennen, dass die Einbringung der Bewohner selbst oder deren soziales Umfeld in die Leistungserbringung und den Alltag vorgesehen ist, besteht keine mit der häuslichen Pflege vergleichbare Situation. Dabei ist entscheidend, dass die Möglichkeit der Einbringung und des Engagements der Bewohner und des sozialen Umfeldes besteht, nicht aber, dass die Bewohner und deren soziales Umfeld tatsächlich davon Gebrauch machen. Die Leistungserbringung durch die Bewohner selbst und deren sozialen Umfeldes kann zum Beispiel die Sicherstellung der Arztbesuche, die Gestaltung und kleine Reparaturen in der Wohnung, die Entscheidung über neue Bewohner oder der Einkauf von Lebensmitteln darstellen.

49a.2

Zu Absatz 2

49a.2.1

Zur Förderung der Gründung von ambulant betreuten Wohngruppen (vergleiche § 38a des Elften Buches Sozialgesetzbuch, Absatz 1) ist neben Aufwendungen für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen oder gemeinsamen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gemäß § 54 Absatz 2 (vergleiche § 40 Absatz 4 des Elften Buches Sozialgesetzbuch) ein einmaliger Betrag von 2 500 Euro beihilfefähig. Die Kosten der Anschubfinanzierung zur Gründung von ambulant betreuten Wohngruppen sind bis zum Höchstbetrag von 2 500 Euro nach den Vorgaben des § 45e des Elften Buches Sozialgesetzbuch nur beihilfefähig, wenn die Pflegeversicherung des Pflegebedürftigen hierzu anteilige Zuschüsse erbracht hat. Die Leistungen der Pflegeversicherung sind nachzuweisen. Besteht keine Pflegeversicherung, sind entsprechende Aufwendungen nicht beihilfefähig. Der Gesamtbetrag ist auf 10 000 Euro je Wohngruppe beschränkt und wird bei mehr als vier Anspruchsberechtigten anteilig auf die Versicherungsträger der Anspruchsberechtigten aufgeteilt. Der Anteil errechnet sich aus den Gesamtkosten geteilt durch die Anzahl der anspruchsberechtigten Mitglieder der Wohngruppe.

49a.2.2

Der Anspruch nach § 45e des Elften Buches Sozialgesetzbuch endet mit Ablauf des Monats, in dem das Bundesversicherungsamt den Pflegekassen und dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. mitteilt, dass mit der Förderung eine Gesamthöhe von 30 Millionen Euro erreicht worden ist. Eine über diesen Zeitpunkt hinausgehende Beihilfegewährung wird insoweit ausgeschlossen, als die Zahlung des Zuschusses von der Leistung der Pflegeversicherung abhängig ist und die Pflegeversicherung ab diesem Zeitpunkt ebenfalls keine entsprechenden Leistungen mehr gewährt.

49a.2.3

Die Gründung einer Wohngruppe im Sinne des § 45e des Elften Buches Sozialgesetzbuch liegt dann vor, wenn mindestens drei Empfänger von Leistungen nach § 38a des Elften Buches Sozialgesetzbuch (Absatz 1) in einer Wohneinheit zusammenziehen.

49a.2.4

Jede pflegebedürftige Person, die die Voraussetzungen des § 38a des Elften Buches Sozialgesetzbuch erfüllt, kann neben den Leistungen nach § 38a des Elften Buches Sozialgesetzbuch und unbeschadet des Anspruchs nach § 40 Absatz 4 des Elften Buches Sozialgesetzbuch (§ 54 Absatz 2) einen einmaligen Förderbetrag von bis zu 2 500 Euro erhalten. Voraussetzung ist, dass der Pflegebedürftige an der Neugründung der ambulant betreuten Wohngruppe beteiligt ist, die Neugründung von mindestens drei Pflegebedürftigen erfolgt und der Förderbetrag für die altersgerechte oder barrierearme Umgestaltung der gemeinsamen Wohnung verwendet wird.

49a.2.5

Beihilfefähig sind Maßnahmen, die auf die dauerhafte Verbesserung der altersgerechten Wohnsituation zielen (zum Beispiel Anbringen von Handläufen, Türvergrößerungen, rutschhemmender Bodenbelag, Installation von Armaturen mit verlängertem Hebel oder Schlaufe). Beihilfefähig sind auch Umbaumaßnahmen, die als wohnumfeldverbessernde Maßnahmen nach § 54 Absatz 2 (§ 40 Absatz 4 des Elften Buches Sozialgesetzbuch) beihilfefähig sein können. Die Beihilfefähigkeit nach Absatz 2 setzt nicht voraus, dass vorher der Anspruch nach § 54 Absatz 2 (§ 40 Absatz 4 des Elften Buches Sozialgesetzbuch) ausgeschöpft wird. Im Gegensatz zu § 54 Absatz 2 hinsichtlich wohnumfeldverbessernder Maßnahmen kommt es jedoch auf die Verbesserung der gegenwärtigen Pflegesituation des Pflegebedürftigen nicht an (vergleiche auch Nummer 54.2.6).

49a.2.6

Der Anspruch nach § 45e des Elften Buches Sozialgesetzbuch besteht nicht für Pflegebedürftige in bereits bestehenden Wohngruppen.

49a.3

Zu Absatz 3

49a.3.1

Zur Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen ist die Festsetzungsstelle berechtigt, bei dem Beihilfeberechtigten die in § 38a Absatz 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch genannten Daten zu erheben, zu verarbeiten und zu nutzen und entsprechende Unterlagen beziehungsweise Informationen anzufordern.

49a.3.2

Für Personen, die am 31. Dezember 2014 einen Anspruch auf den pauschalen Zuschlag nach § 49 Absatz 6 in der bis zum 31. Dezember 2014 geltenden Fassung hatten, wird der pauschale Zuschlag weiter gewährt, wenn sich an den tatsächlichen Verhältnissen nichts geändert hat (§ 144 Absatz 1 des Elften Buches Sozialgesetzbuch). Dies gilt auch in den Fällen, in denen in der Wohngruppe mehr als zwölf Bewohner leben. Sofern ab dem 1. Januar 2015 ein weiterer Bewohner in die Wohngruppe eingezogen ist und hierdurch die Höchstzahl von zwölf Bewohnern überschritten wurde, kann trotz Vorliegen der übrigen Anspruchsvoraussetzungen der pauschale Zuschlag für diesen Bewohner nicht gezahlt werden.

49b

Zu § 49b Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen

49b.0.1

Beschäftigte, die nach § 3 des Pflegezeitgesetzes Beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Angehörige pflegen, haben auf Antrag Anspruch auf Zuschüsse zur Kranken- und Pflegeversicherung nach Maßgabe des § 44a Absatz 1 des Elften Buches Sozialgesetzbuch (vergleiche Absatz 1 Nummer 1). Voraussetzung ist, dass der Beschäftigte nach § 3 des Pflegezeitgesetzes von der Arbeitsleistung vollständig freigestellt wurde oder dessen Beschäftigung durch Reduzierung der Arbeitszeit zu einer geringfügigen Beschäftigung im Sinne des § 8 Absatz 1 Nummer 1 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch wird.

49b.0.2

Für kurzzeitige Arbeitsverhinderung nach § 2 des Pflegezeitgesetzes haben Beschäftigte im Sinne des § 7 Absatz 1 des Pflegezeitgesetzes, die für diesen Zeitraum keine Entgeltfortzahlung vom Arbeitgeber und kein Kranken- oder Verletztengeld bei Erkrankung oder Unfall eines Kindes nach § 45 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder nach § 45 Absatz 4 des Siebten Buches Sozialgesetzbuch beanspruchen können, Anspruch auf einen Ausgleich für entgangenes Arbeitsentgelt (Pflegeunterstützungsgeld, vergleiche Absatz 1 Nummer 2) für bis zu insgesamt zehn Arbeitstage. Wenn mehrere Beschäftigte den Anspruch nach § 2 Absatz 1 des Pflegezeitgesetzes für einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen geltend machen, ist deren Anspruch auf Pflegeunterstützungsgeld auf insgesamt bis zu zehn Arbeitstage begrenzt. Das Pflegeunterstützungsgeld wird auf Antrag, der unverzüglich zu stellen ist, unter Vorlage der ärztlichen Bescheinigung nach § 2 Absatz 2 Satz 2 des Pflegezeitgesetzes gewährt. Für die Höhe des Pflegeunterstützungsgeldes gilt § 45 Absatz 2 Satz 3 bis 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch („Kinderkrankengeld“) entsprechend.

49b.0.3

Aus dem Pflegeunterstützungsgeld sind Beiträge zur Arbeitsförderung sowie zur Renten- und Krankenversicherung zu entrichten (vergleiche Absatz 2 Nummer 2). Bei Beschäftigten, die nicht gesetzlich krankenversichert sind, erhalten diese für die Dauer des Bezuges von Pflegeunterstützungsgeld auf Antrag Zuschüsse zur Krankenversicherung. Die Gemeinsame Verlautbarung des GKV-Spitzenverbandes, der Deutschen Rentenversicherung Bund, der Bundesagentur für Arbeit und des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e. V. vom 31. August 2015 zu den versicherungs-, beitrags- und melderechtlichen Auswirkungen des Bezuges von Pflegeunterstützungsgeld nach § 44a Absatz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch in der jeweils geltenden Fassung ist zu beachten.

49b.0.4

Auf Beamte als Pflegepersonen ist das Pflegezeitgesetz nicht anzuwenden. Für Sie gelten die Vorschriften des § 14 der Sächsischen Urlaubs-, Mutterschutz- und Elternzeitverordnung, wonach in diesen Fällen Urlaub ohne Dienstbezüge gewährt werden kann.

49b.0.5

Zur Verbesserung der sozialen Sicherung der Pflegepersonen im Sinne des § 19 des Elften Buches Sozialgesetzbuch sind Beiträge an den zuständigen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung und der Arbeitslosenversicherung zu entrichten, wenn die Pflegeperson regelmäßig nicht mehr als dreißig Stunden wöchentlich erwerbstätig ist (§ 44 Absatz 1 und 2b des Elften Buches Sozialgesetzbuch, vergleiche Absatz 2 Nummer 1).

49b.0.6

Die Leistungen nach den §§ 44 und 44a des Elften Buches Sozialgesetzbuch bleiben für die Dauer der häuslichen Krankenpflege, bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt des Pflegebedürftigen oder Erholungsurlaub der Pflegeperson von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr sowie in den ersten vier Wochen einer vollstationären Krankenhausbehandlung oder einer stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation bestehen (§ 34 Absatz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch) und zwar unabhängig davon, ob Pauschalbeihilfe (Pflegegeld) in dieser Zeit weiter gezahlt wird.

49b.0.7

Bei Leistungen der Beihilfe nach § 49b ist das elektronische Bescheinigungsverfahren nach § 10 Absatz 4b Satz 4 bis 6 des Einkommensteuergesetzes zu beachten. Jedoch besteht in den Fällen des § 49b in der Regel keine Meldepflicht.

49b.1

Zu Absatz 1

49b.1.1

Zuschüsse zur Kranken- und Pflegeversicherung

49b.1.1.1

Zuschüsse zur Kranken- und Pflegeversicherung sind auf Antrag zu gewähren. Zuschüsse werden gewährt für eine

 

–

freiwillige Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung,

 

–

Pflichtversicherung nach § 5 Absatz 1 Nummer 13 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder nach § 2 Absatz 1 Nummer 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte,

 

–

Versicherung bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen,

 

–

Versicherung bei der Postbeamtenkrankenkasse oder der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten,

soweit im Einzelfall keine beitragsfreie Familienversicherung möglich ist, sowie für eine damit in Zusammenhang stehende Pflege-Pflichtversicherung.

49b.1.1.2

Die Höhe der Zuschüsse richtet sich nach der Höhe der Mindestbeiträge, die von freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Personen zur gesetzlichen Krankenversicherung (§ 240 Absatz 4 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) und zur sozialen Pflegeversicherung (§ 57 Absatz 4 des Elften Buches Sozialgesetzbuch) zu entrichten sind und dürfen die tatsächliche Höhe der Beiträge nicht übersteigen.

49b.1.1.3

Die Mindestbeitragsbemessungsgrundlage beträgt mindestens den neunzigsten Teil der monatlichen Bezugsgröße für den Kalendertag beziehungsweise 1/3 der monatlichen Bezugsgröße (§ 240 Absatz 4 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in Verbindung mit § 18 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch), die sich nach der jeweils geltenden Verordnung über maßgebende Rechengrößen der Sozialversicherung richtet. Nach der Verordnung über maßgebende Rechengrößen der Sozialversicherung für 2018 beträgt die monatliche Bezugsgröße im Kalenderjahr 2018 3 045 Euro (West) beziehungsweise 2 695 Euro (Ost). Die Mindestbeitragsbemessungsgrundlage beträgt damit im Jahr 2016 monatlich 1 015 Euro (West) beziehungsweise 898,33 Euro (Ost). Für die Ermittlung der beitragspflichtigen Einnahmen je Kalendertag ist die monatliche Beitragsbemessungsgrundlage durch 30 zu teilen.

49b.1.1.4

Für die Zuschussbemessung für die Krankenversicherung sind der allgemeine Beitragssatz nach § 241 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (Stand 1. Januar 2018: 14,6 Prozent) sowie der kassenindividuelle Zusatzbeitragssatz nach § 242 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu Grunde zu legen. Bei Mitgliedern der landwirtschaftlichen Krankenversicherung sowie bei Personen, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, tritt an die Stelle des kassenindividuellen Zusatzbeitragssatzes der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz nach § 242a des Fünften Buches (Stand 1. Januar 2018: 1,0 Prozent). Unter Zugrundelegung des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes beträgt der Beitragszuschuss zur Krankenversicherung daher im Kalenderjahr 2018 monatlich höchstens 158,34 Euro (West) beziehungsweise 140,14 Euro (Ost). Bei Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung ergeben sich durch die Zugrundelegung des kassenindividuellen Zusatzbeitragssatzes abweichende Beträge.

49b.1.1.5

Die Höhe des Zuschusses für die Pflegeversicherung wird unter Zugrundelegung des Beitragssatzes nach § 55 des Elften Buches Sozialgesetzbuch (Stand 1. Januar 2018: 2,55 Prozent; gegebenenfalls bei Versicherten in der sozialen Pflegeversicherung zuzüglich des Zuschlags für Kinderlose von 0,25 Prozent) auf die Mindestbeitragsbemessungsgrundlage ermittelt (2018 monatlich höchstens 25,88 Euro und 28,42 Euro [West] beziehungsweise 22,91 Euro und 25,15 Euro [Ost]).

49b.1.1.6

Die Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung sind durch entsprechende Bescheinigungen der Kranken- beziehungsweise Pflegekassen und der Unternehmen der privaten Krankenversicherung nachzuweisen.

49b.1.1.7

Die Zuschüsse zur Kranken- und Pflegeversicherung werden der Person, die Pflegezeit in Anspruch nimmt, auf Antrag gewährt. Für den Antrag ist das als Anhang 5 beigefügte Formblatt zu verwenden. Änderungen in den Verhältnissen, die sich auf die Zuschussgewährung auswirken können, sind unverzüglich der für den Pflegebedürftigen zuständigen Festsetzungsstelle mitzuteilen.

49b.1.2

Pflegeunterstützungsgeld

49b.1.2.1

Die Höhe des Pflegeunterstützungsgeldes beträgt grundsätzlich 90 Prozent des tatsächlich ausgefallenen Nettoarbeitsentgelts aus dem beitragspflichtigen Arbeitsentgelt des Beschäftigten. Bei Bezug von beitragspflichtigem einmalig gezahltem Arbeitsentgelt in den der Freistellung von der Arbeitsleistung vorangegangenen 12 Kalendermonaten beläuft sich das Pflegeunterstützungsgeld auf 100 Prozent des tatsächlich ausgefallenen Nettoarbeitsentgelts. Die Höhe des Pflegeunterstützungsgeldes ist begrenzt auf 70 Prozent der Beitragsbemessungsgrenze in der Krankenversicherung (Stand 1. Januar 2018: 4 425,00 Euro monatlich/147,50 Euro täglich, 70 Prozent hiervon sind 3 097,50 Euro monatlich/103,25 Euro täglich). Das Pflegeunterstützungsgeld wird für Kalendertage gezahlt.

49b.1.2.2

Unter Berücksichtigung der Besonderheiten in der landwirtschaftlichen Kranken- und Pflegeversicherung, nach denen für landwirtschaftliche Unternehmer anstelle des Krankengeldes als Entgeltersatzleistung die Gewährung von Betriebshilfe vorgesehen ist, wird diesem Personenkreis anstelle des Pflegeunterstützungsgeldes auch hier ein Anspruch auf Betriebshilfe eingeräumt (§ 44a Absatz 6 des Elften Buches Sozialgesetzbuch). Die Kosten der Leistungen für die Betriebshilfe werden der landwirtschaftlichen Pflegekasse von der Pflegeversicherung und der Beihilfe des pflegebedürftigen nahen Angehörigen erstattet. Für privat versicherte landwirtschaftliche Unternehmer gilt Abweichendes.

49b.1.2.3

Die versicherungs- und beitragsrechtlichen Regelungen beim Bezug von Pflegeunterstützungsgeld orientieren sich an den Regelungen für das Krankengeld, mit der Besonderheit, dass aus dem Pflegeunterstützungsgeld im Regelfall Beiträge zur Kranken-, Renten- und Arbeitslosenversicherung, nicht jedoch zur Pflegeversicherung, zu entrichten sind. ln der Pflegeversicherung ist – in Anlehnung an die Regelung zur Beitragsfreiheit in der Krankenversicherung für Krankengeld – Beitragsfreiheit bezogen auf das Pflegeunterstützungsgeld vorgesehen. Im Übrigen wird auf Absatz 2 Nummer 2 verwiesen.

49b.2

Zu Absatz 2

49b.2.1

Allgemeines zur Arbeitslosen- und Rentenversicherungspflicht der Pflegepersonen (Nummer 1)

49b.2.1.1

Die Entscheidung über die Versicherungspflicht einer nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegeperson und über die Höhe der zu entrichtenden Beiträge trifft der Versicherungsträger, bei dem die behauptete Versicherungspflicht bestehen würde (BSG, Urteile vom 22. März 2001, B 12 P 3/00 R und vom 23. September 2003, B 12 P 2/02 R). Die Pflegeversicherung ist hierzu nicht berechtigt. Die Pflegeversicherung ist aber verpflichtet, ohne vorherige Entscheidung des Versicherungsträgers Beiträge für Pflegepersonen als Leistungen der sozialen Sicherung zu zahlen. Halten sie ihre Leistungspflicht für gegeben, so haben sie diese ebenso zu erfüllen wie Arbeitgeber, die bei unstreitigem Sachverhalt den Gesamtsozialversicherungsbeitrag ohne vorherige Entscheidung der Einzugsstelle zu zahlen haben. Dies gilt für die Festsetzungsstellen entsprechend; auf § 44 Absatz 5 des Elften Buches Sozialgesetzbuch wird verwiesen.

49b.2.1.2

Das Mitteilungsverfahren nach § 44 Absatz 5 Satz 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch ist nicht lediglich auf den Beginn der Beitragspflicht beschränkt, sondern ein Mitteilungsverfahren über alle für die Versicherungs- und Beitragspflicht relevanten Angaben. Mit der Feststellung der Beitragspflicht einer vom Anwendungsbereich der Regelung erfassten nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegeperson hat die Pflegeversicherung die Festsetzungsstelle entsprechend zu informieren. Dies gilt auch in den Fällen, in denen die Pflegeversicherung im Rahmen einer erneuten Begutachtung (zum Beispiel nach einem Höherstufungsantrag) feststellt, dass die Voraussetzungen der Versicherungspflicht einer nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegeperson erstmalig vorliegen und Beiträge zu zahlen sind oder aufgrund einer Änderung des Pflegegrades, der Art der Pflegeleistung oder in den Fällen der Mehrfachpflege des berücksichtigungsfähigen Pflegeumfangs die Beitragsbemessungsgrundlage anzupassen ist. Auch bei sonstigen Änderungen in den Verhältnissen des Pflegebedürftigen oder der Pflegeperson, die sich auf die Versicherungs- und Beitragspflicht einer Pflegeperson auswirken, ist eine Mitteilung abzugeben. Dies sind beispielsweise:

 

–

Unterbrechung der Pflege (zum Beispiel wegen längerer stationärer Behandlung des Pflegebedürftigen),

 

–

Beendigung der Pflege durch die Pflegeperson (zum Beispiel aus persönlichen Gründen oder wegen des Todes des Pflegebedürftigen),

 

–

Änderung des Umfangs der Pflege der Pflegeperson bei Mehrfachpflege,

 

–

Ende der Versicherungspflicht aufgrund der Reduzierung oder Aufgabe einer Pflegetätigkeit im Rahmen der Additionspflege,

 

–

Eintritt eines Ausschlussgrundes der Versicherungspflicht.

49b.2.1.3

Die Meldungen der zu versichernden Person an den zuständigen Rentenversicherungsträger sowie die Bundesagentur für Arbeit erfolgen durch die Pflegeversicherung. Die Festsetzungsstelle hat insoweit keine Meldepflicht. Es werden keine Bescheinigungen über die Höhe der abgeführten anteiligen Renten- und Arbeitslosenversicherungsbeiträge für die Pflegeperson erstellt; dies ist Sache der Pflegeversicherung.

49b.2.1.4

Versicherungspflichtig nach § 26 Absatz 2b des Dritten Buches Sozialgesetzbuch und § 3 Satz 1 Nummer 1a des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch sind Personen in der Zeit, in der sie einen Pflegebedürftigen im Sinne des § 14 des Elften Buches Sozialgesetzbuch mit mindestens Pflegegrad 2 nicht erwerbsmäßig wenigstens zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig mindestens zwei Tage in der Woche, in seiner häuslichen Umgebung pflegen (nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen), wenn der Pflegebedürftige Anspruch auf Leistungen aus der privaten oder der sozialen Pflegepflichtversicherung hat. Renten- oder Arbeitslosenversicherungspflicht für die Pflegeperson besteht deshalb nicht, wenn der Pflegebedürftige nicht pflegeversichert ist. Die alleinige Leistung von Beihilfe an den Pflegebedürftigen begründet keine entsprechende Versicherungspflicht.

49b.2.1.5

Die Versicherungspflicht besteht auch, wenn die Mindestpflegestundenzahl oder die Mindestanzahl an Pflegetagen nur durch die Pflege mehrerer Pflegebedürftiger (nachfolgend „Additionspflege“ erreicht wird. Sofern der Mindestpflegeumfang von zehn Stunden an mindestens zwei Tagen in der Woche bereits durch die Pflege eines Pflegebedürftigen erreicht wird, erstreckt sich die Versicherungspflicht auch auf daneben in geringerem Umfang ausgeübte Pflegetätigkeiten, soweit diese die weiteren Voraussetzungen für die Versicherungspflicht erfüllen.

49b.2.1.6

Die Rentenversicherungsfreiheit nach § 5 Absatz 1, Absatz 2 Satz 1 Nummer 1 und 2 sowie Absatz 3 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch steht einer Rentenversicherungspflicht von nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegepersonen nicht entgegen. Personen, die eine der Voraussetzungen der Rentenversicherungsfreiheit nach § 5 Absatz 4 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch erfüllen, sind auch bei Ausübung einer dem Grunde nach rentenversicherungspflichtigen nicht erwerbsmäßigen Pflegetätigkeit rentenversicherungsfrei.

49b.2.1.7

In der Arbeitslosenversicherung besteht die Versicherungspflicht für die Pflegeperson nur, wenn sie unmittelbar vor Beginn der Pflegetätigkeit arbeitslosenversicherungspflichtig war oder Anspruch auf eine laufende Entgeltersatzleistung nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (zum Beispiel Arbeitslosengeld, Übergangsgeld) hatte (§ 26 Absatz 2b des Dritten Buches Sozialgesetzbuch). Die Arbeitslosenversicherungspflicht besteht auch dann nicht, wenn eine solche bereits nach anderen Vorschriften besteht, zum Beispiel in einer neben der Pflegetätigkeit ausgeübten Beschäftigung (§ 26 Absatz 3 Satz 5 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch). Im Gegensatz zur Rentenversicherung ist hier keine Mehrfachversicherung möglich.

49b.2.1.8

Die Pflege wird erwerbsmäßig ausgeübt, wenn sie sich als Teil der Berufstätigkeit der Pflegeperson darstellt und dazu dient, ihren Lebensunterhalt ganz oder teilweise zu sichern. Erfasst werden alle Formen der professionellen Pflege. Dazu zählen auch Jugendliche im freiwilligen sozialen Jahr und Bundesfreiwilligendienstleistende, die im Rahmen ihrer Dienstleistung eine Pflegetätigkeit ausüben, und Ordensangehörige bei Ausübung einer Pflegetätigkeit innerhalb der Ordensgemeinschaft.

49b.2.1.9

Gelegentliche oder nur vorübergehende Hilfeleistungen im Bereich der häuslichen Pflege führen nicht zur Versicherungspflicht nach § 26 Absatz 2b des Dritten Buches Sozialgesetzbuchnach und § 3 Satz 1 Nummer 1a des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch. Dies gilt insbesondere für die ersatzweise ausgeübte Pflegetätigkeit bei Urlaub oder Krankheit der eigentlichen Pflegepersonen (Verhinderungspflege nach § 39 des Elften Buches Sozialgesetzbuch und § 51). Dauerhaft wird eine Pflege ausgeübt, wenn sie auf mehr als zwei Monate beziehungsweise 60 Tage im Jahr (nicht Kalenderjahr) angelegt ist. Als gelegentlich oder vorübergehend sind dagegen solche Pflegetätigkeiten anzusehen, die auf einen kürzeren Zeitraum angelegt sind.

49b.2.1.10

Dauerhaftigkeit der Pflege besteht auch in den Fällen, in denen der Pflegebedürftige bei dauernder internatsmäßiger Unterbringung lediglich in den gesamten Ferienzeiten im Jahr (ausgehend von etwa 12 Wochen) in die häusliche Umgebung zurückkehrt. In diesem Fall ist auch für die außerhalb der Ferienzeiten zu erbringende Pflege im häuslichen Bereich (zum Beispiel an den Wochenenden) die Voraussetzung der Dauerhaftigkeit gegeben, soweit dadurch nicht ohnehin bereits der Umfang der Pflege von zehn Stunden an mindestens zwei Tagen in der Woche erreicht wird (zum Beispiel Rückkehr des Pflegebedürftigen in den häuslichen Bereich jedes Wochenende). Sind die Intervalle zwischen der häuslichen Pflege größer als eine Woche (zum Beispiel bei 14-tägiger Heimkehr), muss der Pflegeaufwand im Wochendurchschnitt mindestens zehn Stunden, verteilt auf mindestens zwei Tage, ausmachen, damit der Mindestpflegeumfang durchgehend erreicht wird. Wird ein regelmäßiger Wochendurchschnitt von mindestens zehn Stunden, verteilt auf mindestens zwei Tage, nicht erreicht, kann der Mindestpflegeumfang dennoch in den einzelnen Pflegephasen erreicht werden.

49b.2.1.11

Die Versicherungspflicht nicht erwerbsmäßig tätiger Pflegepersonen erfordert den Anspruch des Pflegebedürftigen auf Leistungen aus der privaten oder sozialen Pflegepflichtversicherung. Als Leistungen im vorstehenden Sinne kommen in erster Linie das Pflegegeld (§ 37 des Elften Buches Sozialgesetzbuch), die Kombinationsleistung (§ 38 des Elften Buches Sozialgesetzbuch) und die Tages- und Nachtpflege (§ 41 des Elften Buches Sozialgesetzbuch) in Betracht. Die Versicherungspflicht wird allerdings nicht dadurch ausgeschlossen, dass der Pflegebedürftige die Pflegesachleistung (§ 36 des Elften Buches Sozialgesetzbuch) wählt. Bei Pflegebedürftigen mit mindestens Pflegegrad 2 kann je nach Einzelfall durchaus noch zusätzlicher Pflegebedarf in Form der nicht erwerbsmäßigen Pflege vorhanden sein. Da dabei nicht die tatsächliche Leistungsgewährung, sondern allein der Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung verlangt wird, ist die Versicherungspflicht als nicht erwerbsmäßig tätige Pflegeperson auch möglich, wenn der Leistungsanspruch ruht (zum Beispiel aufgrund des Vorrangs der Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit nach versorgungsrechtlichen Regelungen oder nach dem Recht der Unfallversicherung).

49b.2.1.12

Die Beitragszahlung durch die Festsetzungsstelle zur Renten- und Arbeitslosenversicherung ist keine Leistung im Sinne der Sächsischen Beihilfeverordnung, sie ergibt sich vielmehr unabhängig von der Stellung eines Beihilfeantrages aus den Regelungen des Dritten und Sechsten Buches Sozialgesetzbuch.

49b.2.1.13

Zur Umsetzung der Renten- und Arbeitslosenversicherungspflicht nicht erwerbsmäßig tätiger Pflegepersonen wird auf das Gemeinsame Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes, der Deutschen Rentenversicherung Bund, der Bundesagentur für Arbeit sowie des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. vom 13. Dezember 2016 verwiesen, das Ausführungen zum Versicherungs-, Beitrags- und Melderecht für renten- und arbeitslosenversicherungspflichtige Personen enthält.

49b.2.2

Arbeitslosenversicherung der Pflegepersonen (Nummer 1 Buchstabe a)

49b.2.2.1

Die Beiträge sind nach § 347 Nummer 10 Buchstabe c des Dritten Buches Sozialgesetzbuch von der Festsetzungsstelle anteilig zu tragen.

49b.2.2.2

Die Zahlung der Beiträge zur Arbeitslosenversicherung für die im Beitragsjahr (Kalenderjahr) versicherungspflichtigen Pflegepersonen erfolgt in Form eines Gesamtbeitrags für das Kalenderjahr, in dem die Pflege geleistet wurde (§ 349 Absatz 5 Satz 3 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch).

49b.2.2.3

Die Beiträge sind auf Grund der Mitteilungen unabhängig von der Stellung eines Beihilfeantrages im März des Jahres fällig, das dem Beitragsjahr folgt. Dabei sind eventuelle Überzahlungen oder Minderzahlungen aus vorherigen Beitragsjahren auszugleichen. Geht für das abzurechnende Beitragsjahr die Mitteilung der Pflegeversicherung bei der Festsetzungsstelle bis zum 28. Februar (Schaltjahr: 29. Februar) des Folgejahres ein, sind die Beiträge für die darin genannten Personen mit dem auf das abzurechnende Beitragsjahr entfallenden Beitrag zum 31. März desselben Jahres fällig. Geht die Mitteilung dagegen nach dem 28. beziehungsweise 29. Februar ein, können die Beiträge mit dem Gesamtbeitrag des Folgejahres gezahlt werden.

49b.2.2.4

Beispiel:

Beispiel:

Vorgang	Zeitraum
Eingang der Mitteilung:	15. Februar 2018
Beitragspflicht:	vom 1. August 2017 bis 31. Januar 2018

Die Beiträge für die Zeit vom 1. August bis 31. Dezember 2017 sind in die spätestens am 31. März 2018 fällige Beitragszahlung einzubeziehen; der Beitrag für Januar 2018 ist bei der bis Ende März 2019 fälligen Beitragszahlung zu berücksichtigen.

49b.2.2.5

In der Arbeitslosenversicherung gilt unabhängig vom Pflegegrad des Pflegebedürftigen und der Art der bezogenen Leistung nach § 345 Nummer 8 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch eine einheitliche beitragspflichtige Einnahme (50 Prozent der monatlichen Bezugsgröße). Eine Aufteilung der beitragspflichtigen Einnahme findet im Fall der Mehrfachpflege nicht statt. Der Beitragsberechnung ist für jede Pflegeperson die beitragspflichtige Einnahme nach § 345 Nummer 8 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch zu Grunde zu legen, sofern die Pflegeperson nicht im Rahmen der Additionspflege arbeitslosenversicherungspflichtig ist.

49b.2.2.6

Pflegt eine Pflegeperson mehrere Pflegebedürftige jeweils mindestens zehn Stunden in der Woche, verteilt auf zwei Tage, ist die beitragspflichtige Einnahme nach § 345 Nummer 8 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch der Beitragsberechnung für die Pflegeperson anteilig für jede Pflegetätigkeit zu Grunde zu legen. Dabei richtet sich die anteilige beitragspflichtige Einnahme ausschließlich nach dem Anteil der maßgebenden Pflege am Gesamtpflegeaufwand der Pflegeperson. Dies gilt auch in den Fällen der Additionspflege sowie der Kombination von Additions- und Mehrfachpflege.

49b.2.3

Rentenversicherung der Pflegepersonen (Nummer 1 Buchstabe b)

49b.2.3.1

Die Beiträge sind nach § 170 Absatz 1 Nummer 6 Buchstabe c des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch von der Festsetzungsstelle anteilig zu tragen.

49b.2.3.2

Die sich jeweils aus § 166 Absatz 2 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch ergebenden Beiträge zur Rentenversicherung für Pflegepersonen werden den Festsetzungsstellen durch Rundschreiben des Staatsministeriums der Finanzen bekannt gegeben.

49b.2.3.3

Die Rentenversicherungsbeiträge für Pflegepersonen werden nach § 23 Absatz 1 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch spätestens am 15. des Monats fällig, der dem Monat folgt, in dem die Pflegetätigkeit ausgeübt worden ist. Bei rückwirkender Feststellung der Versicherungs- und Beitragspflicht sind die Beiträge für den zurückliegenden Zeitraum zu dem der Feststellung folgenden Fälligkeitstag zu zahlen. Hierbei ist auf den Zeitpunkt des Eingangs der Mitteilung über die Beitragspflicht durch die Pflegeversicherung abzustellen. Eventuelle Über- oder Minderzahlungen sind später auszugleichen (zum Beispiel wegen Inanspruchnahme von Verhinderungs- oder Kurzzeitpflege).

49b.2.3.4

Überschreiten die beitragspflichtigen Einnahmen bei einer Mehrfachversicherung (das heißt, eine Pflegeperson pflegt mehrere Pflegebedürftige) insgesamt die Beitragsbemessungsgrenze, sind sie nach § 22 Absatz 2 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch anteilmäßig zu berücksichtigen.

49b.2.3.5

Üben mehrere nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen die Pflege eines Pflegebedürftigen gemeinsam aus (Mehrfachpflege), sind die beitragspflichtigen Einnahmen entsprechend dem nach § 44 Absatz 1 Satz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch festgestellten prozentualen Umfang der jeweiligen Pflegetätigkeit im Verhältnis zum Gesamtpflegeaufwand je pflegebedürftiger Person aufzuteilen. Dabei werden bei der Ermittlung des Gesamtpflegeaufwandes (als Grundlage für die Aufteilung) die Pflegetätigkeiten aller nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegepersonen berücksichtigt, unabhängig davon, ob diese dem Grunde nach die Voraussetzungen des § 3 Satz 1 Nummer 1a des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch erfüllen.

49b.2.3.6

Die Bemessungsgrundlage für die Beiträge zur Rentenversicherung aufgrund einer Additionspflege richtet sich nach dem Pflegegrad des Pflegebedürftigen und der Art der bezogenen Leistung aus der Pflegeversicherung des jeweiligen Pflegebedürftigen und gegebenenfalls des Anteils an der Gesamtpflege aller Pflegepersonen bei der Mehrfachpflege eines Pflegebedürftigen.

49b.2.3.7

Ändert sich der Pflegegrad oder die Art der aus der Pflegeversicherung bezogenen Leistung des Pflegebedürftigen (ausschließlich Pflegegeld, Kombinationsleistung oder ausschließlich Sachleistung), ist die Bemessungsgrundlage für die Beiträge nach § 166 Absatz 2 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch von dem Zeitpunkt an anzupassen.

49b.2.4

Beispiele zu Nummern 49b.2.2 und 49b.2.3 (Stand: 1. Januar 2018)

49b.2.4.1

Die Pflege eines Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 3, der ausschließlich Pflegegeld bezieht, wird von Pflegeperson A und von Pflegeperson B zu jeweils 14 Stunden in der Woche, verteilt auf jeweils mindestens zwei Tage, ausgeübt.

Die monatliche Beitragsbemessungsgrundlage für Pflegeperson A und B beträgt in der Rentenversicherung jeweils 21,5 Prozent (= 43 Prozent x 14/28) und in der Arbeitslosenversicherung jeweils 50 Prozent.

49b.2.4.2

Wie Beispiel 49b.2.4.1. Pflegeperson B ist aufgrund des Bezugs einer Vollrente wegen Alters nach Ablauf des Monats des Erreichens der Regelaltersgrenze renten- und arbeitslosenversicherungsfrei.

Die monatliche Beitragsbemessungsgrundlage für Pflegeperson A beträgt in der Rentenversicherung 21,5 Prozent (= 43 Prozent x 14/28) und in der Arbeitslosenversicherung 50 Prozent. Für Pflegeperson B ist keine Beitragsbemessungsgrundlage zu ermitteln, da diese versicherungsfrei ist.

49b.2.4.3

Die Pflege eines Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 3, der ausschließlich Pflegegeld bezieht, wird von Pflegeperson A an 19 Stunden in der Woche und von Pflegeperson B an 9 Stunden in der Woche, jeweils verteilt auf mindestens zwei Tage, ausgeübt. Sowohl Pflegeperson A als auch B üben keine weiteren Pflegetätigkeiten aus.

Die monatliche Beitragsbemessungsgrundlage für Pflegeperson A beträgt in der Rentenversicherung 29,18 Prozent (= 43 Prozent x 19/28) und in der Arbeitslosenversicherung 50 Prozent. Da der Umfang der Pflegetätigkeit von Pflegeperson B nicht mindestens 10 Stunden in der Woche umfasst und sie auch keine weitere Pflegetätigkeit ausübt, ist Pflegeperson B nicht versicherungspflichtig. Für Pflegeperson B ist deshalb keine Beitragsbemessungsgrundlage zu ermitteln.

49b.2.4.4

Die Pflegeperson A pflegt einen Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 3, der ausschließlich Pflegegeld bezieht, an 7 Stunden in der Woche mit. Die übrige Pflege wird von zwei weiteren Pflegepersonen an 21 Stunden in der Woche erbracht. Darüber hinaus pflegt die Pflegeperson A einen Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 4, der ausschließlich Pflegesachleistungen bezieht, an 3 Stunden in der Woche mit. Von einer weiteren Pflegeperson wird der Pflegebedürftige zudem noch 6 Stunden in der Woche gepflegt.

Die Pflege wird von der Pflegeperson A zwar jeweils weniger als, aber insgesamt mindestens 10 Stunden in der Woche, verteilt auf mindestens zwei Tage, erbracht. Die Pflegeperson A ist daher versicherungspflichtig.

Die monatliche Beitragsbemessungsgrundlage für Pflegeperson A beträgt hinsichtlich des Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 3 in der Rentenversicherung 10,75 Prozent (= 43 Prozent x 7/28) und in der Arbeitslosenversicherung 35 Prozent (= 50 Prozent x 7/10) sowie hinsichtlich des Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 4 in der Rentenversicherung 16,33 Prozent (= 49 Prozent x 3/9) und in der Arbeitslosenversicherung 15 Prozent (= 50 Prozent x 3/10).

49b.2.4.5

Der Pflegebedürftige mit Pflegegrad 4, der Kombinationsleistungen bezieht, internatsmäßig untergebracht ist und in der Regel jedes Wochenende in den häuslichen Bereich heimkehrt, wird jeweils am Wochenende von einer Pflegeperson im Umfang von 18 Stunden in der Woche gepflegt.

Die Beiträge für die durchgehende Versicherungspflicht sind in der Rentenversicherung nach 59,5 Prozent und in der Arbeitslosenversicherung nach 50 Prozent der Bezugsgröße zu bemessen.

In der Ferienzeit wird die Pflegetätigkeit im häuslichen Bereich entsprechend dem Pflegebedarf auf 42 Stunden in der Woche ausgeweitet und ausschließlich Pflegegeld bezogen.

Der geänderte Leistungsbezug in der Ferienzeit wird beitragsrechtlich berücksichtigt. In dieser Zeit sind die Beiträge zur Rentenversicherung nach 70 Prozent der Bezugsgröße zu bemessen. In den Kalendermonaten, in die der Beginn und das Ende der Ferienzeit fallen, sind die Beiträge zur Rentenversicherung aufgrund des Kombinationsleistungsbezugs nach 59,5 Prozent der Bezugsgröße zu bemessen. In der Arbeitslosenversicherung werden die Beiträge weiterhin nach 50 Prozent der Bezugsgröße bemessen.

49b.2.5

Versicherungspflicht bei Pflegeunterstützungsgeld (Nummer 2)

49b.2.5.1

Die Beiträge aufgrund des Bezuges von Pflegeunterstützungsgeld sind für jeden Kalendertag der Versicherungspflicht beziehungsweise Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung zu zahlen. Da die Beitragspflicht aufgrund der kurzen Dauer der Leistung immer im Laufe eines Kalendermonats beginnt oder endet, ist für die Beitragsberechnung die tatsächliche Anzahl der Kalendertage des Bezugszeitraums maßgebend.

49b.2.5.2

Die Beiträge werden, soweit sie auf die Leistung selbst entfallen, vom Leistungsbezieher einerseits und den die Leistung gewährenden Stellen (Pflegeversicherung und Beihilfe) andererseits jeweils zur Hälfte getragen. Sind die beitragspflichtigen Einnahmen höher als die Leistung (Regelfall), werden die Beiträge von dem die Leistung überschreitenden Betrag von den die Leistung gewährenden Stellen getragen. Sofern ausnahmsweise das Pflegeunterstützungsgeld höher ist als die beitragspflichtigen Einnahmen, erfolgt die Beitragstragung vom Leistungsbezieher einerseits und den die Leistung gewährenden Stellen andererseits jeweils zur Hälfte.

49b.2.5.3

Sofern der Bezieher von Pflegeunterstützungsgeld zur Berufsausbildung beschäftigt ist und das der Leistung zugrunde liegende monatliche Arbeitsentgelt 450 Euro nicht übersteigt, werden die Beiträge von den Stellen, die die Leistung zu erbringen haben, allein getragen (§ 249c Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, § 170 Absatz 1 Nummer 2 Buchstabe e des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch). Dies gilt auch in der Arbeitslosenversicherung, wodurch eine Gleichstellung mit der Kranken- und Rentenversicherung erreicht wird.

49b.2.5.4

Die Beiträge sind unter Ansetzung der beitragspflichtigen Einnahme und des vollen Beitragssatzes beziehungsweise in der gesetzlichen Krankenversicherung gegebenenfalls des vollen ermäßigten Beitragssatzes für den Kalendertag zu berechnen. Ist der Leistungsbezieher an der Aufbringung der Beiträge beteiligt, ist im nächsten Schritt dessen Beitragsanteil ausgehend vom Zahlbetrag der Leistung und dem halben Beitragssatz gesondert zu berechnen. Die Differenz zwischen dem vollen Beitrag und dem Beitragsanteil des Leistungsbeziehers ergibt den Beitragsanteil der die Leistung gewährenden Stellen.

49b.2.5.5

Es findet die Beitragsbemessungsgrenze des Rechtskreises (West oder Ost) Anwendung, dem die Beschäftigung zuzuordnen ist, von der der Leistungsbezieher sich freistellen lässt. Bei einer Freistellung in mehreren Beschäftigungsverhältnissen, die in unterschiedlichen Rechtskreisen ausgeübt werden, ist die Beitragsbemessungsgrenze des Rechtskreises maßgebend, in dem die höchsten Arbeitsentgelte ausgefallen sind.

49b.2.5.6

Auf die Gemeinsame Verlautbarung des GKV-Spitzenverbandes, der Deutschen Rentenversicherung Bund, der Bundesagentur für Arbeit und des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e. V. vom 31. August 2015 zu den versicherungs-, beitrags- und melderechtlichen Auswirkungen des Bezuges von Pflegeunterstützungsgeld nach § 44a Absatz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch wird besonders hingewiesen.

49b.2.6

Arbeitslosenversicherung bei Pflegeunterstützungsgeld (Nummer 2 Buchstabe a)

49b.2.6.1

Bezieher von Pflegeunterstützungsgeld sind in der Arbeitslosenversicherung versicherungspflichtig, wenn sie unmittelbar vor Beginn der Leistung arbeitslosenversicherungspflichtig waren, eine laufende Entgeltersatzleistung nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch bezogen oder eine als Arbeitsbeschaffungsmaßnahme geförderte Beschäftigung ausgeübt haben, die ein Versicherungspflichtverhältnis oder den Bezug einer laufenden Entgeltersatzleistung nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch unterbrochen hat (§ 26 Absatz 2 Nummer 2b des Dritten Buches Sozialgesetzbuch).

49b.2.6.2

Wegen der grundsätzlichen Versicherungsfreiheit von geringfügig Beschäftigten in der Arbeitslosenversicherung (§ 27 Absatz 2 Satz 1 erster Halbsatz des Dritten Buches Sozialgesetzbuch) führt Pflegeunterstützungsgeld, das aufgrund einer Freistellung in einer versicherungsfreien geringfügigen Beschäftigung gewährt wird, nicht zur Versicherungspflicht in der Arbeitslosenversicherung. Dies gilt selbst dann, wenn die Freistellung in einer versicherungsfreien geringfügigen Beschäftigung erfolgt, die neben einer versicherungspflichtigen (Haupt-)Beschäftigung ausgeübt wird (§ 27 Absatz 2 Satz 1 zweiter Halbsatz des Dritten Buches Sozialgesetzbuch). ln der Arbeitslosenversicherung wird damit dem geltenden Recht Rechnung getragen, wonach geringfügige Beschäftigungen keinen Leistungsanspruch bei Arbeitslosigkeit begründen.

49b.2.6.3

Die Beiträge sind beim Bezug von Pflegeunterstützungsgeld von 80 Prozent des während der Freistellung ausgefallenen laufenden, auf die Beitragsbemessungsgrenze der Arbeitslosenversicherung begrenzten (Brutto-)Arbeitsentgelts zu berechnen (§ 345 Nummer 6b des Dritten Buches Sozialgesetzbuch).

49b.2.6.4

Für die Beitragsbemessung ist der gesetzliche Beitragssatz in der Arbeitslosenversicherung (§ 341 Absatz 2 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch) maßgebend, der für den Zeitraum gilt, für den das Pflegeunterstützungsgeld gewährt wird.

49b.2.6.5

Nach § 349 Absatz 4a Satz 2 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch sind die Beiträge zur Arbeitslosenversicherung für Bezieher von Pflegeunterstützungsgeld von den Stellen, die die Leistung zu erbringen haben, an die Bundesagentur für Arbeit zu zahlen. Da die Pflicht zur Beitragszahlung auch den Beitragsanteil des Versicherten beinhaltet, hat die die Leistung gewährende Stelle einen Anspruch auf Einbehalt dieses Beitragsanteils vom Pflegeunterstützungsgeld. Durch die Aufnahme des Pflegeunterstützungsgeldes in § 349 Absatz 4a des Dritten Buches Sozialgesetzbuch kommt die besondere Regelung des § 349 Absatz 5 Satz 2 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch zur kalenderjahresweisen Zahlung der Beiträge zur Arbeitslosenversicherung zur Anwendung, die bereits für die versicherungspflichtigen Pflegenden während der Pflegezeit gilt. Danach erfolgt die Zahlung der Beiträge in Form eines Gesamtbeitrags für das Kalenderjahr, in dem Pflegeunterstützungsgeld in Anspruch genommen wurde (Beitragsjahr).

49b.2.6.6

Die Beiträge für Bezieher von Pflegeunterstützungsgeld sind von der Festsetzungsstelle mit folgenden Angaben zum Verwendungszweck an die Bundesagentur für Arbeit zu zahlen:

 

–

Institutionskennzeichen (sofern nicht vorhanden: Betriebsnummer)

 

–

Buchungsstelle „1/09901/21“

 

–

Dienststellennummer der Bundesagentur für Arbeit „019“

 

–

Verwendungszweck „PV“

 

–

Bezeichnung „Beitrag Pflegeunterstützungsgeld“

Die Zahlung der Beiträge ist der Bundesagentur für Arbeit schriftlich nachzuweisen.

49b.2.6.7

Nummern 49b.2.2.3 und 49b.2.2.4 gelten entsprechend.

49b.2.6.8

Für Beiträge, die nicht bis zum Fälligkeitstag gezahlt werden, ist für jeden angefangenen Monat der Säumnis ein Säumniszuschlag in Höhe von einem Prozent des rückständigen auf volle 50 Euro nach unten gerundeten Betrages zu zahlen. Bei einem rückständigen Betrag unter 100 Euro ist der Säumniszuschlag nicht zu erheben, wenn dieser gesondert schriftlich anzufordern wäre (§ 24 Absatz 1 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch).

49b.2.7

Krankenversicherung bei Pflegeunterstützungsgeld (Nummer 2 Buchstabe b)

49b.2.7.1

Für die Dauer des Bezuges von Pflegeunterstützungsgeld bleibt für die Personen, die versicherungspflichtiges Mitglied einer Kranken- und Pflegekasse sind, die Pflichtmitgliedschaft in der Krankenkasse und in der Pflegekasse erhalten (§ 192 Absatz 1 Nummer 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und § 25 Absatz 1 Nummer 1 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte, § 49 Absatz 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch).

49b.2.7.2

Eine freiwillige Krankenversicherung und die darauf basierende Versicherungspflicht in der Pflegeversicherung werden durch den Bezug von Pflegeunterstützungsgeld nicht berührt. Auf eine bestehende Familienversicherung nach § 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch hat der Bezug des Pflegeunterstützungsgeldes keine Auswirkungen.

49b.2.7.3

Nach § 232b Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gelten 80 Prozent des während der Freistellung ausgefallenen laufenden, auf die Beitragsbemessungsgrenze der Krankenversicherung begrenzten (Brutto-)Arbeitsentgelts als beitragspflichtige Einnahmen und zwar unabhängig von der Art des Versicherungsverhältnisses. Besteht während des Bezuges von Pflegeunterstützungsgeld eine Familienversicherung, entfällt eine Beitragspflicht (§ 3 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch).

49b.2.7.4

Unterliegt ein Bezieher von Pflegeunterstützungsgeld aufgrund eines anderen Tatbestandes der Versicherungspflicht (zum Beispiel als Beschäftigter, Bezieher von Teilarbeitslosengeld oder Rentner), wirken sich die dieses Versicherungsverhältnis prägenden Einnahmen grundsätzlich nicht mindernd auf die beitragspflichtigen Einnahmen aus dem Pflegeunterstützungsgeld aus. Allerdings gilt auch in diesem Fall die Regelung des § 22 Absatz 2 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch, wonach sich bei einer Überschreitung der Beitragsbemessungsgrenze durch beitragspflichtige Einnahmen aus mehreren Versicherungsverhältnissen die beitragspflichtigen Einnahmen im Verhältnis zueinander vermindern.

49b.2.7.5

Für die Bemessung der Beiträge zur Krankenversicherung gilt im Regelfall der allgemeine Beitragssatz nach § 241 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (Stand 1. Januar 2018: 14,6 Prozent). Hat das Mitglied dagegen vor dem Bezug des Pflegeunterstützungsgeldes keinen Anspruch auf Krankengeld, findet der ermäßigte Beitragssatz nach § 243 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch Anwendung (Stand 1. Januar 2018: 14,0 Prozent).

49b.2.7.6

Der Zusatzbeitrag ist in Höhe des kassenindividuellen Zusatzbeitragssatzes der Krankenkasse des Beziehers des Pflegeunterstützungsgeldes zu erheben. Dies gilt auch dann, wenn die kurzzeitige Arbeitsverhinderung in einer Beschäftigung stattfindet, in der der Zusatzbeitrag nach § 242 Absatz 3 Satz 1 Nummer 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in Höhe des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes zu erheben ist. Die Zusatzbeitragssätze der Krankenkassen sind in der Beitragssatzdatei der Informationstechnischen Servicestelle der Gesetzlichen Krankenversicherung GmbH (ITSG GmbH), die im Auftrag aller Krankenkassen beziehungsweise deren Organisationen Datenaustauschverfahren entwickelt und optimiert, hinterlegt und können auf der Internetseite www.gkv-ag.de abgefragt werden.

49b.2.7.7

Nach § 220 Absatz 1 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch fallen unter den Begriff „Beiträge“ auch die Zusatzbeiträge nach § 242 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Dies hätte zur Folge, dass die Zusatzbeiträge von der Regelung zur grundsätzlich hälftigen Beitragstragung nach § 249c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfasst wären. Nach dem Willen des Gesetzgebers sind die Zusatzbeiträge jedoch entweder allein vom Mitglied oder allein vom Arbeitgeber beziehungsweise dem jeweils zuständigen Leistungsträger zu tragen. Des Weiteren macht § 44a Absatz 4 Satz 3 und 4 des Elften Buches Sozialgesetzbuch deutlich, dass der Zusatzbeitrag in die Zuschüsse für eine private Krankenversicherung, die von der Pflegekasse beziehungsweise von den das Pflegeunterstützungsgeld gewährenden Stellen (also die Festsetzungsstelle und die Pflegeversicherung jeweils anteilig) auf Antrag gewährt werden, einzubeziehen ist. Unter Ausschluss einer hälftigen Tragung des Zusatzbeitrags und unter Berücksichtigung der gebotenen Gleichbehandlung von gesetzlich und privat Krankenversicherten führt dies dazu, dass der Zusatzbeitrag bei den gesetzlich Krankenversicherten für die Zeit des Bezuges von Pflegeunterstützungsgeld allein von der Pflegekasse beziehungsweise den die Leistung gewährenden Stellen zu tragen ist.

49b.2.7.8

Nach § 252 Absatz 2a in Verbindung mit Absatz 2 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind die Beiträge zur Krankenversicherung, einschließlich der Zusatzbeiträge, von jeder Stelle, die an der Tragung der Beiträge beteiligt ist, bis zum Fälligkeitstag (Nummer 49b.2.7.10) an die Krankenkasse des Beziehers von Pflegeunterstützungsgeld zu zahlen. Da die Pflicht zur Beitragszahlung auch den Beitragsanteil des Leistungsbeziehers umfasst, hat die die Leistung zahlende Stelle (zum Beispiel die Festsetzungsstelle) einen Anspruch auf Einbehalt dieses Beitragsanteils vom Pflegeunterstützungsgeld.

49b.2.7.9

Bei der Überweisung der Beiträge an die zuständige Krankenkasse sind von der Festsetzungsstelle unter „Verwendungszweck“ folgende Angaben zu machen:

 

–

Betriebsnummer

 

–

KV PUG

 

–

Zeitpunkt der Auszahlung der Leistung (Monat/Jahr)

Es findet die Betriebsnummer Anwendung, die bereits für die Zahlung der Beiträge zur Rentenversicherung für nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen verwendet wird. Die Beitragszahlung wird gegenüber der Krankenkasse des Leistungsbeziehers schriftlich ohne Angaben der betreffenden Bezieher von Pflegeunterstützungsgeld nachgewiesen. Die Zusatzbeiträge sind aufgrund der insoweit bestehenden Nachweispflichten der Krankenkassen gegenüber dem Gesundheitsfonds (§ 271 Absatz 1a Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) gesondert auszuweisen. Der Beitragsnachweis ist für jeden Kalendermonat, für den Pflegeunterstützungsgeld Versicherten der betreffenden Krankenkasse gewährt wird, spätestens zum Zeitpunkt der Beitragsfälligkeit abzugeben.

49b.2.7.10

Die Beiträge aus dem Pflegeunterstützungsgeld zur Krankenversicherung werden nach § 23 Absatz 2 Satz 1 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch am Achten des auf die Zahlung der Leistung folgenden Monats fällig. Für die Erhebung von Säumniszuschlägen gilt § 24 Absatz 1 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch (vergleiche Nummer 49b.2.6.8).

49b.2.7.11

Die vorstehenden Aussagen zur Beitragstragung gelten auch für freiwillig versicherte Bezieher von Pflegeunterstützungsgeld.

49b.2.7.12

Bezieher von Pflegeunterstützungsgeld, die privat krankenversichert sind, erhalten nach § 44a Absatz 4 des Elften Buches Sozialgesetzbuch von der das Pflegeunterstützungsgeld gewährenden Stelle auf Antrag Zuschüsse zu ihrer Krankenversicherung. Dies gilt gleichermaßen bei einer Versicherung bei der Postbeamtenkrankenkasse oder der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten.

49b.2.7.13

Die Zuschüsse belaufen sich auf den Betrag, der bei Versicherungspflicht als Leistungsträgeranteil nach § 249c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch aufzubringen wäre, und sind auf die tatsächliche Höhe der Beiträge begrenzt. Für die Berechnung der Zuschüsse sind der allgemeine Beitragssatz nach § 241 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz nach § 242a Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zugrunde zu legen. Der Bezieher von Pflegeunterstützungsgeld hat einen Nachweis über die Höhe der Beiträge zu seiner Versicherung beizubringen.

49b.2.8

Rentenversicherung bei Pflegeunterstützungsgeld (Nummer 2 Buchstabe c)

49b.2.8.1

Bezieher von Pflegeunterstützungsgeld der Pflegeversicherung sind versicherungspflichtig in der Rentenversicherung, wenn sie im letzten Jahr vor Beginn der Leistung zuletzt rentenversicherungspflichtig waren, wobei sich der Jahreszeitraum um Anrechnungszeiten wegen des Bezuges von Arbeitslosengeld II verlängert (§ 3 Satz 1 Nummer 3 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch). Ist die Vorpflichtversicherung erfüllt, tritt selbst dann Versicherungspflicht aufgrund des Bezuges von Pflegeunterstützungsgeld ein, wenn es allein aus einer geringfügigen Beschäftigung (auch bei Versicherungsfreiheit nach § 230 Absatz 8 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch oder Befreiung von der Versicherungspflicht nach § 6 Absatz 1b des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch) resultiert.

49b.2.8.2

Voraussetzung ist ferner, dass der Pflegebedürftige Anspruch auf Leistungen aus der privaten oder sozialen Pflegeversicherung hat (§ 3 Satz 1 Nummer 3 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch). Rentenversicherungspflicht für die Pflegeperson besteht deshalb nicht, wenn der Pflegebedürftige nicht pflegeversichert ist. Die alleinige Leistung von Beihilfe an den Pflegebedürftigen begründet keine Rentenversicherungspflicht.

49b.2.8.3

Die Beiträge sind beim Bezug von Pflegeunterstützungsgeld von 80 Prozent des während der Freistellung ausgefallenen laufenden, auf die Beitragsbemessungsgrenze der Rentenversicherung begrenzten (Brutto-)Arbeitsentgelts zu berechnen (§ 166 Absatz 1 Nummer 2f des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch).

49b.2.8.4

Nach den Vorgaben des § 173 und des § 176 Absatz 1 Satz 1 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch werden die Beiträge zur Rentenversicherung aus dem Pflegeunterstützungsgeld von den die Leistung gewährenden Stellen an die Träger der Rentenversicherung gezahlt. Durch den Verweis auf § 28g Satz 1 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch wird erreicht, dass die das Pflegeunterstützungsgeld zahlende Stelle einen Anspruch gegen den Leistungsbezieher auf den von ihm zu tragenden Anteil des Beitrags hat. Dieser Anspruch wird grundsätzlich durch Einbehalt des Beitragsanteils vom Pflegeunterstützungsgeld umgesetzt.

49b.2.8.5

Die zu entrichtenden Beiträge sind entsprechend des jährlich im Voraus neu festzulegenden prozentualen Verhältnisses (Verteilungsschlüssel) jeweils an den zuständigen Regionalträger der Rentenversicherung und die Deutsche Rentenversicherung Bund zu zahlen (§ 28k Absatz 1 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch analog).

49b.2.8.6

Die Beiträge werden monatlich anteilig jeweils an die Deutsche Rentenversicherung Bund und den zuständigen Regionalträger gezahlt. Der zuständige Regionalträger ergibt sich aus dem Sitz der Festsetzungsstelle (Deutsche Rentenversicherung Mitteldeutschland). Bei der Überweisung der Beiträge sind von der Festsetzungsstelle unter „Verwendungszweck“ folgende Angaben zu machen:

 

–

Betriebsnummer

 

–

RV PUG

 

–

Zeitpunkt der Auszahlung der Leistung (Monat/Jahr)

Es findet die Betriebsnummer Anwendung, die bereits für die Zahlung der Beiträge zur Rentenversicherung für nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen verwendet wird. Die Beitragszahlung wird gegenüber den beteiligten Rentenversicherungsträgern schriftlich ohne Angaben der betreffenden Bezieher von Pflegeunterstützungsgeld nachgewiesen. Der Beitragsnachweis ist für jeden Kalendermonat, für den dem Versicherten der gesetzlichen Rentenversicherung Pflegeunterstützungsgeld gewährt wird, spätestens zum Zeitpunkt der Beitragsfälligkeit abzugeben.

49b.2.8.7

Für die Erhebung von Säumniszuschlägen gilt § 24 Absatz 1 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch (vergleiche Nummer 49b.2.6.8).

49b.2.8.8

Die Meldungen der zu versichernden Person an den Rentenversicherungsträger erfolgen durch die Pflegeversicherung. Die Festsetzungsstelle hat insoweit keine Meldepflicht. Es werden keine Bescheinigungen über die Höhe der abgeführten anteiligen Rentenversicherungsbeiträge für die Pflegeperson erstellt; dies ist Sache der Pflegeversicherung.

49b.2.8.9

Nach § 44a Absatz 4 Satz 5 des Elften Buches Sozialgesetzbuch zahlen die in § 170 Absatz 1 Nummer 2 Buchstabe e des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch genannten Stellen (Pflegekassen, private Versicherungsunternehmen und Festsetzungsstellen) für Beschäftigte, die Pflegeunterstützungsgeld beziehen und wegen einer Pflichtmitgliedschaft in einer berufsständischen Versorgungseinrichtung von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung befreit sind, auf Antrag Beiträge an die zuständige berufsständische Versorgungseinrichtung. Die Beiträge sind (anteilig) in der Höhe zu zahlen, wie sie bei Eintritt von Versicherungspflicht nach § 3 Satz 1 Nummer 3 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch an die gesetzliche Rentenversicherung zu entrichten wären.

49b.2.9

Beispiel zur Berechnung des Pflegeunterstützungsgeldes und der hierauf entfallenden Beiträge (Stand: 1. Januar 2018)

Das Beispiel bezieht sich auf eine Kostentragung des Leistungsträgers des Pflegeunterstützungsgeldes zu 100 Prozent und den Rechtskreis Ost. Die errechneten Beiträge sind in der Beihilfe entsprechend des Bemessungssatzes der beihilfeberechtigten oder berücksichtigungsfähigen zu pflegenden Person abzuführen.

Eine vollzeitbeschäftigte Person arbeitet regelmäßig fünf Tage in der Woche von Montag bis Freitag. Wegen einer bei ihrem Vater akut aufgetretenen Pflegesituation nach § 2 des Pflegezeitgesetzes lässt sie sich vom 23. Februar bis 2. März (kein Schaltjahr) für insgesamt sechs Arbeitstage (acht Kalendertage) ohne Fortzahlung des Arbeitsentgelts von der Arbeit freistellen. Aufgrund der Beschäftigung bestand bisher Versicherungspflicht in der Kranken-, Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung. ln der Krankenversicherung wurde bisher der allgemeine Beitragssatz zugrunde gelegt. Weitere Beschäftigungen werden nicht ausgeübt; weitere beitragspflichtige Einnahmen werden nicht erzielt. Das ausgefallene Arbeitsentgelt beträgt für den genannten Zeitraum brutto 1 200 Euro und netto 855,56 Euro.

Berechnung:

Das Pflegeunterstützungsgeld sowie die hierauf zu entrichtenden Beiträge werden grundsätzlich für den Kalendertag berechnet. Für die Zeit vom 23. Februar bis 2. März sind deshalb 8 Kalendertage anzusetzen.

Beispielberechnungen

Spiegelstrich	Berechnungsgrundlage	Betrag
Das für einen Kalendertag ausgefallene Arbeitsentgelt beträgt:
–	Brutto: 1 200 Euro/8 =	150,00 Euro
–	Netto: 855,56 Euro/8 =	106,95 Euro
Die kalendertäglichen Beitragsbemessungsgrenzen betragen in der
–	Krankenversicherung: 53 100 Euro / 360 =	147,50 Euro
–	Renten- und Arbeitslosenversicherung: 69 600 Euro / 360 =	193,33 Euro
Für die Beiträge zur Krankenversicherung ist das kalendertägliche ausgefallene Bruttoarbeitsentgelt auf die Beitragsbemessungsgrenze zu kürzen:		147,50 Euro
Für die Beiträge zur Renten- und Arbeitslosenversicherung ist weiter zu rechnen mit:		150,00 Euro
Nach Kürzung auf 80 Prozent ergeben sich folgende beitragspflichtige Einnahmen:
–	Krankenversicherung: 147,50 Euro x 80 Prozent =	118,00 Euro
–	Renten- und Arbeitslosenversicherung: 150 Euro x 80 Prozent =	120,00 Euro
Höhe des Pflegeunterstützungsgeldes:
–	90 Prozent des ausgefallenen Nettoarbeitsentgelts: 106,95 Euro x 90 Prozent =	96,26 Euro
–	begrenzt auf 70 Prozent der Beitragsbemessungsgrenze in der Krankenversicherung: 147,50 Euro x 70 Prozent =	103,25 Euro
Die Höchstgrenze wird nicht überschritten, das Pflegeunterstützungsgeld beträgt daher kalendertäglich		96,26 Euro
für acht Kalendertage		770,08 Euro
Berechnung der kalendertäglichen Beiträge zur Krankenversicherung:
–	allgemeiner Beitragssatz: 14,6 Prozent
–	angenommener kassenindividueller Zusatzbeitragssatz: 0,8 Prozent
–	voller allgemeiner Beitrag: 118 Euro x 14,6 Prozent =	17,23 Euro
–	Beitragsanteil des Leistungsbeziehers: 96,26 Euro x 7,3 Prozent =	7,03 Euro
–	Differenz = Beitragsanteil des Leistungsträgers:	10,20 Euro
–	Zusatzbeitrag: 118 Euro x 0,8 Prozent =	0,94 Euro
–	Gesamtbeitrag: 17,23 Euro + 0,94 Euro =	18,17 Euro
Berechnung der kalendertäglichen Beiträge zur Rentenversicherung:
–	Beitragssatz: 18,6 Prozent
–	voller Beitrag: 120 Euro x 18,6 Prozent =	22,32 Euro
–	Beitragsanteil des Leistungsbeziehers: 96,26 Euro x 9,3 Prozent =	8,95 Euro
–	Differenz = Beitragsanteil des Leistungsträgers:	13,37 Euro
Berechnung der kalendertäglichen Beiträge zur Arbeitslosenversicherung:
–	Beitragssatz: 3,0 Prozent
–	voller Beitrag: 120 Euro x 3,0 Prozent =	3,60 Euro
–	Beitragsanteil des Leistungsbeziehers: 96,26 Euro x 1,5 Prozent =	1,44 Euro
–	Differenz = Beitragsanteil des Leistungsträgers:	2,16 Euro

49b.3

Zu Absatz 3

49b.3.1

Der von der Beihilfe zu tragende Anteil richtet sich jeweils nach dem individuellen Bemessungssatz nach § 57 Absatz 2 und 3 oder nach § 57 Absatz 5 in Verbindung mit § 28 Absatz 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch.

50

Zu § 50 Teilstationäre Pflege

50.1

Zu Absatz 1

50.1.1

Kann die häusliche Pflege eines Pflegebedürftigen nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden, besteht ein zeitlich nicht begrenzter Anspruch auf Beihilfe für Aufwendungen für eine teilstationäre Pflege in Einrichtungen einer Tages- oder Nachtpflege. Dies kommt zum Beispiel in Betracht bei einer kurzfristigen Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit, der Ermöglichung einer (Teil)Erwerbsfähigkeit für die Pflegeperson, einer beabsichtigten Entlastung der Pflegeperson oder bei einer nur für einige Stunden am Tag oder in der Nacht notwendigen ständigen Beaufsichtigung des Pflegebedürftigen.

50.1.2

Die Tages- und Nachtpflege soll die Leistungen der häuslichen Pflege ergänzen und diese dauerhaft sichern. Die Leistungen kommen insbesondere für Pflegebedürftige in Betracht, die aufgrund körperlicher oder seelischer Beeinträchtigungen außerstande sind, während der Abwesenheit ihrer Pflegeperson allein in ihrer Häuslichkeit (vergleiche hierzu auch Nummer 49.1.7) zu verbleiben, ansonsten jedoch zu Hause versorgt werden.

50.1.3

Beihilfefähig sind nur die pflegebedingten Aufwendungen der teilstationären Pflege einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und Aufwendungen für die in der Einrichtung notwendigen Leistungen der medizinischen Behandlungspflege sowie Aufwendungen für die notwendige Beförderung des Pflegebedürftigen von der Wohnung zur Einrichtung und zurück. Stellt die Pflegeeinrichtung einen Pauschalsatz für Pflegeleistungen sowie für Unterkunft und Verpflegung in Rechnung, sind 50 Prozent des Pauschalsatzes als Pflegekosten im Sinne des § 41 Absatz 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch anzusehen.

50.1.4

Die Beförderung zu und von der Einrichtung, die die teilstationäre Pflege leistet, ist grundsätzlich eine der Pflegeeinrichtung organisatorisch obliegende Maßnahme; die Kosten hierfür sind deshalb in dem beihilfefähigen Höchstbetrag mit einbezogen. Fahrtkosten werden daher nicht gesondert erstattet.

50.1.5

Soweit die Aufwendungen die vorgesehenen Höchstbeträge übersteigen, gilt § 49 Absatz 5 entsprechend. Hierbei finden die Berechnungsbeispiele unter Nummer 49.5.4 entsprechend Anwendung.

50.1.6

Bei vorübergehender Abwesenheit von Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim gelten die Aufwendungen für Betten- und Platzfreihaltegebühren für einen Abwesenheitszeitraum von bis zu 42 Tagen als Pflegeleistungen. Abweichend davon verlängert sich der Abwesenheitszeitraum bei Krankenhausaufenthalten und Aufenthalten in Rehabilitationseinrichtungen für die Dauer dieser Aufenthalte. Beihilfefähig sind die nach § 87a Absatz 1 Satz 7 des Elften Buches Sozialgesetzbuch geminderten Beträge (§ 43 Absatz 4 des Elften Buches Sozialgesetzbuch).

50.1.7

Pflegebedürftige können die Ansprüche auf Tages- und Nachtpflege mit der häuslichen Pflege (§ 49 Absatz 1 bis 3) nach ihrer Wahl kombinieren, ohne dass eine Anrechnung auf diese Ansprüche erfolgt.

50.1.8

Beispiel (zum Stand 1. Januar 2018):

Der in der privaten Pflegeversicherung versicherte Versorgungsempfänger nimmt als Pflegebedürftiger des Pflegegrades 3 neben der Pflege in einer Tagespflegeeinrichtung (100 Prozent = 1 298 Euro) die Pflege durch Berufspflegekräfte (100 Prozent = 1 298 Euro) in Anspruch. Die Rechnung beträgt für die Tagespflegeeinrichtung 1 800 Euro und für die Pflege durch Berufspflegekräfte 1 400 Euro.

Beispielberechnungen

Untergliederung		was wird berechnet	in Prozent/Euro
a)	Leistungen der privaten Pflegeversicherung
	–	zu den Aufwendungen für die Tagespflegeeinrichtung 30 Prozent vom Höchstbetrag (1 298 Euro)	389,40 Euro
	–	zu den Aufwendungen für die Berufspflegekraft 30 Prozent vom Höchstbetrag (1 298 Euro)	389,40 Euro
	Gesamt		778,80 Euro
b)	Leistungen der Beihilfe
	–	zu den Aufwendungen für die Tagespflegeeinrichtung 70 Prozent vom Höchstbetrag (1 298 Euro)	908,60 Euro
	–	zu den Aufwendungen für die Berufspflegekraft 70 Prozent vom Höchstbetrag (1 298 Euro)	908,60 Euro
	Gesamt		1 817,20 Euro
c)	Leistungen der Beihilfe nach § 49 Absatz 5
	–	Aufwendungen für die Tagespflegeeinrichtung laut Rechnung, Höchstgrenze nach § 49 Absatz 5 (1 921,39 Euro) wird nicht überschritten	1 800,00 Euro
	–	Leistungen nach Buchstaben a und b für die Aufwendungen für die Tagespflegeeinrichtung	1 298,00 Euro
	–	Differenz (= zusätzlich beihilfefähiger Betrag für die Aufwendungen für die Tagespflegeeinrichtung)	502,00 Euro
	–	Aufwendungen für die Berufspflegekraft laut Rechnung, Höchstgrenze nach § 49 Absatz 5 (1 921,39 Euro) wird nicht überschritten	1 400,00 Euro
	–	Leistungen nach Buchstaben a und b für die Aufwendungen für die Berufspflegekraft	1 298,00 Euro
	–	Differenz (= zusätzlich beihilfefähiger Betrag für die Aufwendungen für die Berufspflegekraft)	102,00 Euro
	–	Zusätzliche Beihilfe zu den Aufwendungen für die Tagespflegeeinrichtung und die Berufspflegekraft (70 Prozent von 502 Euro + 102 Euro = 604 Euro)	422,80 Euro
d)	Gesamtleistung der Beihilfe (Buchstaben b und c):		2 240,00 Euro

50.1.9

Darüber hinaus haben Pflegebedürftige (Pflegegrad 1 bis 5) in teilstationären Pflegeeinrichtungen einen individuellen Rechtsanspruch auf Maßnahmen der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung (§ 43b des Elften Buches Sozialgesetzbuch, § 55 Absatz 2). Entsprechende Aufwendungen sind neben dem beihilfefähigen Höchstbetrag nach Absatz 1 Satz 1 beihilfefähig.

50.2

Zu Absatz 2

50.2.1

Aufwendungen für Tages- und Nachtpflege (teilstationäre Pflege nach § 50) sind neben dem pauschalen Zuschlag nach Absatz 1 nur beihilfefähig, wenn durch eine Prüfung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (soziale Pflegeversicherung) oder der MEDICPROOF Gesellschaft für medizinische Gutachten mbH (private Pflegeversicherung) nachgewiesen ist, dass die Pflege in der ambulant betreuten Wohngruppe ohne teilstationäre Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt ist.

50.2.2

Es muss im Einzelfall geprüft werden, ob die Inanspruchnahme von Leistungen der Tages- und Nachtpflege erforderlich ist, damit der Pflegebedürftige alle von ihm individuell benötigten körperbezogenen Pflegemaßnahmen und pflegerischen Betreuungsmaßnahmen in ausreichendem Umfang erhält. Bei der Prüfung sind sämtliche in der ambulant betreuten Wohngruppe durch die beauftragte Person sowie den ambulanten Pflegedienst erbrachten Leistungen sowie etwaiger Entlastungsbedarfe anderer Mitglieder der Wohngruppe (zum Beispiel Störungen des Tag- und Nachtrhythmusses) zu berücksichtigen.

50.2.3

Für Pflegebedürftige, die nach dem bis zum 31. Dezember 2016 geltenden Recht neben dem pauschalen Zuschlag ebenfalls Leistungen der Tages- und Nachtpflege bezogen haben, gilt der Besitzstandsschutz nach § 66 Absatz 2 und § 141 Absatz 1 des Elften Buches Sozialgesetzbuch. In diesen Fällen sind Aufwendungen der Tages- und Nachtpflege weiterhin beihilfefähig, ohne dass gegenüber der Pflegeversicherung nachgewiesen ist, dass die Pflege ohne teilstationäre Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt ist.

51

Zu § 51 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

51.1

Zu Absatz 1

51.1.1

Beihilfe zu Aufwendungen für eine Verhinderungspflege kann gewährt werden, wenn die Pflegeversicherung hierfür anteilige Zuschüsse gezahlt hat.

51.1.2

Die Höchstdauer und der Höchstbetrag beziehen sich auf das jeweilige Kalenderjahr. Der Anspruch ist nicht in das nächste Kalenderjahr übertragbar. Es ist aber möglich, dass die Leistung bis 31. Dezember eines Jahres in Anspruch genommen werden kann und ab 1. Januar des Folgejahres der Anspruch für sechs Wochen weiter besteht oder wiederauflebt und somit entsprechende Aufwendungen erneut beihilfefähig sind.

51.1.3

Die Verhinderungspflege kann zum einen durch eine nicht erwerbsmäßig pflegende Person (zum Beispiel Angehörige, Lebenspartner, Nachbarn, Bekannte) und zum anderen durch eine zugelassene Pflegeeinrichtung nach § 72 des Elften Buches Sozialgesetzbuch (zum Beispiel ambulante Pflegedienste, familienentlastende Dienste) sowie andere nicht zugelassene Dienste, die im Rahmen einer Erwerbstätigkeit die Verhinderungspflege durchführen (zum Beispiel Dorfhelfer, Betriebshilfsdienste), erbracht werden.

51.1.4

Bei Empfängern von Pauschalbeihilfe tritt die Leistung der Verhinderungspflege an die Stelle der Pauschalbeihilfe. Für den ersten und letzten Tag der Verhinderungspflege wird die Pauschalbeihilfe gezahlt. Dies gilt auch, wenn die Verhinderungspflege in mehreren Teilzeiträumen in Anspruch genommen wird, da am ersten und letzten Tag der Verhinderungspflege auch die Voraussetzungen für die Pauschalbeihilfe erfüllt werden. Die Hälfte der bisher bezogenen Pauschalbeihilfe (§ 49 Absatz 4) wird während einer Verhinderungspflege für bis zu sechs Wochen beziehungsweise 42 Tage im Kalenderjahr gewährt (vergleiche Nummer 49.4.1).

51.1.5

Auch eine nur stundenweise Verhinderung der Pflegeperson ist beihilfefähig. In diesen Fällen erfolgt ausschließlich eine Anrechnung auf den Höchstbetrag nach Absatz 1. Für Tage, an denen die Pflegeperson nicht mindestens acht Stunden verhindert ist, erfolgt keine Anrechnung auf die Höchstdauer von 42 Tagen im Kalenderjahr. Entscheidend für die Anrechnung auf die Höchstdauer ist der tatsächliche Verhinderungszeitraum der Pflegeperson und nicht die Dauer der Inanspruchnahme der Verhinderungspflege. Ist die Pflegeperson beispielsweise an acht Stunden verhindert und wird die Ersatzpflege nur an zwei Stunden in Anspruch genommen, erfolgt sowohl eine Anrechnung auf den Höchstbetrag als auch eine Anrechnung auf die Höchstdauer von 42 Tagen. Die Pauschalbeihilfe wird bei stundenweiser Verhinderung der Pflegeperson von weniger als acht Stunden täglich nicht gekürzt. Ist der Beihilfeanspruch der Verhinderungspflege im laufenden Kalenderjahr der Dauer, nicht aber der Höhe nach bereits ausgeschöpft, ist der nicht verbrauchte Höchstbetrag der Verhinderungspflege für die stundenweise Verhinderungspflege bei Verhinderung der Pflegeperson von weniger als acht Stunden täglich beihilfefähig.

51.1.6

Die Aufwendungen der Verhinderungspflege können bis zum Höchstbetrag ohne anteilige Kürzung zusätzlich zur (ungekürzten) Beihilfe nach § 49 Absatz 1 beihilfefähig sein.

51.1.7

Auf die Höchstdauer von sechs Wochen wird die Zeit einer Beihilfebewilligung nach § 52 (Kurzzeitpflege) nicht angerechnet. Aufwendungen für Kurzzeit- und Verhinderungspflege sind daher auch dann beihilfefähig, wenn beide Leistungen im unmittelbaren Anschluss nacheinander in Anspruch genommen werden, soweit die jeweiligen Voraussetzungen vorliegen.

51.1.8

Die Erbringung der Verhinderungspflege ist örtlich nicht auf den Haushalt des Pflegebedürftigen beschränkt. Die Verhinderungspflege kann daher insbesondere auch in

 

–

einem Wohnheim für Menschen mit Behinderungen,

 

–

einem Internat,

 

–

einer Krankenwohnung,

 

–

einem Kindergarten,

 

 

–

einer Schule,

 

–

einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung,

 

–

einem Krankenhaus oder

 

–

einer Pflegeeinrichtung (unabhängig von einer Zulassung nach § 72 des Elften Buches Sozialgesetzbuch)

erbracht werden.

51.1.9

Wird die Verhinderungspflege außerhalb der Häuslichkeit des Pflegebedürftigen erbracht, sind nur die pflegebedingten Aufwendungen beihilfefähig. Investitionskosten, Kosten für Unterkunft und Verpflegung oder für Zusatzleistungen sowie die Behandlungspflege und Betreuung sind nicht beihilfefähig. Wird in diesem Zusammenhang lediglich eine Gesamtsumme oder ein Tagessatz – ohne weitere Spezifizierung – pauschal in Rechnung gestellt, ist der Anteil für Investitionskosten, Unterkunft, Verpflegung und Zusatzleistungen, medizinische Behandlungspflege und Betreuung vom Rechnungsbetrag abzuziehen. Hierzu ist auf die Entscheidung der Pflegeversicherung abzustellen, welcher Anteil des Rechnungsbetrages als pflegebedingte Aufwendungen anerkannt wurde. Besteht keine Pflegeversicherung, sind 20 Prozent von der Summe des Rechnungsbetrages für Investitionskosten, Unterkunft, Verpflegung und Zusatzleistungen, medizinische Behandlungspflege und soziale Betreuung abzuziehen und als nicht angemessen im Sinne des § 4 Absatz 3 anzusehen.

51.1.10

Zum Zusammentreffen von Aufwendungen für Verhinderungspflege und Aufwendungen für Pflege und Betreuung in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen nach § 56 wird auf die Ausführungen unter Nummer 56.4 verwiesen.

51.2

Zu Absatz 2

51.2.1

Wird die Verhinderungspflege in Form der häuslichen Pflege durch eine Pflegeperson durchgeführt, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert ist oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebt, kann davon ausgegangen werden, dass die Verhinderungspflege nicht erwerbsmäßig ausgeübt wird; in diesen Fällen sind die Aufwendungen grundsätzlich auf den Betrag der eineinhalbfachen Pauschalbeihilfe beschränkt. Werden aber höhere notwendige Aufwendungen durch die Pflegeperson nachgewiesen, wie zum Beispiel Verdienstausfall oder Fahrtkosten, so kann in diesen besonders gelagerten Fällen eine Kostenerstattung bis zum Höchstbetrag nach Absatz 1 erfolgen; Absatz 3 findet Anwendung. Eine pauschale Gewährung von Beihilfe bis zur Höhe des Betrages der eineinhalbfachen Pauschalbeihilfe kommt insoweit nur in Betracht, wenn die besonders nachgewiesenen Aufwendungen diesen Höchstbetrag nicht überschritten haben.

51.2.2

Wird die Verhinderungspflege durch entfernte Verwandte oder Verschwägerte (ab dem dritten Grade) oder durch eine sonstige Person, zum Beispiel aus der Nachbarschaft, geleistet, gelten die Absätze 1 und 3. Insoweit kann der beihilfefähige Höchstbetrag nach Absatz 1 um bis zu 806 Euro aus noch nicht in Anspruch genommenen Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 52 auf insgesamt bis zu 2 418 Euro im Kalenderjahr erhöht werden (Absatz 3).

51.2.3

§ 32 Absatz 3 Satz 1 gilt entsprechend (vergleiche Nummern 32.3.1 und 32.3.2).

51.2.4

Verwandte (§ 1589 des Bürgerlichen Gesetzbuches) des Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grad sind Eltern, Kinder (einschließlich der für ehelich erklärten und angenommenen Kinder), Großeltern, Enkelkinder und Geschwister. Verschwägerte (§ 1590 des Bürgerlichen Gesetzbuches, § 11 Absatz 2 des Lebenspartnerschaftsgesetzes) des Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grad sind Stiefeltern, Stiefkinder, Stiefenkelkinder (Enkelkinder des Ehegatten), Schwiegereltern, Schwiegerkinder (Schwiegersohn/Schwiegertochter), Schwiegerenkel (Ehegatten der Enkelkinder), Großeltern der Ehegatten, Stiefgroßeltern, Schwager.

51.2.5

Sofern im Zusammenhang mit den arbeitsrechtlichen Ansprüchen Beschäftigter auf Freistellung von der Arbeitsleistung für die Pflege eines pflegebedürftigen Angehörigen im Sinne des § 7 Absatz 3 des Pflegezeitgesetzes in häuslicher Umgebung (von bis zu sechs Monaten nach §§ 3 und 4 des Pflegezeitgesetzes) kein Anspruch auf Entgeltfortzahlung oder Entgeltersatzzahlung besteht (§ 2 Absatz 3 des Pflegezeitgesetzes), kann der Verdienstausfall als Aufwand der Verhinderungspflege als beihilfefähig anerkannt werden, wenn folgende Anspruchsvoraussetzungen kumulativ erfüllt sind:

 

–

Es handelt sich um eine Verhinderungspflege im Sinne des Absatzes 1. Der nach dem Pflegezeitgesetz von seiner Arbeitsleistung freigestellte Beschäftigte übernimmt die Pflege als Ersatz für eine an der Pflege gehinderte Pflegeperson. Dabei ist unerheblich, dass der von seiner Arbeitsleistung freigestellte Beschäftigte für die Zeit der Freistellung gegebenenfalls zur alleinigen Hauptpflegeperson wird.

 

–

Es handelt sich um die Pflege eines Angehörigen im Sinne von § 7 Absatz 3 des Pflegezeitgesetzes (Großeltern, Eltern, Stiefeltern, Schwiegereltern, Ehegatten, Lebenspartner, Partner einer eheähnlichen oder lebenspartnerschaftsähnlichen Gemeinschaft, Schwägerinnen und Schwäger, Geschwister, Kinder, Adoptiv- oder Pflegekinder, die Kinder, Adoptiv- oder Pflegekinder des Ehegatten oder Lebenspartners, Schwiegerkinder oder Enkelkinder).

 

–

Die Pflege wird in häuslicher Umgebung durchgeführt.

Dies gilt nicht, wenn die Ersatzpflege im Zusammenhang mit einer kurzfristigen Arbeitsverhinderung im Umfang von bis zu zehn Arbeitstagen (§ 2 Absatz 1 des Pflegezeitgesetzes) erbracht wird und die Ersatzpflegeperson ein Pflegeunterstützungsgeld nach § 49b Absatz 1 Nummer 1 (§ 44a Absatz 3 oder 6 des Elften Buches Sozialgesetzbuch) als Ausgleich für entgangenes Arbeitsentgelt erhält. Die Leistungen der Verhinderungspflege nach § 51 und das Pflegeunterstützungsgeld sind insofern gleichrangig, können aber nicht nebeneinander für den Ersatz des Verdienstausfalls als beihilfefähig anerkannt werden. Pflegebedingte Aufwendungen und nachgewiesene Fahrtkosten können jedoch zusätzlich zum Pflegeunterstützungsgeld im Rahmen des Höchstbetrages nach Absatz 1 als beihilfefähig anerkannt werden; Absatz 3 findet Anwendung.

51.2.6

Beispiel (zum Stand 1. Januar 2018):

Die Verhinderungspflege bei einem Pflegebedürftigen des Pflegegrades 4 wird von dessen nicht mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebenden Sohn vom 20. April bis 10. Mai (21 Kalendertage) durchgeführt. Von der Pflegeperson werden pflegebedingte Aufwendungen in Höhe von 546 Euro, ein Verdienstausfall in Höhe von 1 445 Euro und Fahrtkosten in Höhe von 71,40 Euro (20 km x 0,17 Euro = 3,40 Euro x 21 Tage = 71,40 Euro) nachgewiesen.

Beispielberechnungen

Spiegelstrich	was wird berechnet	Betrag
–	Beihilfefähigkeit der Verhinderungspflege in Höhe der 1,5-fachen Pauschalbeihilfe (Pflegegeld) des Pflegegrades 4 (728 Euro x 1,5 =) 1 092 Euro x 21 Kalendertage/42	546,00 Euro
–	plus Fahrtkosten	71,40 Euro
–	plus Verdienstausfall = 1 445 Euro	1 445,00 Euro
–	Gesamt	2 062,40 Euro

Der Höchstbetrag von 1 612 Euro nach Absatz 1 wird überschritten. Aufgrund der Anwendung des Absatzes 3 kann jedoch eine Erhöhung des beihilfefähigen Höchstbetrages durch nicht in Anspruch genommene Leistungen der Kurzzeitpflege um bis zu 806 Euro erfolgen. Es können damit 2 062,40 Euro als beihilfefähig anerkannt werden.

Aufwendungen für eine Kurzzeitpflege nach § 52 sind im restlichen Kalenderjahr bis zu 1 161,60 Euro beihilfefähig. Im Falle einer erneuten Verhinderungspflege sind aus nicht verwendeten Mitteln der Kurzzeitpflege Aufwendungen für bis zu 21 Tage bis zu 355,60 Euro beihilfefähig.

51.3

Zu Absatz 3

51.3.1

Absatz 3 gilt auch für die Fälle, in denen die Verhinderungspflege durch Pflegepersonen sichergestellt wird, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert ist (vergleiche Nummer 51.2.4) oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben.

51.3.2

Erfolgt die Verhinderungspflege nach Absatz 1 in einer zugelassenen Kurzzeitpflegeeinrichtung, kann nach Ausschöpfung des beihilfefähigen Höchstbetrages nach Absatz 1 der beihilfefähige Höchstbetrag nach § 52 eingesetzt werden. Der Beihilfeberechtigte hat jedoch nach Absatz 3 auch die Möglichkeit, nach Ausschöpfung des beihilfefähigen Höchstbetrages nach Absatz 1 den noch nicht in Anspruch genommenen beihilfefähigen Höchstbetrag der Kurzzeitpflege nach § 52 zur Hälfte auf die Verhinderungspflege zu übertragen.

52

Zu § 52 Kurzzeitpflege

52.1

Zu Absatz 1

52.1.1

Bei der Kurzzeitpflege wird der Pflegebedürftige für einen begrenzten Zeitraum in eine vollstationäre Einrichtung im Sinne von § 71 Absatz 2, § 72 des Elften Buches Sozialgesetzbuch aufgenommen und dort gepflegt. In Betracht kommt die Kurzzeitpflege für

 

–

eine Übergangszeit direkt nach einer stationären Behandlung in einem Krankenhaus oder einer Rehabilitationseinrichtung oder wenn die Kurzzeitpflege innerhalb eines vertretbaren Zeitraumes – der sich an dem bei der Anschlussheilbehandlung geltenden Rahmen orientieren soll (Nummer 37.2.1) – nach der Entlassung aus der stationären Behandlung durchgeführt wird. Insbesondere kann dies erforderlich sein, wenn etwa für die häusliche Pflege in der Wohnung des Pflegebedürftigen noch Umbaumaßnahmen erforderlich sind oder die Pflegeperson die Pflege noch nicht sofort übernehmen kann,

 

–

Zeiten der Krankheit, des Urlaubs oder einer sonstigen Verhinderung der Pflegeperson, die nicht mit Beihilfe im Rahmen der Verhinderungspflege nach § 51 überbrückt werden können, oder in Krisenzeiten, zum Beispiel bei völligem Ausfall der bisherigen Pflegeperson oder kurzfristiger erheblicher Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit.

Die Aufwendungen sind auch dann beihilfefähig, wenn bereits bei Aufnahme in die Kurzzeitpflegeeinrichtung feststeht, dass im Anschluss an die Kurzzeitpflege eine vollstationäre Pflege gemäß § 55 (§ 43 des Elften Buches Sozialgesetzbuch) in einer Pflegeeinrichtung erfolgen soll.

52.1.2

Die Ausführungen unter Nummer 51.1.2 zu Höchstdauer und Höchstbetrag sowie zur Übertragung beziehungsweise erneuten Inanspruchnahme des Anspruches auf Verhinderungspflege gelten für die Kurzzeitpflege entsprechend.

52.1.3

Beihilfefähig sind die pflegebedingten Aufwendungen, Aufwendungen der Betreuung und Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung sowie Investitionskosten und Fahrtkosten sind nicht im Rahmen des Absatzes 1 beihilfefähig; diese Aufwendungen sind gegebenenfalls im Rahmen des Entlastungsbetrages nach § 53 Absatz 2 beihilfefähig. Werden die Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Investitionskosten von der Pflegeeinrichtung bei der Berechnung des Pflegesatzes nicht besonders nachgewiesen, ist grundsätzlich die von der Pflegeversicherung vorgenommene Aufteilung der Kosten maßgeblich.

52.1.4

Bei Empfängern von Pauschalbeihilfe tritt die Leistung der Kurzzeitpflege an die Stelle der Pauschalbeihilfe. Für den Aufnahme- und Entlassungstag wird die Pauschalbeihilfe gezahlt. Dies gilt auch, wenn die Kurzzeitpflege in mehreren Teilzeiträumen in Anspruch genommen wird, da am ersten und letzten Tag der Kurzzeitpflege auch die Voraussetzungen für die Pauschalbeihilfe erfüllt werden. Die Hälfte der bisher bezogenen Pauschalbeihilfe (§ 49 Absatz 2) wird während einer Kurzzeitpflege für bis zu acht Wochen beziehungsweise 56 Tage im Kalenderjahr gewährt (vergleiche Nummer 49.4.1) fortgewährt.

52.1.5

Auf die Höchstdauer von acht Wochen wird die Zeit einer Beihilfebewilligung nach § 51 (Verhinderungspflege) nicht angerechnet. Aufwendungen für Kurzzeit- und Verhinderungspflege sind daher auch dann beihilfefähig, wenn beide Leistungen im unmittelbaren Anschluss nacheinander in Anspruch genommen werden, soweit die jeweiligen Voraussetzungen vorliegen.

52.1.6

Sofern der Leistungsrahmen der Kurzzeitpflege entweder in der Höhe oder nach Kalendertagen ausgeschöpft ist, kommen bereits ab diesem Zeitpunkt für den weiteren – kurzzeitigen – Aufenthalt des Pflegebedürftigen in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung die Leistungen der Verhinderungspflege nach § 51 in Betracht. In diesen Fällen beschränkt sich die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen auf die pflegebedingten Aufwendungen (vergleiche Nummer 51.1.9).

52.1.7

Bei Ausschöpfung des Leistungsrahmens der Kurzzeitpflege können bei Vorliegen der Voraussetzungen auch die Leistungen der vollstationären Pflege nach § 55 zur Verfügung gestellt werden.

52.1.8

Satz 2 betrifft Fälle, in denen ein Pflegegrad nicht oder noch nicht festgestellt wurde und deshalb häusliche Pflege noch nicht erfolgt ist. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn Patienten aus einer stationären Krankenhausbehandlung oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung in eine Kurzzeitpflegeeinrichtung verlegt werden und eine Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit noch nicht erfolgt ist (vergleiche Nummer 48.1.10).

52.1.9

Bei einem Wechsel von einer Kurzzeitpflegeeinrichtung in eine vollstationäre Pflegeeinrichtung sind für den Verlegungstag nur die Aufwendungen der vollstationären Pflegeeinrichtung beihilfefähig (vergleiche auch § 87a Absatz 1 Satz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch).

52.1.10

Zum Zusammentreffen von Aufwendungen für Kurzzeitpflege und Aufwendungen für Pflege und Betreuung in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen nach § 56 wird auf die Ausführungen unter Nummer 56.4 verwiesen.

52.2

Zu Absatz 2

52.2.1

Der beihilfefähige Höchstbetrag der Kurzzeitpflege nach Absatz 1 kann um den Betrag bis zur Höhe des beihilfefähigen Höchstbetrages aus noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Verhinderungspflege nach § 51 erhöht werden. Der für die Kurzzeitpflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird auf den beihilfefähigen Höchstbetrag für eine Verhinderungspflege nach § 51 Absatz 1 angerechnet.

52.3

Zu Absatz 3

52.3.1

Für Pflegebedürftige sind in begründeten Einzelfällen bei zu Hause gepflegten Pflegebedürftigen Aufwendungen für eine Kurzzeitpflege in geeigneten Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen und anderen geeigneten Einrichtungen beihilfefähig, wenn die Pflege in einer von zur Kurzzeitpflege zugelassenen Pflegeeinrichtung nicht möglich ist oder nicht zumutbar erscheint. Dies gilt jedoch nicht für dort bereits wohnende Pflegebedürftige und darf nicht dazu führen, dass bei diesen ein begrenzter Zeitraum im Jahr als Kurzzeitpflege deklariert wird. Von daher sind Aufwendungen durch die Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege nicht für Pflegebedürftige, die in Einrichtungen wohnen und gegebenenfalls in den Ferien oder an den Wochenenden für die „Kurzzeitpflege“ in der Einrichtung bleiben, beihilfefähig.

52.3.2

Einrichtungen sind für die Kurzzeitpflege geeignet, wenn sie aufgrund der räumlichen und personellen Ausstattung in der Lage sind, die vollstationäre Pflege und Betreuung für die Dauer der Kurzzeitpflege – gegebenenfalls auch unter Einbeziehung externer Unterstützung, etwa durch einen ambulanten Pflegedienst – sicherzustellen. Dies ist regelmäßig bei entsprechenden Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen und bei Einrichtungen, die mit einem Sozialleistungsträger eine entsprechende Leistungsvereinbarung abgeschlossen haben, zu unterstellen. Darüber hinaus ist die Eignung der Einrichtung im Einzelfall zu prüfen.

52.3.3

Sofern die Kurzzeitpflege nicht in zugelassenen Kurzzeitpflegeeinrichtungen sondern in anderen geeigneten Einrichtungen durchgeführt wird und in dem von der Einrichtung berechneten Entgelt Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Aufwendungen für Investitionen enthalten, aber nicht gesondert ausgewiesen sind, sind grundsätzlich 60 Prozent des Entgelts beihilfefähig. In begründeten Einzelfällen können davon abweichende pauschale Abschläge vorgenommen werden.

52.3.4

Ist eine gleichzeitige Unterbringung des Pflegebedürftigen in der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung notwendig, in der die Pflegeperson eine Maßnahme der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation durchführt, sind auch Aufwendungen für die Kurzzeitpflege des Pflegebedürftigen in dieser Einrichtung im Rahmen des Absatzes 1 beihilfefähig (§ 42 Absatz 4 des Elften Buches Sozialgesetzbuch). Dies gilt unabhängig davon, ob die Einrichtung über eine Zulassung zur pflegerischen Versorgung nach dem des Elften Buches Sozialgesetzbuch verfügt. Nummer 52.3.3 gilt entsprechend.

52.3.5

Neben den Aufwendungen nach Nummer 52.1.3 sind Aufwendungen der zusätzlichen Betreuung und Aktivierung (§ 55 Absatz 2) beihilfefähig. Eine Anrechnung auf den beihilfefähigen Höchstbetrag nach Absatz 1 erfolgt nicht.

53

Zu § 53 Angebote zur Unterstützung im Alltag und Entlastungsbetrag

53.1

Zu Absatz 1

53.1.1

Angebote zur Unterstützung im Alltag tragen dazu bei, Pflegepersonen zu entlasten und Pflegebedürftigen zu helfen, möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung zu bleiben, soziale Kontakte aufrechtzuerhalten und ihren Alltag weiterhin möglichst selbständig bewältigen zu können. Je nach Ausrichtung des Angebotes kann es sich dabei um Betreuungsangebote für den Pflegebedürftigen, Angebote zur Entlastung von Pflegepersonen oder um Angebote zur Entlastung im Alltag handeln. Sie beinhalten die Übernahme von Betreuung und allgemeiner Beaufsichtigung, eine die vorhandenen Ressourcen und Fähigkeiten stärkende oder stabilisierende Alltagsbegleitung, Unterstützungsleistung für Pflegepersonen in ihrer Eigenschaft als Pflegende zur besseren Bewältigung des Pflegealltags, die Erbringung von Dienstleistungen, organisatorischer Hilfestellungen oder andere geeignete Maßnahmen.

53.1.2

Zu den Angeboten zur Unterstützung im Alltag zählen insbesondere

 

–

Betreuungsgruppen für an Demenz erkrankte Menschen (zum Beispiel Alzheimergruppen),

 

–

Helferkreise zur stundenweisen Entlastung pflegender Angehöriger im häuslichen Bereich,

 

–

Tagesbetreuung in Kleingruppen (Tagesmuttermodell) oder Einzelbetreuung,

 

–

Agenturen zur Vermittlung von Betreuungs- und Entlastungsleistungen sowohl für Pflegebedürftige als auch Pflegepersonen,

 

–

Familienentlastende Dienste,

 

–

Serviceangebote für haushaltsnahe Dienstleistungen,

 

–

Alltagsbegleitung,

 

–

Pflegebegleitung.

53.1.3

Aufwendungen von Pflegebedürftigen mit mindestens Pflegegrad 2 für Angebote zur Unterstützung im Alltag sind im jeweiligen Kalendermonat bis zu 40 Prozent des beihilfefähigen Höchstbetrages für die häusliche Pflegehilfe durch geeignete Pflegekräfte (Pflegesachleistung) nach § 49 Absatz 1 beihilfefähig, wenn dieser noch nicht ausgeschöpft ist. Der Höchstbetrag nach § 49 Absatz 1 darf in diesen Fällen nicht überschritten werden.

53.1.4

Eine Verwendung von maximal 40 Prozent des beihilfefähigen Betrages für die Pflegesachleistung für Angebote zur Unterstützung im Alltag ist unabhängig von der Inanspruchnahme des Entlastungsbetrages nach Absatz 2. Somit kann der Anspruch nach Absatz 1 entweder gleichzeitig, vor oder nach der Inanspruchnahme des Entlastungsbetrages nach Absatz 2 genutzt werden.

53.1.5

Im Rahmen der Kombinationspflege nach § 49 Absatz 3 gilt die Erstattung der Aufwendungen als Inanspruchnahme der dem Beihilfeberechtigten nach § 49 Absatz 1 zustehenden Pflegesachleistung. Insoweit ist zu beachten, dass sich durch die Gewährung von Beihilfe nach Absatz 1 der Anspruch auf Pauschalbeihilfe nach § 49 Absatz 2 verringern kann und diese neu festgesetzt werden muss. Der Unterschiedsbetrag der Pauschalbeihilfe zwischen der Berechnung ohne und mit Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag ist zu verrechnen. Somit reduziert sich die zu erstattende Beihilfe für Angebote zur Unterstützung im Alltag um die zu viel gezahlte anteilige Pauschalbeihilfe.

53.1.6

Verbleiben nach der Anwendung des Satzes 1 Aufwendungen für Angebote zur Unterstützung im Alltag, sind diese zum individuellen Bemessungssatz beihilfefähig, soweit dadurch für diese Aufwendungen die Höchstgrenze von 40 Prozent des beihilfefähigen Höchstbetrages nach § 49 Absatz 5 für den jeweiligen Pflegegrad je Kalendermonat nicht überschritten wird. Dies gilt nicht für Pflegebedürftige des Pflegegrades 1.

53.1.7

Die Anrechnung erfolgt nur auf den Betrag der dem Beihilfeberechtigten nach § 49 Absatz 1, gegebenenfalls in Verbindung mit § 49 Absatz 5, zustehenden Pflegesachleistung. Werden daneben Aufwendungen für eine teilstationäre Pflege nach § 50 geltend gemacht, sind diese zusätzlich bis zum Höchstbetrag nach § 50 in Verbindung mit § 49 Absatz 5 beihilfefähig.

53.1.8

Pflegebedürftige, die Angebote zur Unterstützung im Alltag im Rahmen dieser neuen Kombinationsleistung nutzen, haben die Pflicht, regelmäßig eine Beratung im Sinne des § 37 Absatz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch abzurufen (vergleiche § 49 Absatz 6). Entsprechende Aufwendungen sind nach Maßgabe des § 49 Absatz 6 beihilfefähig.

53.2

Zu Absatz 2

53.2.1

Aufwendungen sind bis zu der Höhe beihilfefähig, die die Pflegeversicherung ihrer Abrechnung zu Grunde gelegt hat, höchstens jedoch bis zu dem in § 45b Absatz 1 Satz 1 des Elften Buches Sozialgesetzbuch genannten Betrag. Insoweit ist auf die Festlegung der Pflegeversicherung abzustellen.

53.2.2

Anspruchsberechtigt sind alle Pflegebedürftigen im Sinne des § 48 Absatz 1 Satz 1.

53.2.3

Der Entlastungsbetrag ist Bestandteil der häuslichen Pflege. Er ergänzt die Leistungen der ambulanten und teilstationären Pflege in der häuslichen Umgebung. Dies kann der eigene Haushalt, der Haushalt der Pflegeperson oder ein Haushalt sein, in den der Pflegebedürftige aufgenommen wurde. Das gilt gleichermaßen, wenn der Pflegebedürftige in einer Altenwohnung oder in einem Altenheim wohnt (vergleiche Nummer 49.1.7). Er dient der Erstattung von Aufwendungen, die dem Pflegebedürftigen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der in Absatz 2 Satz 1 genannten Leistungen entstehen.

53.2.4

Leistungen der Kurzzeitpflege können ausschließlich durch den Entlastungsbetrag finanziert werden (zum Beispiel wenn der Pflegebedürftige aus den vergangenen Monaten den Entlastungsbetrag nicht genutzt hat, Nummern 53.2.8 und 53.2.9). In diesen Fällen handelt es sich nicht um eine Inanspruchnahme der Leistungen nach § 52, so dass keine Anrechnung auf die Leistungsdauer und -höhe nach § 52 erfolgt. Die Pauschalbeihilfe nach § 49 Absatz 2 wird dabei bei Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 in voller Höhe weitergezahlt. Eine Anrechnung der Pauschalbeihilfe auf den Entlastungsbetrag ist ausgeschlossen.

53.2.5

Zu den erstattungsfähigen Eigenbelastungen bei Inanspruchnahme der Tages- und Nachtpflege oder der Kurzzeitpflege zählen auch die vom Pflegebedürftigen zu tragenden Entgelte für Unterkunft und Verpflegung sowie die Investitionskosten. Die Fahrt- und Transportkosten, die im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der Kurzzeitpflege entstehen, zählen ebenfalls zu den beihilfefähigen Aufwendungen.

53.2.6

Der Entlastungsbetrag kann auch für die Erstattung von Aufwendungen für häusliche Pflegehilfe durch geeignete Pflegekräfte nach § 49 Absatz 1 verwendet werden. Die Leistungen können sich dabei auf die Inanspruchnahme von körperbezogenen Pflegemaßnahmen, pflegerischen Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung erstrecken. Bei Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 sind jedoch Aufwendungen, die im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen aus dem Bereich der Selbstversorgung (vergleiche Nummer 48.1.6.4, zum Beispiel Waschen, An- und Auskleiden, Essen, Trinken, Toilettenbenutzung) entstehen, nicht beihilfefähig. Für solche Aufwendungen wird ausschließlich Beihilfe unter den Voraussetzungen des § 49 Absatz 1 gewährt. Diese Einschränkung gilt jedoch nicht für Pflegebedürftige des Pflegegrades 1. Diese können den Entlastungsbetrag hingegen auch für Aufwendungen einsetzen, die ihnen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen aus dem Bereich der Selbstversorgung entstehen (Nummer 48a.3.1).

53.2.7

Erfüllt der Pflegebedürftige die Anspruchsvoraussetzungen für die Leistungsgewährung nach Absatz 2 erst im Laufe eines Kalenderjahres, ist der Entlastungsbetrag ab dem Kalendermonat und für den vollen Monat beihilfefähig, in dem der Anspruch auf die Leistung erfüllt wird.

53.2.8

Nicht in Anspruch genommene Beträge für zurückliegende Monate können in den Folgemonaten des Kalenderjahres berücksichtigt werden. Hat zum Beispiel ein Pflegebedürftiger im Januar den Entlastungsbetrag nicht in Anspruch genommen und entstehen ihm im Februar diesbezüglich entsprechende Aufwendungen, sind diese bis zur Höhe von 250 Euro beihilfefähig (Kumulation des Anspruches für Januar und Februar).

53.2.9

Wird die Leistung in einem Kalenderjahr nicht ausgeschöpft, kann der nicht verbrauchte Betrag in das folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden. Die Sonderregelung des § 66 Absatz 7 hinsichtlich der verlängerten Übertragungsmöglichkeit für bis zum 31. Dezember 2018 entstandene Aufwendungen ist zu beachten.

54

Zu § 54 Pflegehilfsmittel und Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes

54.1

Zu Absatz 1

54.1.1

Die Voraussetzungen des § 23 gelten nicht für Pflegehilfsmittel (§ 23 Absatz 11 Satz 3). Beihilfefähig sind insoweit die notwendigen und wirtschaftlich angemessenen Aufwendungen (§ 4 Absatz 3) für Pflegehilfsmittel.

54.1.2

Hilfsmittel im Sinne des § 23 unterscheiden sich von Pflegehilfsmitteln insoweit, als Aufwendungen für Hilfsmittel ihrer Natur nach in der Regel nur für einen vorübergehenden Zeitraum entstehen. Im Gegensatz dazu kommt Pflegehilfsmitteln (insbesondere technischen Pflegehilfsmitteln) regelmäßig die Aufgabe zu, langandauernde gesundheitliche Beeinträchtigungen oder Behinderungen zu kompensieren oder zu lindern. Dennoch können Hilfsmittel im Sinne des § 23 und Pflegehilfsmittel identisch sein (zum Beispiel Krankenbett und Pflegebett, vergleiche auch VGH Mannheim, Urteil vom 22. Februar 2010, 13 S 1749/09).

54.1.3

Nicht zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel sind in der Regel technische Pflegehilfsmittel im Sinne des § 40 Absatz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch, die zu den nichtstofflichen Medizinprodukten im Sinne des § 22 zählen. Ob die Pflegeversicherung Zuschüsse für technische Pflegehilfsmittel gewährt, richtet sich nach § 40 Absatz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch. Wenn die Pflegeversicherung für Aufwendungen für technische Pflegehilfsmittel anteilige Zuschüsse gewährt, ist davon auszugehen, dass das technische Pflegehilfsmittel notwendig im Sinne des § 4 Absatz 3 ist.

54.1.4

Eine ärztliche Verordnung zum Nachweis der Notwendigkeit von Pflegehilfsmitteln ist insbesondere auch dann nicht notwendig, wenn im Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit konkrete Empfehlungen zur Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversorgung, die den Zielen von § 40 des Elften Buches Sozialgesetzbuch dienen, getroffen werden und der Pflegebedürftige hiermit einverstanden ist (vergleich auch § 18 Absatz 6a des Elften Buches Sozialgesetzbuch).

54.1.5

Nach § 78 Absatz 2 Satz 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch hat der GKV-Spitzenverband als Anlage zu dem Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ein systematisch strukturiertes Pflegehilfsmittelverzeichnis erstellt (https://hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de/home.action). Dieses enthält Produkte, die generell nach ihrer Konstruktion, Ausstattung, Funktion und Zweckbestimmung die Pflege erleichtern, Beschwerden lindern beziehungsweise eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, ohne als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens eingestuft zu sein. Der Entscheidung über die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Pflegehilfsmittel kann dieses Pflegehilfsmittelverzeichnis zu Grunde gelegt werden; im Übrigen ist nach den konkreten Umständen des Einzelfalles zu entscheiden.

54.2

Zu Absatz 2

54.2.1

Aufwendungen für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen sind beihilfefähig, wenn die Pflegeversicherung für diese Aufwendungen anteilige Zuschüsse zahlt. Dies richtet sich nach § 40 Absatz 4 des Elften Buches Sozialgesetzbuch. Bei in der Pflegeversicherung Versicherten ist der Betrag beihilfefähig, aus dem der anteilige Zuschuss berechnet wird. Leben mehrere Pflegebedürftige in einer gemeinsamen Wohnung, sind Aufwendungen bis zu einem Betrag von 4 000 Euro je Pflegebedürftigen beihilfefähig (Stand: 1. Januar 2018). Die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen ist je Maßnahme auf einen Gesamtbetrag von 16 000 Euro begrenzt. Bei mehr als vier Anspruchsberechtigten werden die Aufwendungen anteilig auf die Versicherungsträger der Anspruchsberechtigten aufgeteilt.

54.2.2

Aufwendungen für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen sind bis zum Höchstbetrag von 4 000 Euro beihilfefähig, wenn dadurch im Einzelfall

 

–

die häusliche Pflege überhaupt erst ermöglicht wird,

 

–

die häusliche Pflege erheblich erleichtert und damit eine Überforderung der Leistungskraft des Pflegebedürftigen und der Pflegepersonen verhindert wird oder

 

–

eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt, also die Abhängigkeit von personeller Hilfe verringert wird.

Dabei sind die Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes nicht nur auf den Ausgleich und die Aufrechterhaltung der Selbständigkeit oder der Beeinträchtigung der Fähigkeiten im Sinne des § 14 des Elften Buches Sozialgesetzbuch beziehungsweise auf die Herbeiführung der Entbehrlichkeit solcher Hilfeleistungen beschränkt. Mögliche Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen sind in Nummer 8 zu § 40 des Elften Buches Sozialgesetzbuch des Gemeinsamen Rundschreibens des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Elften Buches Sozialgesetzbuch vom 22. Dezember 2016 dargestellt.

54.2.3

Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes kommen in der Wohnung des Pflegebedürftigen oder in dem Haushalt, in den er aufgenommen wurde, in Betracht. Entscheidend ist, dass es sich um den auf Dauer angelegten, unmittelbaren Lebensmittelpunkt des Pflegebedürftigen handelt. In Alten- und Pflegeheimen sowie Wohneinrichtungen, die vom Vermieter gewerbsmäßig nur an Pflegebedürftige vermietet werden (zum Beispiel Betreutes Wohnen), liegt eine Wohnung oder ein Haushalt in diesem Sinne nicht vor.

54.2.4

Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes kommen sowohl in vorhandenem Wohnraum wie auch im Zusammenhang mit der Herstellung neuen Wohnraums in Frage. Voraussetzung ist, dass die Maßnahmen auf die individuellen Anforderungen des Pflegebedürftigen ausgerichtet sind.

54.2.5

Es sind alle Maßnahmen, die zum Zeitpunkt der Zuschussgewährung (und damit auf der Grundlage des zu diesem Zeitpunkt bestehenden Hilfebedarfs) zur Wohnumfeldverbesserung erforderlich sind, als eine Verbesserungsmaßnahme zu werten. Ändert sich die Pflegesituation und werden weitere Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung erforderlich, handelt es sich erneut um eine Maßnahme, so dass weitere Aufwendungen bis zu einem Betrag von 4 000 Euro beihilfefähig sein können.

54.2.6

Leben die Pflegebedürftigen in einer ambulant betreuten Wohngruppe (§ 49a Absatz 1) und liegen die Anspruchsvoraussetzungen nach Absatz 2 vor, sind die Aufwendungen ergänzend zu den Aufwendungen nach § 49a Absatz 2 beihilfefähig (vergleiche Nummer 49a.2.5). Insgesamt sind die Aufwendungen der Maßnahme immer nur unter Berücksichtigung der jeweiligen beihilfefähigen Höchstbeträge nach Absatz 2 und § 49a Absatz 2 beihilfefähig.

54.2.7

Bei Personen, die nicht gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit versichert sind, wird die Beihilfe nur zur Hälfte (Bemessungssatz = 50 Prozent) gewährt.

55

Zu § 55 Vollstationäre Pflege

55.1

Zu Absatz 1

55.1.1

Werden zu den Aufwendungen einer stationären Pflege Leistungen der Pflegeversicherung erbracht, ist davon auszugehen, dass die Pflegeeinrichtung eine nach § 72 Absatz 1 des Elften Buches Sozialgesetzbuch zugelassene Einrichtung ist. Bei den Pflegesätzen dieser Einrichtungen ist eine Differenzierung nach Kostenträgern nicht zulässig (§ 84 Absatz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch).

55.1.2

Der Beihilfeanspruch besteht auch für Aufwendungen für vollstationäre Pflege in Einrichtungen, die denjenigen nach § 72 Absatz 1 Satz 1 des Elften Buches Sozialgesetzbuch vergleichbar sind. Hierzu zählen insbesondere vergleichbare Einrichtungen in anderen Staaten der Europäischen Union. Aufgrund von § 7 Absatz 1 Satz 3 sind diese Aufwendungen nur insoweit beihilfefähig, als sie im Inland beihilfefähig wären. Im Einzelfall kann die Regelung aber auch private Einrichtungen im Inland erfassen, soweit bei diesen die Vergleichbarkeit gegeben ist. Ob die jeweilige Einrichtung einer Einrichtung nach § 72 Absatz 1 Satz 1 des Elften Buches Sozialgesetzbuch vergleichbar ist, ist nach den Umständen des Einzelfalles zu prüfen.

55.1.3

Die sogenannte Ausbildungsumlage (auch als Ausbildungszuschlag bezeichnet) gehört gemäß § 82a in Verbindung mit § 84 des Elften Buches Sozialgesetzbuch zu den allgemeinen Pflegeleistungen und ist somit im Rahmen des Absatzes 1 beihilfefähig.

55.1.4

Zusatzleistungen im Sinne des § 88 Absatz 1 des Elften Buches Sozialgesetzbuch sind nicht beihilfefähig. Solche sind immer nach dem eindeutigen Wortlaut des § 88 Absatz 1 des Elften Buches Sozialgesetzbuch zwischen dem Heimträger und dem Pflegebedürftigen zu vereinbaren.

55.1.5

Zusatzleistungen im Sinne des § 88 Absatz 1 des Elften Buches Sozialgesetzbuch sind besondere Komfortleistungen bei Unterkunft und Verpflegung (zum Beispiel besonders großes oder im Vergleich zu anderen Zimmern des Heimes luxuriös ausgestattetes Zimmer [hierunter fällt nicht ein übliches Einzelzimmer], gewünschte Einzelbelegung von Räumen, die wegen ihrer Größe auch zum Aufenthalt von zwei Pflegebedürftigen geeignet sind, oder „Gourmetkost“) sowie zusätzliche pflegerisch-betreuende Leistungen (zum Beispiel zeitintensive „Schönheitspflege“ wie Maniküren oder Pediküren, die über die notwendige „Nagelpflege“ hinausgehen).

55.1.6

Leistungen, die für die Unterbringung und Verpflegung des Pflegebedürftigen nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit erforderlich sind, können keine Zusatzleistungen sein (vergleiche § 4 Absatz 4 des Rahmenvertrages nach § 75 Absatz 1 des Elften Buches Sozialgesetzbuch für die vollstationäre Pflege im Freistaat Sachsen vom 1. Juni 2012) und sind damit beihilfefähig.

55.1.7

Investitionskosten sind die in § 82 Absatz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch genannten Aufwendungen.

55.1.8

Sofern der beihilfefähige Höchstbetrag nach Satz 2 höher ist als die Summe aus den pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und Aufwendungen für medizinische Behandlungspflege und der Ausbildungsumlage, sind Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung beihilfefähig, soweit dadurch nicht der beihilfefähige Höchstbetrag nach Satz 2 überschritten wird.

55.1.9

Für die Pflegesätze im vollstationären Bereich sind in den Pflegegraden 2 bis 5 für die jeweilige Pflegeeinrichtung gleich hohe Beträge für die nicht vom beihilfefähigen Höchstbetrag erfassten Kosten vorgesehen (einrichtungseinheitlicher Eigenanteil). Damit wird erreicht, dass der von den Pflegebedürftigen zu tragende Eigenanteil nicht mit der Schwere der Pflegebedürftigkeit steigt (§ 84 Absatz 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch).

55.1.10

Die Pflegesätze und der einrichtungseinheitliche Eigenanteil werden ab 1. Januar 2017 in der Regel auf Grundlage einer monatlichen Durchschnittsbetrachtung auf Basis von 30,42 Tagen als täglicher und monatlicher Wert im Rahmen der Vergütungsvereinbarungen ermittelt. Dadurch wird unabhängig von der tatsächlichen Anzahl der Kalendertage des betreffenden Monats mit einheitlichen und gleichen Monatsbeträgen abgerechnet. Entsprechende Abrechnungen sind als beihilfefähig anzuerkennen.

55.1.11

Bei vorübergehender Abwesenheit von Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim sind die Aufwendungen für Betten- und Platzfreihaltegebühren für einen Abwesenheitszeitraum von bis zu 42 Tagen als Pflegeleistungen beihilfefähig. Abweichend davon verlängert sich der Abwesenheitszeitraum bei Krankenhausaufenthalten und Aufenthalten in Rehabilitationseinrichtungen für die Dauer dieser Aufenthalte. Beihilfefähig sind die nach § 87a Absatz 1 Satz 5 und 6 des Elften Buches Sozialgesetzbuch geminderten Beträge (§ 43 Absatz 4 des Elften Buches Sozialgesetzbuch).

55.1.12

Bei einem Wechsel zwischen häuslicher und vollstationärer Pflege im Laufe des Monats besteht für die Zeit der häuslichen Pflege Anspruch auf volle Beihilfe bis zu den in § 49 Absatz 1 und 4 festgelegten Höchstbeträgen. Gleiches gilt auch für die teilstationäre Pflege nach § 50. Bei Zahlung von Pauschalbeihilfe ist nach § 49 Absatz 2 anteilige Pauschalbeihilfe für die tatsächlichen Tage der häuslichen Pflege (einschließlich Aufnahme- und Entlassungstag) zu bewilligen.

55.1.13

Bei einem Wechsel aus der Kurzzeitpflege (§ 52) in die vollstationäre Pflege besteht, unabhängig von der Pflegestufe, für die in dem Teilmonat erfolgte Kurzzeitpflege ein Beihilfeanspruch von bis zu 1 612 Euro, soweit dieser Betrag beziehungsweise der in § 52 genannte Zeitraum im Kalenderjahr noch nicht ausgeschöpft wurde. Wird für die Kurzzeitpflege der nicht verbrauchte beihilfefähige Höchstbetrag der Verhinderungspflege (§ 51) verwendet, erhöht sich der beihilfefähige Höchstbetrag auf bis zu 3 224 Euro im Kalenderjahr.

55.1.14

Darüber hinaus kommt für die Zeiten des Monats, die nicht durch Kurzzeitpflege beziehungsweise vollstationäre Pflege belegt sind, die Gewährung von Beihilfe bis zu den in § 49 festgelegten Höchstgrenzen beziehungsweise die anteilige Pauschalbeihilfe in Betracht.

55.1.15

Für den Verlegungstag von einer Kurzzeitpflegeeinrichtung oder einer vollstationären Pflegeeinrichtung in eine andere vollstationäre Pflegeeinrichtung sind nur die Aufwendungen der aufnehmenden vollstationären Pflegeeinrichtung beihilfefähig, da nur die aufnehmende Pflegeeinrichtung nach § 87a Absatz 1 Satz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch befugt ist, für diesen Tag ein Heimentgelt zu berechnen.

55.1.16

Bei Einzug, Auszug oder Tod des Pflegebedürftigen besteht auch für den Teilmonat ein Anspruch auf den vollen beihilfefähigen Höchstbetrag. Die täglichen pflegebedingten Aufwendungen sowie die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung werden abweichend von Nummer 55.1.10 mit den tatsächlichen Tagen des Anspruchszeitraumes multipliziert. Liegt die Summe der Aufwendungen unter dem beihilfefähigen Höchstbetrag, ist eine Begrenzung vorzunehmen. Im umgekehrten Fall ist der beihilfefähige Höchstbetrag anzuerkennen; Absatz 4 bleibt unberührt.

55.1.17

Aufwendungen für Fahrtkosten in die vollstationäre Pflegeeinrichtung sind im Rahmen des § 55 Absatz 1 nicht beihilfefähig. § 32 Absatz 1 Satz 1 Nummer 6 bleibt unberührt.

55.1.18

Werden Rechnungen für den laufenden Monat eingereicht, so dass etwaige Unterbrechungszeiten noch nicht bekannt sind und daher bei der Erstellung der Rechnung noch nicht berücksichtigt werden können, kommt eine Beihilfegewährung nur unter dem Vorbehalt des Widerrufes in Betracht. Die sich aus etwaigen Unterbrechungszeiten ergebenden Überzahlungen können mit folgenden Beihilfezahlungen verrechnet werden.

55.1.19

Erhöht sich der Pflegebedarf eines Pflegebedürftigen und wird aufgrund eines Höherstufungsantrages oder einer Wiederholungsbegutachtung im laufenden Monat ein höherer Pflegegrad zuerkannt, sind für den gesamten Kalendermonat Aufwendungen bis zur Höhe des für den höheren Pflegegrad geltenden Höchstbetrages beihilfefähig.

55.2

Zu Absatz 2

55.2.1

Aufwendungen für Vergütungszuschläge sind nach Absatz 2 in Verbindung mit § 43b des Elften Buches Sozialgesetzbuch beihilfefähig. Aufwendungen für Vergütungszuschläge sind in allen stationären Pflegeeinrichtungen, also auch in Einrichtungen der teilstationären Pflege (§ 50 Absatz 1) und Kurzzeitpflegeeinrichtungen (§ 52 Absatz 3), beihilfefähig.

55.2.2

Aufwendungen für Vergütungszuschläge sind neben dem Entlastungsbetrag nach § 53 Absatz 2 beihilfefähig. Sie sind auch beihilfefähig bei Aufenthalt in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung, wenn hierfür Mittel der Verhinderungspflege nach § 51 in Anspruch genommen werden oder der Aufenthalt durch den Entlastungsbetrag nach § 53 Absatz 2, die Pauschalbeihilfe nach § 49 Absatz 2 oder durch eigene finanzielle Mittel finanziert wird.

55.3

Zu Absatz 3

55.3.1

Beihilfeleistungen zu Anerkennungsbeträgen nach § 87a Absatz 4 des Elften Buches Sozialgesetzbuch sind bei Nachweis entsprechender Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag des Beihilfeberechtigten zu erbringen.

55.3.2

Ab dem Zeitpunkt der Rückstufung des Pflegebedürftigen sind Beihilfeleistungen zu pflegebedingten Aufwendungen nach dem niedrigeren Pflegegrad zu gewähren.

55.3.3

Der Beihilfebescheid ist zu wiederrufen und die Beihilfe zurückzufordern, wenn der Pflegebedürftige innerhalb von sechs Monaten in einen höheren Pflegegrad oder wieder als pflegebedürftig im Sinne des § 48 Absatz 1 eingestuft wird.

55.4

Zu Absatz 4

55.4.1

Die verbleibenden Aufwendungen sind insbesondere die durch Überschreitung der Höchstbeträge nach Absatz 1 nicht gedeckten Aufwendungen sowie Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten. Zusatzleistungen im Sinne des § 88 Absatz 1 des Elften Buches Sozialgesetzbuch sind nicht beihilfefähig und von den verbleibenden Aufwendungen abzuziehen.

55.4.2

Als berücksichtigungsfähige Angehörige zählen auch die Personen, die aufgrund eines eigenen Beihilfeanspruches nicht zu berücksichtigen sind (zum Beispiel Ehegatte oder Lebenspartner ist selbst Beamter).

55.4.4

Der Bemessungssatz der beihilfefähigen Aufwendungen beträgt gemäß § 57 Absatz 8 100 Prozent.

55.4.5

Beispiel (zum Stand 1. Januar 2018):
Der in der privaten Pflegeversicherung versicherte Versorgungsempfänger verfügt über ein monatliches Ruhegehalt in Höhe von 2 000 Euro, seine Ehefrau über eine Rente in Höhe von 500 Euro. Er nimmt als Pflegebedürftiger des Pflegegrades 3 vollstationäre Pflege nach § 43 des Elften Buches Sozialgesetzbuch (§ 55) in Anspruch (100 Prozent = 1 262 Euro). Die Rechnung setzt sich für einen Monat aus folgenden Positionen zusammen:

Beispielberechnungen

Untergliederung		was wird berechnet	Betrag
Pflegekosten			2 000 Euro
Unterkunft/Verpflegung			1 000 Euro
Investitionskosten			400 Euro
Telefonanschluss			25 Euro
Gesamt			3 425 Euro
a)	Leistungen der privaten Pflegeversicherung
	–	zu den pflegebedingten Aufwendungen für die Pflegeeinrichtung 30 Prozent vom Höchstbetrag von 1 262 Euro	378,60 Euro
b)	Leistungen der Beihilfe nach Absatz 1
	–	zu den pflegebedingten Aufwendungen für die Pflegeeinrichtung 70 Prozent vom Höchstbetrag von 1 262 Euro	883,40 Euro
c)	Leistungen der Beihilfe nach Absatz 4
	Gesamtaufwendungen		3 425,00 Euro
	./. pauschalierte Leistungen nach Absatz 1 (Buchstaben a und b)		1 262,00 Euro
	./. Zusatzleistungen im Sinne des § 88 Absatz 1 des Elften Buches Sozialgesetzbuch (Telefonanschluss)		25,00 Euro
	verbleibende Aufwendungen im Sinne des Absatzes 4		2 138,00 Euro
	Einkommen		2 500,00 Euro
	Eigenanteil mit berücksichtigungsfähigen Ehegatten 30 Prozent des Einkommens (= 55 Prozent ./. 25 Prozent). Eigenanteil (30 Prozent von 2 500 Euro)		750,00 Euro
	beihilfefähige Aufwendungen (2 138 Euro verbleibende Aufwendungen ./. 750 Euro Eigenanteil) = Beihilfe (Bemessungssatz = 100 Prozent, § 57 Absatz 8)		1 388,00 Euro
d)	Gesamtleistung der Beihilfe nach Absatz 1 und 4 (Buchstabe b und c):		2 271,40 Euro

55.5

Zu Absatz 5

55.5.1

Bei Anwärtern, denen neben ihren Anwärterbezügen ein Familienzuschlag gewährt wird, gilt Nummer 1.

55.5.2

Leistungsprämien nach § 68 des Sächsischen Besoldungsgesetzes und Leistungsstufen nach § 67 des Sächsischen Besoldungsgesetzes zählen nicht als Einkommen.

55.5.3

Renten aus einer zusätzlichen Alters- und Hinterbliebenenversorgung sind insbesondere Betriebsrenten (zum Beispiel VBL-Rente). Renten aus privaten Zusatzversicherungen, die ausschließlich aus eigenen Mitteln finanziert werden (zum Beispiel Berufsunfähigkeitsversicherungen), sind keine Renten aus einer zusätzlichen Alters- und Hinterbliebenenversorgung.

55.5.4

Als Bruttoeinkommen aus nichtselbständiger Arbeit zählt der monatliche Bruttoverdienst.

55.5.5

Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb und selbständiger Arbeit sind der Gewinn (vergleiche auch § 2 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1 des Einkommensteuergesetzes). Verluste aus einer solchen Tätigkeit sind nicht zu berücksichtigen (kein horizontaler oder vertikaler Verlustausgleich).

55.5.6

Bei Einkommen nach Satz 1 Nummern 1 bis 6 ist das im Januar bezogene Einkommen oder das für den ersten vollen Monat bezogene Einkommen (zum Beispiel bei Eintritt in das Beamtenverhältnis, erstmaligem Bezug einer Altersrente) für das laufende Kalenderjahr zu Grunde zu legen. Änderungen des Einkommens bleiben für den Rest des Kalenderjahres grundsätzlich unberücksichtigt (zum Beispiel Besoldungs- oder Rentenanpassungen).

55.5.7

Verringert sich das Einkommen vom Januar im Laufe des Kalenderjahres dauernd wesentlich (zum Beispiel bei Wechsel von einer Vollzeit- in eine Teilzeitbeschäftigung), ist das Einkommen ab dem Monat der dauernden Verringerung zugrunde zu legen. Wesentlich ist eine Verringerung, wenn das (Gesamt-) Einkommen des Beihilfeberechtigten und des Ehegatten oder Lebenspartners dauerhaft monatlich um mindestens 100 Euro sinkt.

55.5.8

Die Nummern 55.5.6 und 55.5.7 gelten entsprechend bei feststehenden monatlichen Einkommen nach Satz 1 Nummer 7 bis 9.

55.5.9

Bei monatlich schwankenden Einkommen im Sinne des Satzes 1 Nummer 7 bis 9 soll der monatliche Durchschnitt des vorangegangenen Kalenderjahres als Einkommen nach Satz 1 berücksichtigt werden. Das so ermittelte monatliche Einkommen wird ebenfalls für das gesamte Kalenderjahr zu Grunde gelegt. Wird hiervon abweichend glaubhaft gemacht, dass das Einkommen im laufenden Jahr voraussichtlich wesentlich geringer ist als im Kalenderjahr davor, ist das aktuelle Einkommen zu Grunde zu legen. Wesentlich ist eine Verringerung, wenn das jeweilige Einkommen im laufenden Jahr voraussichtlich mindestens 1 200 Euro niedriger ist als das Einkommen des vorangegangenen Kalenderjahres.

55.5.10

Einkommen von Kindern bleiben unabhängig von der Art des Einkommens unberücksichtigt.

56

Zu § 56 Vollstationäre Einrichtung der Behindertenhilfe

56.1

Beihilfefähig sind 10 Prozent des nach § 75 Absatz 3 des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch vereinbarten Heimentgelts, höchstens jedoch 266 Euro monatlich. Wird für die Tage, an denen die pflegebedürftigen behinderten Menschen zu Hause gepflegt und betreut werden, anteilige Pauschalbeihilfe gewährt, gelten die Tage der An- und Abreise als volle Tage der häuslichen Pflege.

56.2

Voraussetzung ist, dass der Pflegebedürftige die Voraussetzungen des Pflegegrades 2 erfüllt.

56.3

Bei zu Hause gepflegten Kindern bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres, die ausnahmsweise eine Kurzzeitpflege in geeigneten Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen und anderen geeigneten Einrichtungen erhalten, bestimmt sich die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen ausschließlich nach § 52.

56.4

Ist bei Pflegebedürftigen, die sich während der Woche und an Wochenenden oder in den Ferienzeiten im häuslichen Bereich befinden und die Leistungen nach § 56 und der häuslichen Pflege (§ 49) erhalten, im häuslichen Bereich die Pflege (zum Beispiel an den Wochenenden oder in Ferienzeiten) nicht sichergestellt, kann Beihilfe nach Maßgabe des § 51 oder des § 52 gewährt werden. Eine Anrechnung auf die Beihilfe nach § 56 ist nicht vorzunehmen. Sofern für den Pflegebedürftigen in dieser Zeit, in der keine Pflege im häuslichen Bereich durchgeführt werden kann, die Unterbringung in derselben vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen sichergestellt wird, kann eine Beihilfegewährung nach § 51 oder § 52 nicht erfolgen. Die dadurch entstehenden Aufwendungen sind mit § 56 abgegolten.

57

Zu § 57 Bemessung der Beihilfe

57.1

Zu Absatz 1

57.1.1

Ändern sich die für den Bemessungssatz maßgeblichen Verhältnisse während einer laufenden Behandlung, so sind die Aufwendungen aufzuteilen. Erfolgt eine pauschale Abrechnung, ist eine tagesanteilige Abrechnung vorzunehmen. Falls seitens der privaten Krankenversicherung eine andere Aufteilung vorgenommen wird, kann diese zu Grunde gelegt werden; § 58 ist zu beachten.

57.2

Zu Absatz 2

57.2.1

Zu den Beihilfeberechtigten im Sinne der Nummer 1 zählen auch die entpflichteten Hochschullehrer, da sie weiterhin Besoldung im Sinne des § 80 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1 des Sächsischen Beamtengesetzes erhalten (BVerwG, Urteil vom 22. Februar 1990, 2 C 6/89; OVG Lüneburg, Urteil vom 5. Dezember 2007, 5 LB 342/07).

57.2.2

Zu den Waisen im Sinne der Nummer 4 gehören auch Halbwaisen, soweit sie Halbwaisengeld beziehen.

57.3

Zu Absatz 3

57.3.1

Der dauerhaft erhöhte Bemessungssatz von 70 Prozent gilt nur für Beihilfeberechtigte, die zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Verordnung am 1. Januar 2013 mindestens zwei berücksichtigungsfähige Kinder hatten oder ab einem späteren Zeitpunkt haben und deren aktives Dienstverhältnis oder Versorgungsanspruch ohne Unterbrechung seit dem Wegfall bestand.

 

Beispiel 1: Bei einem Beamten wurden am 1. Januar 2013 zwei Kinder im Familienzuschlag berücksichtigt. Er hat den Bemessungssatz von 70 Prozent erhalten. Ab 1. März 2013 endete sein Dienstverhältnis zum Freistaat Sachsen aufgrund einer Versetzung zu einem anderen Dienstherrn (zum Beispiel Bund). Ab 1. August 2013 sind die Voraussetzungen für den Erhalt des Familienzuschlags für eines der Kinder weggefallen. Bei Zurückversetzung zum Freistaat Sachsen am 1. Januar 2015 hat er Anspruch auf Berücksichtigung eines Kindes im Familienzuschlag. Ihm steht ab diesem Zeitpunkt daher nur noch ein Bemessungssatz von 50 Prozent zu. Anders ist der Fall zu bewerten, wenn das Dienstverhältnis zum Freistaat Sachsen während der Unterbrechung des Dienstes weiter bestanden hätte (zum Beispiel Beurlaubung aus privaten Gründen). Nimmt der Beamte seinen Dienst nach einer Beurlaubung wieder auf, steht ihm weiterhin der Bemessungssatz von 70 Prozent zu, auch wenn für ein Kind zwischenzeitlich kein Anspruch auf Familienzuschlag mehr besteht.

 

Beispiel 2: Mutter und Vater zweier Kinder sind Beamte beim Freistaat Sachsen. Beide haben somit Anspruch auf den kinderbezogenen Anteil im Familienzuschlag. Bei einer entsprechenden gemeinsamen schriftlichen Erklärung erhält der darin bestimmte Beamte den Bemessungssatz von 70 Prozent. Würde keine gemeinsame Erklärung abgegeben, erhält der Beamte, der für die Kinder den Anteil im Familienzuschlag erhält, den erhöhten Bemessungssatz. Wird jedem Elternteil für ein Kind Familienzuschlag gewährt und kommt keine gemeinsame Erklärung zustande, können beide Beamte jeweils nur den Bemessungssatz von 50 Prozent erhalten.

57.3.2

Bei mehreren Beihilfeberechtigten nach § 80 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1 des Sächsischen Beamtengesetzes oder nach vergleichbaren privat- oder beamtenrechtlichen Regelungen des Bundes oder anderer Länder wird der Bemessungssatz bei dem Beihilfeberechtigten erhöht, den die Beihilfeberechtigten zuvor bestimmt haben, wenn nicht aufgrund von beihilferechtlichen Vorschriften des Bundes oder eines anderen Landes eine feste Zuordnung des erhöhten Bemessungssatzes erfolgt ist. Hierfür ist das Formblatt nach Anhang 1, mit dem gleichzeitig eine Bestimmung zur Berücksichtigung des Kindes getroffen werden kann, zu verwenden. Bestimmungen können nicht einseitig aufgehoben werden, vergleiche hierzu Nummer 3.5.1.

57.4

Zu Absatz 4 (bleibt frei)

57.5

Zu Absatz 5

57.5.1

Nach § 28 Absatz 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch erhalten Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit und Pflege Anspruch auf Beihilfe haben, die im Rahmen der sozialen Pflegeversicherung zustehenden Leistungen zur Hälfte. Aus diesem Grund wird auch der Bemessungssatz für Pflegeaufwendungen auf 50 Prozent festgelegt. Dies gilt auch für den Wert von Sachleistungen.

57.5.2

Übersteigen die Leistungen der Beihilfe die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung (zum Beispiel § 49 Absatz 4), gelten für den übersteigenden Teil die sich aus Absatz 2 bis 4 ergebenden allgemeinen Bemessungssätze. Die Sonderregelungen der Absätze 8, 9 und 11 bleiben unberührt, da hiervon Leistungen erfasst sind, die regelmäßig ohnehin nicht von der sozialen Pflegeversicherung umfasst sind.

57.5.3

Berücksichtigungsfähige Angehörige können unter bestimmten Voraussetzungen ebenfalls unter die Halbierungsregelung des § 28 Absatz 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch fallen (zum Beispiel bei beitragsfreier Mitversicherung beim Beamten, der freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist). Hingegen fallen eigenständig in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte, bei der Beihilfe jedoch berücksichtigungsfähige Angehörige von Beamten, nicht unter die Halbierungsregelung des § 28 Absatz 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch. Bei berücksichtigungsfähigen Kindern kommt es für die Anwendung des § 28 Absatz 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch darauf an, bei wem das Kind mitversichert ist. Ist das Kind zum Beispiel beim Beamten, der freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, mitversichert, findet § 28 Absatz 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch Anwendung. Zu den verschiedenen Fallgestaltungen wird auf das Rundschreiben des Bundesministeriums des Innern vom 22. März 1995, Az. D III 5 – 213 106-7/5, verwiesen.

57.6

Zu Absatz 6

57.6.1

Eine ausreichende Versicherung im Sinne dieser Vorschrift liegt vor, wenn sich aus den Versicherungsbedingungen ergibt, dass die Versicherung in den üblichen Fällen ambulanter und stationärer Krankenhausbehandlung wesentlich zur Entlastung des Versicherten beiträgt, das heißt zusammen mit der Beihilfe das Kostenrisiko in Krankheitsfällen deckt. Dabei ist es unerheblich, wenn für einzelne Aufwendungen die Versicherungsleistung verhältnismäßig gering ist. Das Erfordernis der rechtzeitigen Versicherung soll sicherstellen, dass das Risiko eines verspäteten Versicherungsabschlusses nicht zu einer erhöhten Belastung des Dienstherrn führt. Eine rechtzeitige Versicherung liegt vor, wenn sie im Zusammenhang mit dem Eintritt in das Beamtenverhältnis abgeschlossen wird.

57.6.2

Der Leistungsausschluss muss im Versicherungsschein als persönliche Sonderbedingung ausgewiesen sein; ein Leistungsausschluss ist nur dann zu berücksichtigen, wenn dieser nachweislich nicht durch Zahlung eines Risikozuschlages hätte abgewendet werden können. Ein Leistungsausschluss liegt unter anderem dann nicht vor, wenn Krankenversicherungen in ihren Tarifen für einzelne Behandlungen generell keine Leistungen vorsehen oder in ihren Versicherungsbedingungen einzelne Tatbestände (zum Beispiel Suchtkrankheiten, Pflegefälle, Krankheiten, für die anderweitige Ansprüche bestehen) vom Versicherungsschutz ausnehmen oder der Leistungsausschluss nur für Leistungen aus einer Höher- oder Zusatzversicherung gilt. Das Gleiche gilt für Aufwendungen, die während einer in den Versicherungsbedingungen vorgesehenen Wartezeit anfallen.

57.6.3

Eine Einstellung von Versicherungsleistungen liegt nur vor, wenn nach einer bestimmten Dauer einer Krankheit die Leistungen für diese Krankheit nach den Versicherungsbedingungen ganz eingestellt werden, im Ergebnis also ein nachträglicher Versicherungsausschluss vorliegt. Diese Voraussetzung ist nicht gegeben, wenn Versicherungsleistungen nur zeitweilig entfallen, weil zum Beispiel ein tariflich festgelegter Jahreshöchstbetrag oder eine gewisse Zahl von Behandlungen in einem kalendermäßig begrenzten Zeitraum überschritten ist.

57.7

Zu Absatz 7

57.7.1

Die besonderen Erstattungsregelungen gelten nur für die in § 5 Absatz 4 ausdrücklich als beihilfefähig bezeichneten Leistungen sowie Leistungen für die dort genannten berücksichtigungsfähigen Kinder. Nicht zu den erstattungsfähigen Aufwendungen gehören Selbstbehalte nach speziellen Tarifen der gesetzlichen Krankenversicherung. Diese Selbstbehalte sind neben den gewährten Zuschüssen anzurechnen.

57.7.2

Sieht der (Pflicht-)Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung für dem Grunde nach beihilfefähige Aufwendungen weder Leistungen noch Zuschüsse vor und kann damit auch keine Anrechnung von Kassenleistungen nach § 6 erfolgen, kommt eine Differenzkostenbeihilfe nicht in Betracht. Das ist zum Beispiel bei der Behandlung von Heilpraktikern der Fall, da diese nicht zu dem zur Kassenbehandlung zugelassenen Personenkreis zählen. Insoweit ist bei Heilpraktikerleistungen – auch wenn die Krankenkasse hierzu freiwillig Satzungsleistungen gewährt – stets der individuelle Bemessungssatz maßgeblich. Gleiches gilt für Wahlleistungen bei stationären Aufenthalten.

57.7.3

Der Nachweis, dass eine Leistungsart bei einer gesetzlichen Krankenkasse weder zur Pflicht- noch zur Satzungsleistung gehört, ist von dem Beihilfeberechtigten in einem Zeitraum von zwei Jahren mindestens einmal zu erbringen. Der Nachweis ist früher zu erbringen, wenn eine Änderung der Satzung der betreffenden gesetzlichen Krankenkasse zuvor erfolgt ist oder dafür Anhaltspunkte bestehen.

57.8

Zu Absatz 8

57.8.1

Die verbleibenden Aufwendungen sowie Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung sowie für Investitionskosten sind beihilfefähig, soweit sie den Eigenanteil nach § 55 Absatz 4 Satz 2 überschreiten. Der Beihilfebemessungssatz beträgt für diese Aufwendungen 100 Prozent.

57.9

Zu Absatz 9 (bleibt frei)

57.10

Zu Absatz 10 (bleibt frei)

57.11

Zu Absatz 11

57.11.1

Die Erhöhung des Bemessungssatzes kommt in besonders gelagerten Einzelfällen in Betracht, wenn ohne die Erhöhung die Fürsorgepflicht des Dienstherrn verletzt würde. Es ist ein sehr strenger Maßstab anzulegen. Eine Erhöhung des Bemessungssatzes infolge einer durch einen Dienstunfall herbeigeführten Beschädigung kommt nicht in Betracht.

57.11.2

Bei der von der obersten Dienstbehörde getroffenen Teilentscheidung handelt sich nicht um einen selbständigen anfechtbaren Verwaltungsakt mit unmittelbarer Wirkung gegenüber dem Beihilfeberechtigten, sondern um einen verwaltungsgerichtlich nicht nachprüfbaren innerdienstlichen Vorgang. Die Rechtmäßigkeit der Entscheidung der obersten Dienstbehörde wird bei einer eventuellen Anfechtung des Beihilfebescheides der Festsetzungsstelle mitgeprüft.

57.12

Zu Absatz 12 (bleibt frei)

58

Zu § 58 Begrenzung der Beihilfe

58.1

Zu Absatz 1

58.1.1

Dem Grunde nach beihilfefähig sind alle in den Abschnitten 2 bis 6 als solche näher bezeichneten Aufwendungen, auch wenn und soweit sie über etwaige Höchstbeträge, sonstige Begrenzungen oder Einschränkungen hinausgehen (zum Beispiel Kosten eines Einbettzimmers bei Krankenhausbehandlungen, Arzthonorare, die den Höchstsatz der Gebührenordnungen übersteigen), nicht jedoch Aufwendungen, deren Beihilfefähigkeit ausgeschlossenen ist (§ 1 Absatz 5 Nummer 2). So gehören zum Beispiel Aufwendungen für Lifestyle-Arzneimittel und vergleichbare Medizinprodukte (§ 21 Absatz 3, § 22 Absatz 4) nicht zu den dem Grunde nach beihilfefähigen Aufwendungen.

58.1.2

Beitragsrückerstattungen sind keine Leistungen aus Anlass einer Krankheit, so dass diese bei der Ermittlung der 100-Prozent-Grenze nicht berücksichtigt werden.

58.1.3

Nicht aus demselben Anlass sind Leistungen anzusehen, die einen pauschalen (Mehr-)Aufwand abdecken. Zu den in § 58 Absatz 1 Satz 2 genannten Leistungen gehören beispielsweise Leistungen aus Pflegezusatzversicherungen („Pflege-Bahr“). Die Geburtspauschale nach § 44 Absatz 4 ist ebenso wenig zu berücksichtigen wie ein etwaig gezahltes Sterbegeld nach § 20 Absatz 2 Nummer 2 des Sächsischen Beamtenversorgungsgesetzes.

58.1.4

Übersteigt der Betrag der festgesetzten Beihilfe (§ 1 Absatz 5 Nummer 5) zuzüglich der aus demselben Anlass gewährten Leistungen den Gesamtbetrag der dem Grunde nach beihilfefähigen Aufwendungen, ist die Beihilfe um den übersteigenden Betrag zu kürzen.

58.2

Zu Absatz 2

58.2.1

Der Nachweis darüber, dass Versicherungsleistungen aufgrund des Versicherungsvertrages nach einem Prozentsatz bemessen sind, soll beim ersten Antrag durch Vorlage des Versicherungsscheines oder einer Bescheinigung der Krankenversicherung erbracht werden. Änderungen der Versicherungsverhältnisse sind bei der nächsten Antragstellung nachzuweisen. Abweichende geringere Erstattungen können im Einzelfall nachgewiesen werden.

59

Zu § 59 Eigenbeteiligungen

59.1

Zu Absatz 1

59.1.1

Neben den in § 59 genannten Eigenbeteiligungen und dem in § 60 geregelten Selbstbehalt sind in einzelnen Vorschriften Eigenanteile (zum Beispiel § 23 Absatz 4, Absatz 8 Nummer 3 und 4, Absatz 9; § 55 Absatz 4) geregelt.

59.1.2

Bei der Beihilfefestsetzung sind die Eigenbeteiligungen vor dem Selbstbehalt (§ 1 Absatz 5, § 60) zu berücksichtigen.

59.1.3

Die Abzugsbeträge sind in Abhängigkeit vom Bemessungssatz vorzunehmen. Beispiel: Der mit einem Bemessungssatz von 70 Prozent zu berücksichtigende Beihilfeberechtigte reicht ein für 30 Euro gekauftes Arzneimittel zur Kostenerstattung ein. Zunächst ist die Eigenbeteiligung von 5 Euro von den Kosten des Arzneimittels abzuziehen, so dass sich ein beihilfefähiger Betrag von 25 Euro ergibt. Die Beihilfe ist aufgrund des Bemessungssatzes auf 17,50 Euro festzusetzen. Der tatsächliche Abzugsbetrag für die Eigenbeteiligung beträgt somit 3,50 Euro.

59.1.4

Ein Abzug ist nicht vorzunehmen für bei ärztlicher oder zahnärztlicher Behandlung verbrauchte Arznei- und Verbandmittel oder stoffliche Medizinprodukte, die als Auslagen abgerechnet werden (vergleiche § 10 der Gebührenordnung für Ärzte, § 9 der Gebührenordnung für Zahnärzte). Gleiches gilt bei einer Behandlung durch Heilpraktiker (§ 9 Satz 2). § 59 Absatz 1 findet auf von Hebammen angewandte Arzneimittel (§ 44 Absatz 2 Satz 6) und Impfstoffe (§ 40 Absatz 2) keine Anwendung; Eigenbeteiligungen sind daher in diesen Fällen ebenfalls nicht abzuziehen.

59.1.5

Maßgebend für den Abzugsbetrag ist der Apothekenabgabepreis. Dies gilt auch bei Mehrfachverordnungen oder bei der Abgabe der verordneten Menge in mehreren Packungen. Werden zum Beispiel statt einer Großpackung zu einem Preis von 35 Euro zwei kleinere Packungen zu einem Preis von jeweils 17,50 Euro gekauft, beträgt die Eigenbeteiligung 9 Euro (2 mal 4,50 Euro) statt 5 Euro.

59.1.6

Die Abzugsbetragsregelung gilt unabhängig vom Bezugsweg auch für Arznei- und Verbandmittel und stoffliche Medizinprodukte aus Versandapotheken. Gewährte Rabatte von Versandapotheken sind, sofern sie nicht bereits im Abgabepreis verrechnet sind, vor Ansatz des Abzugsbetrages vom beihilfefähigen Betrag abzuziehen.

59.1.7

Für beihilfefähige Hilfsmittel (zum Beispiel auch Blut- und Harnteststreifen sowie Blutzuckerteststreifen – vergleiche Nummer 23.2.1) fällt keine Eigenbeteiligung an. Bei Aufwendungen für Verbandmittel, die zur Befestigung oder Funktion eines Hilfsmittels (insbesondere in der Stomaversorgung und bei der künstlichen Ernährung) notwendig sind, sind Eigenbeteiligungen nicht abzuziehen. In diesen Fällen wird das Verbandmittel als Bestandteil des Hilfsmittels angesehen (vergleiche Nummer 22.2.3).

59.1.8

Eigenbeteiligungen sind bei Ruhestandsbeamten nur abzuziehen, wenn deren Versorgungsbezüge das um 10 Prozent erhöhte Mindestruhegehalt gemäß § 15 Absatz 3 Satz 2 des Sächsischen Beamtenversorgungsgesetzes (66,47 Prozent der ruhegehaltfähigen Dienstbezüge aus der Endstufe der Besoldungsgruppe A 4) übersteigen. Dies gilt auch für Hinterbliebene, soweit diese nicht bereits von § 59 Absatz 1 Satz 3 Nummer 1 erfasst sind (Waisen). Eine Unterscheidung zwischen Ruhegehaltsempfängern und Hinterbliebenen erfolgt somit nicht; für diese gilt dieselbe „Einkommensgrenze“. Zum Begriff der Versorgungsbezüge wird auf § 3 des Sächsischen Beamtenversorgungsgesetzes verwiesen. Maßgebend sind die Bruttoversorgungsbezüge vor Anwendung von Ruhens- oder Anrechnungsvorschriften; dies gilt nicht bei der Kürzung von Versorgungsbezügen nach § 77 des Sächsischen Beamtenversorgungsgesetzes (Versorgungsausgleich). Weiteres Einkommen, zum Beispiel aus Renten, bleibt außer Betracht. Die Belastungsgrenze des § 61 bleibt unberührt. Maßgebend für die Festsetzung der Beihilfe ist das Mindestruhegehalt zum Zeitpunkt der Antragstellung (= Antragseingang bei der Festsetzungsstelle, vergleiche Nummer 62.1.8).

59.1.9

Schwangere sind unabhängig von der Art der Beschwerden von der Zahlung von Eigenbeteiligungen befreit.

59.2

Zu Absatz 2

59.2.1

Die Eigenbeteiligung ist immer dann abzuziehen, wenn die Unterbringung in Einzel- oder Zweitbettzimmern nicht die Standardleistung des Krankenhauses oder der Rehabilitationseinrichtung ist.

59.3

Zu Absatz 3

59.3.1

Eigenbeteiligungen nach § 59 Absatz 1, die bei Aufwendungen von Spendern nach § 47 Absatz 4 für Arzneimittel, stoffliche Medizinprodukte und Verbandmittel sowie Fahrtkosten anfallen, sind nicht zu abzuziehen. Dies gilt unabhängig vom Versicherungsstatus des Spenders.

59.3.2

Bei der Inanspruchnahme der Wahlleistung nach § 20 Absatz 1 Nummer 3 Buchstabe b oder Absatz 2 Nummer 3 ist die Eigenbeteiligung nur abzuziehen, wenn diese Leistungen nicht vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Dies entspricht § 27 Absatz 1a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, wonach der Spender auch Anspruch auf Leistungen hat, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel des Fünften Buches Sozialgesetzbuch hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind.

60

Zu § 60 Selbstbehalt

60.1

Zu Absatz 1

60.1.1

Der Selbstbehalt fällt für den Beihilfeberechtigten unabhängig davon an, für wen er Aufwendungen geltend macht.

60.1.2

Der Selbstbehalt eines in Elternzeit befindlichen Beihilfeberechtigten entfällt sowohl für Aufwendungen des Beihilfeberechtigten als auch der berücksichtigungsfähigen Angehörigen. Er entfällt auch, wenn während der Elternzeit eine Teilzeitbeschäftigung ausgeübt wird (Elternteilzeit).

60.2

Zu Absatz 2

60.2.1

Aufwendungen für berücksichtigungsfähige Angehörige sind nicht vom Selbstbehalt befreit.

60.3

Zu Absatz 3

60.3.1

Bei einem Wechsel eines bisher beim Bund oder einem anderen Land Beschäftigten sind die beim bisherigen Dienstherrn im Kalenderjahr angefallenen Selbstbehalte, Kostendämpfungspauschalen oder vergleichbare Eigenbehalte nicht zu berücksichtigen.

61

Zu § 61 Belastungsgrenzen

61.1

Zu Absatz 1

61.1.1

Einkünfte des Ehegatten oder Lebenspartners bleiben bei der Bestimmung der Belastungsgrenze unberücksichtigt.

61.1.2

Es sind nur die Beträge zu berücksichtigen, mit denen der Beihilfeberechtigte auch belastet ist. Die Minderungsbeträge nach § 32 Absatz 3 Satz 3 und Eigenbeteiligungen nach § 59 sind somit nur entsprechend der Höhe des Bemessungssatzes nach § 57 zu berücksichtigen; der Selbstbehalt nach § 60 stets in voller Höhe. Die Befreiung umfasst sowohl die Eigenbeteiligungen für Aufwendungen des Beihilfeberechtigten als auch seiner berücksichtigungsfähigen Angehörigen.

61.1.3

Eine Befreiung von Eigenbeteiligungen, Minderungsbeträgen für Fahrtkosten und dem Selbstbehalt wegen Überschreitung der Belastungsgrenze ist jährlich neu zu beantragen. Die Befreiung gilt ab dem Zeitpunkt des Überschreitens der Belastungsgrenze bis zum Ende des jeweiligen Kalenderjahres. Im folgenden Kalenderjahr ist wiederum zunächst ein Eigenanteil in Höhe von 2 Prozent zu erbringen, um auch für dieses Kalenderjahr von der Anwendung der genannten Eigenbehalte freigestellt zu werden.

61.1.4

Auf Antrag des Beihilfeberechtigten können Minderungsbeträge (§ 32 Absatz 3 Satz 3), Eigenbeteiligungen (§ 59) und der Selbstbehalt (§ 60), die vor Antragstellung auf Befreiung mit inzwischen bestandskräftigen Bescheiden abgezogen worden sind, bis zur Höhe der entsprechenden Belastungsgrenze zurückverrechnet werden.

61.2

Zu Absatz 2

61.2.1

Die reduzierte Belastungsgrenze kommt dann zur Anwendung, wenn entweder der Beihilfeberechtigte oder der berücksichtigungsfähige Angehörige schwerwiegend chronisch erkrankt ist. Der Beihilfeberechtigte muss durch geeignete Nachweise darlegen (zum Beispiel ärztliche Bescheinigung, mehrere Liquidationen mit entsprechenden Diagnosen, mehrere Verordnungen), dass eine Dauerbehandlung vorliegt. Auf die alljährliche Einreichung eines Nachweises über das Fortbestehen der chronischen Krankheit kann verzichtet werden, wenn die chronische Erkrankung offenkundig fortbesteht. Dies entbindet jedoch nicht von der jährlichen Antragstellung.

61.3

Zu Absatz 3

61.3.1

Nicht zur Abgabe einer Einkommensteuererklärung verpflichtete Personen, zum Beispiel Personen, für deren Einkommen eine Veranlagung nach § 43 Absatz 5 oder § 46 des Einkommensteuergesetzes unterbleibt (§ 25 Absatz 1 des Einkommensteuergesetzes), haben die Höhe des Gesamtbetrages der Einkünfte anhand anderer geeigneter Unterlagen (zum Beispiel Bezügemitteilung, Bankbelege) nachzuweisen. Der Beihilfeberechtigte hat in diesem Fall formlos zu erklären, dass andere als die angegebenen Einkunftsquellen nicht vorhanden sind. Die Festsetzungsstelle kann hierfür geeignete Formblätter zur Verfügung stellen.

61.3.2

Unterbleibt der Abzug der Eigenbeteiligung oder des Selbstbehaltes wegen einer entsprechenden Glaubhaftmachung des Beihilfeberechtigten, ist der Beihilfebescheid unter dem Vorbehalt der Aufhebung und der Rückforderung der geleisteten Beihilfe zu erlassen. Nummer 4.2.5 gilt entsprechend.

61.4

Zu Absatz 4

61.4.1

Bei einem Wechsel eines bisher beim Bund oder einem anderen Land Beschäftigten, ist eine Entscheidung im Einzelfall unter Berücksichtigung der nach dem Beihilferecht des bisherigen Dienstherrn in Abzug gebrachten Eigenanteile zu treffen.

62

Zu § 62 Verfahren

62.1

Zu Absatz 1

62.1.1

Beihilfe ist bei der zuständigen Festsetzungsstelle zu beantragen. Im staatlichen Bereich ist gemäß § 1 Absatz 1 in Verbindung mit § 5 Absatz 1 Nummer 1 der Verordnung der Sächsischen Staatsregierung und der Sächsischen Staatsministerien über Zuständigkeiten für die Festsetzung, Regelung, Anordnung und Abrechnung der Bezüge von Bediensteten und Versorgungsempfängern sowie des Alters- und Hinterbliebenengeldes das Landesamt für Steuern und Finanzen zuständig.

62.1.2

Beihilfe kann nur der Beihilfeberechtigte selbst beantragen. Er kann gegebenenfalls eine andere Person oder ein Unternehmen, das gewerbsmäßig das Stellen von Krankenkostenanträgen ausübt, (auf eigene Kosten) zur Antragstellung bevollmächtigen. Die Vollmacht ist zu den Akten zu nehmen.

62.1.3

Beihilfe ist mit den Formblättern nach den Anlagen 8 bis 10 zu § 62 Absatz 1 zu beantragen. Dies gilt auch für Sozialhilfeträger bei überleitbaren Ansprüchen nach § 93 des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch. Bei einer erstmaligen Antragstellung oder bei Änderung der persönlichen Verhältnisse des Antragstellers oder eines berücksichtigungsfähigen Angehörigen, die für die Beihilfegewährung relevant sind, ist immer der Langantrag zu verwenden. Der Kurzantrag darf nur verwendet werden, wenn sich keine Änderungen zum vorangegangenen Beihilfeantrag ergeben haben. Anderenfalls kann die Festsetzungsstelle einen vollständig ausgefüllten Antrag verlangen. Soweit Beihilfe mit einem automatisierten Verfahren festgesetzt wird, können dem Verfahren angepasste Vordrucke verwendet werden.

62.1.4

Werden Aufwendungen für den berücksichtigungsfähigen Ehegatten oder Lebenspartner geltend gemacht, ist bei der erstmaligen Beantragung dieser Aufwendungen im Kalenderjahr die Vorlage des vollständig ausgefüllten Langantrages oder Kurzantrages mit dem Formblatt „Erklärung der Einkünfte nach § 2 Absatz 3 des Einkommensteuergesetzes für den Ehegatten oder eingetragenen Lebenspartner“ (Anhang 2) erforderlich.

62.1.5

Besteht im Zeitpunkt der Antragstellung keine Beihilfeberechtigung mehr, ist Beihilfe zu den Aufwendungen zu gewähren, für die die Voraussetzungen nach § 4 Absatz 1 erfüllt waren.

62.1.6

Satz 4 lässt die elektronische Übermittlung der Belege nur in Verbindung mit einem elektronischen Beihilfeantrag zu.

62.1.7

Verlangt die Festsetzungsstelle nach Satz 5 trotz zugelassener elektronischer Übermittlung einen unterschriebenen Beihilfeantrag in Papierform, so kann sie auch die Belege in Papierform anfordern.

62.1.8

Der Beihilfeantrag ist gestellt, wenn er bei der Festsetzungsstelle eingegangen ist. Eine Erweiterung des Beihilfeantrags durch das Nachreichen von Belegen ist nicht zulässig. Die Beihilfe kann für diese Aufwendungen nur mit einem separaten Antrag beantragt werden.

62.1.9

Die bei der Bearbeitung der Beihilfe bekannt gewordenen personenbezogenen Daten sind geheim zu halten. Sie dürfen nur für den Zweck verwendet werden, für den sie bekannt gegeben worden sind, es sei denn, es besteht eine gesetzliche Befugnis zur Verwendung der Daten für einen anderen Zweck oder der Betroffene hat schriftlich in die Zweckänderung eingewilligt.

62.2

Zu Absatz 2

62.2.1

Hat ein Sozialhilfeträger Aufwendungen vorgeleistet, so liegt ein Beleg im Sinne von Satz 1 vor, wenn die Rechnung

 

a)

den Erbringer der Leistungen (zum Beispiel Heim, Anstalt),

 

b)

den Leistungsempfänger (untergebrachte oder behandelte Person),

 

c)

die Art (zum Beispiel Pflege, ärztliche Behandlung) und den Zeitraum der erbrachten Leistungen und

 

d)

die Leistungshöhe

 

enthält. Die Rechnung muss vom Erbringer der Leistung erstellt sein. Ausnahmsweise kann auch ein Beleg des Sozialhilfeträgers anerkannt werden, der die entsprechenden Angaben enthält. In diesem Fall ist zusätzlich die Angabe des Datums der Vorleistung und gegebenenfalls der schriftlichen Überleitungsanzeige erforderlich.

62.3

Zu Absatz 3

62.3.1

Bei der Gestaltung des Beihilfebescheides und von gesonderten Vordrucken durch die Festsetzungsstelle sind die besonderen Belange von Menschen mit Behinderungen gemäß § 8 des Sächsischen Integrationsgesetzes zu berücksichtigen; zur Bekanntgabe von Bescheiden an blinde Menschen vergleiche auch OVG Koblenz, Urteil vom 25. Juni 2012, 7 A 10286/12 mit weiteren Nachweisen.

62.3.2

Auf die Rücksendung der Belege kann dann verzichtet werden, wenn diese elektronisch abgespeichert und bei Bedarf (zum Beispiel im Rechtsbehelfsverfahren) reproduzierbar sind. In diesem Fall kann die Festsetzungsstelle die eingereichten Belege vernichten, um Datenschutzbestimmungen zu erfüllen und das Persönlichkeitsrecht des Beamten zu schützen (VG München, Urteil vom 22. September 2016, M 17 K 15.5180). Arzneimittelbelege, die für die Geltendmachung von Arzneimittelrabatten benötigt werden, werden einbehalten, bis sie für eine Prüfung durch Treuhänder gemäß § 3 des Gesetzes über Rabatte für Arzneimittel nicht mehr benötigt werden, längstens jedoch für die Dauer von zwei Jahren nach der Geltendmachung der Abschläge gegenüber den pharmazeutischen Unternehmern. Zahlt das pharmazeutische Unternehmen die Abschläge nicht innerhalb einer Frist von zwei Jahren, können die Belege längstens bis zu einer Dauer von zwei Jahren nach dem rechtskräftigen Abschluss eines hierüber geführten Verfahrens aufbewahrt werden (§ 117 Absatz 2 Satz 3 und 4 des Sächsischen Beamtengesetzes). Alle übrigen Belege sind spätestens vier Monate nach Bestandskraft der Entscheidung zurückzusenden. Aus Gründen des Datenschutzes sind elektronische Dokumente nach Ablauf der vorgenannten Frist zu löschen.

62.4

Zu Absatz 4

62.4.1

Die Überweisung der Beihilfe erfolgt in der Regel auf das Bezügekonto des Beihilfeberechtigten. In besonders zu begründenden Ausnahmefällen, die nur unter Anlegung eines strengen Maßstabes anzunehmen sind, kann eine Überweisung auf ein Drittkonto, bei dem es sich nicht um ein Konto des Beihilfeberechtigten handelt, erfolgen. Ein Ausnahmefall kann beispielsweise bei einer mehrwöchigen stationären Behandlung oder in Pflegefällen gegeben sein. Das Vorliegen einer besonderen Ausnahmesituation ist vom Beihilfeberechtigten gegenüber der Festsetzungsstelle unter Angabe des Zahlungsempfängers sowie dessen Bankverbindung darzulegen. Die Höhe der an den Dritten gezahlten Beihilfe ist dem Beihilfeberechtigten mit dem Beihilfebescheid mitzuteilen. Der Selbstbehalt nach § 60 ist zu berücksichtigen.

62.4.2

Eine Auszahlung der im selben Beihilfeantrag festgesetzten Beihilfe an verschiedene Zahlungsempfänger ist nicht möglich. Für jeden Zahlungsempfänger ist somit eine separate Antragstellung erforderlich.

62.4.3

Eine unmittelbare Überweisung an den Rechnungssteller entbindet den Beihilfeberechtigten nicht davon, verbleibende Restbeträge, die nicht von der Beihilfe abgedeckt sind, selbst zu begleichen. Ebenso greift die Festsetzungsstelle mit einer Zahlung an einen Dritten nicht in das bestehende vertragliche Verhältnis zwischen Beihilfeberechtigtem und Rechnungssteller ein.

62.4.4

Abschlagszahlungen sind insbesondere nur dann möglich, wenn der Beihilfeberechtigte Vorauszahlungen zu leisten hat und noch über keinen spezifizierten Rechnungsbeleg verfügt und somit noch keinen Beihilfeantrag stellen kann. Derartige Vorauszahlungen kommen beispielsweise bei Krankenhäusern, Rehabilitationseinrichtungen, Dialyse-Institutionen oder Pflegeeinrichtungen in Betracht. Verzichten diese auch beim Nachweis der Beihilfeberechtigung nicht auf eine Vorauszahlung, kann eine Abschlagszahlung geleistet werden.

62.4.5

In den Fällen des § 49 Absatz 2 und § 55 kann auf Antrag und für die Dauer von jeweils bis zu sechs Monaten monatlich ein Abschlag auf die Beihilfe gezahlt werden. Danach ist die Beihilfe unter Berücksichtigung möglicher Unterbrechungszeiten endgültig festzusetzen.

62.5

Zu Absatz 5

62.5.1

Begibt oder befindet sich der Beihilfeberechtigte oder ein berücksichtigungsfähiger Angehöriger in stationäre(r) Behandlung nach §§ 20, 31 Absatz 2, § 37 Absatz 2 Nummer 1 bis 5 oder § 55, die mindestens drei Tage andauert oder voraussichtlich andauern wird, kann er den Leistungserbringer oder Rechnungssteller bevollmächtigen, die Beihilfe direkt von der Festsetzungsstelle anzufordern. Der Leistungserbringer oder Rechnungssteller übersendet in diesen Fällen der Festsetzungsstelle einen vom Beihilfeberechtigten unterschriebenen Antrag auf Gewährung von Beihilfe und Direktabrechnung nach Anhang 6, 7 oder 8 und fügt die in dem Antrag geforderten Unterlagen und die Rechnung bei. Die Festsetzungsstelle überweist die Beihilfe an den Rechnungssteller. Der Beihilfeberechtigte erhält einen Bescheid über die geleistete Zahlung zusammen mit den Rechnungsbelegen. Ein gegebenenfalls noch offener Selbstbehalt ist bei dem nächsten Beihilfebescheid außerhalb einer Direktabrechnung zu berücksichtigen. Der Beihilfeberechtigte ist darauf entsprechend hinzuweisen. Bei Aufwendungen für einen Aufenthalt in einer vollstationären Pflegeeinrichtung im Sinne des § 55 ist nach Nummer 62.5.2 zu verfahren.

62.5.2

Bei der Direktabrechnung mit vollstationären Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 55 ist Folgendes zu beachten:

62.5.2.1

Der Leistungserbringer oder Rechnungssteller übersendet der Festsetzungsstelle zunächst einen vom Beihilfeberechtigten unterschriebenen Antrag auf Gewährung von Beihilfe und Direktabrechnung nach Anhang 8. Die Festsetzungsstelle prüft im Wege einer Voranerkennung, ob ein Anspruch auf Beihilfegewährung besteht und teilt dem Antragsteller mit, in welchem Umfang Beihilfeleistungen gewährt werden können (zum Beispiel Bemessungssatz). Nach der Voranerkennung übersendet der Leistungserbringer oder Rechnungssteller der Festsetzungsstelle einen vom Beihilfeberechtigten unterschriebenen Antrag auf Gewährung von Beihilfe und Direktabrechnung nach Anhang 8 und fügt die in dem Antrag geforderten Unterlagen und die Rechnung bei.

62.5.2.2

Haben sich seit dem letzten Beihilfeantrag die in Anhang 8 aufgeführten Sachverhalte geändert, hat der Beihilfeberechtigte der Festsetzungsstelle ein ausgefülltes Antragsformular (Anlage 8 zu § 62 Absatz 1) sowie die Anlage „Pflege“ (Anlage 10 zu § 62 Absatz 1) zu übersenden. Werden Aufwendungen für den berücksichtigungsfähigen Ehegatten oder Lebenspartner geltend gemacht, ist der Festsetzungsstelle mit Beginn eines Kalenderjahres oder bei erstmaliger Antragstellung das ausgefüllte Antragsformular (Anlage 8 zu § 62 Absatz 1 oder Anlage 9 zu § 62 Absatz 1) und die Erklärung der Einkünfte nach § 2 Absatz 3 des Einkommensteuergesetzes für den Ehegatten oder eingetragenen Lebenspartner (Anhang 2) zur Prüfung der Voraussetzungen des § 4 Absatz 2 vorzulegen. Es steht dabei dem Beihilfeberechtigten frei, ob er die Formulare über den Leistungserbringer oder Rechnungssteller gemeinsam mit dem Antrag auf Zusage der Beihilfezahlung nach Anhang 8 oder diese unmittelbar der Festsetzungsstelle zuleitet. Die Voranerkennung nach Nummer 62.5.2.1 kann in diesen Fällen erst nach Vorliegen der Formulare bearbeitet werden.

62.5.2.3

Haben sich seit dem letzten Beihilfeantrag lediglich Änderungen im Hinblick auf den Pflegegrad beziehungsweise auf den Einstufungsbescheid der Pflegeversicherung oder das Einkommen des Beihilfeberechtigten und seines Ehegatten oder Lebenspartners im Sinne des § 55 Absatz 5 ergeben, ist es ausreichend, wenn der Festsetzungsstelle abweichend von Nummer 62.5.3.2 nur die Anlage „Pflege“ (Anlage 10 zu § 62 Absatz 1) zugeleitet wird.

62.5.2.4

Die Voranerkennung kann von der Festsetzungsstelle für die Dauer von bis zu zwölf Monaten, längstens jedoch bis zum Ende des Kalenderjahres, erfolgen. Der Beihilfeberechtigte ist dabei durch die Festsetzungsstelle insbesondere darauf hinzuweisen, dass Änderungen in den persönlichen Verhältnissen umgehend der Festsetzungsstelle mitzuteilen sind (zum Beispiel Änderungen des Einkommens, des Pflegegrades, im Familienstand, im Familienzuschlag berücksichtigungsfähige Kinder). Der Beihilfeberechtigte erhält hierfür einen Abdruck der Voranerkennung an den Leistungserbringer oder Rechnungssteller. Die Voranerkennung erfolgt zudem unter dem Vorbehalt, dass durch den Leistungserbringer oder Rechnungssteller spätestens jeweils mit der Rechnung für den übernächsten Monat etwaige Unterbrechungszeiten und sich daraus ergebende Überzahlungen mitzuteilen sind. Liegen keine etwaigen Unterbrechungszeiten vor, ist dies formlos (zum Beispiel auf der Folgerechnung) zu vermerken. Kommt der Leistungserbringer oder Rechnungssteller dieser Verpflichtung nicht nach, erlischt die Voranerkennung ab dem darauffolgenden Monat.

62.5.2.5

Nach Ablauf des Bewilligungszeitraumes kann ein erneuter Antrag auf Voranerkennung nach Nummer 62.5.2.1 durch den Leistungserbringer oder Rechnungssteller gestellt werden.

62.5.2.6

Werden Rechnungen für den laufenden Monat eingereicht, so dass etwaige Unterbrechungszeiten noch nicht bekannt sind und daher bei der Erstellung der Rechnung noch nicht berücksichtigt werden können, kommt eine Beihilfegewährung nur unter dem Vorbehalt des Widerrufes in Betracht. Die sich aus etwaigen Unterbrechungszeiten ergebenden Überzahlungen können mit folgenden Beihilfezahlungen verrechnet werden. Hierzu hat der Leistungserbringer oder Rechnungssteller spätestens mit der Rechnung für den übernächsten Monat mitzuteilen, ob Unterbrechungszeiten vorlagen.

62.5.2.7

Erlischt die Voranerkennung, da der Leistungserbringer oder Rechnungssteller der Verpflichtung zur Mitteilung etwaiger Unterbrechungszeiten nicht nachkommt (vergleiche Nummer 62.5.2.4), ist eine weitere unmittelbare Gewährung der Beihilfe an den Leistungserbringer oder Rechnungssteller ausgeschlossen. In diesem Falle ist die Beihilfe aufgrund der Rechnung für den übernächsten Monat noch an den Leistungserbringer oder Rechnungssteller unmittelbar zu gewähren und ihm mitzuteilen, dass aufgrund der fehlenden Mitteilung die Voranerkennung ab dem folgenden Abrechnungsmonat erlischt. Eine erneute Voranerkennung kommt nur in Betracht, wenn im Falle der Nummer 62.5.2.6 die Bearbeitung durch endgültige Ermittlung etwaiger Unterbrechungszeiten abschließend erfolgen konnte.

62.5.3

Nummer 62.4.3 gilt entsprechend.

62.6

Zu Absatz 6

62.6.1

Die Regelung schafft keinen eigenständigen Beihilfeanspruch. Dieser steht materiell unverändert dem Beihilfeberechtigten zu. Bei der Entscheidung ist ein strenger Maßstab anzulegen; maßgebend ist, ob die Nichtgewährung einer Beihilfe zu einer unbilligen Härte führen würde. Eine unbillige Härte kann unter anderem dann gegeben sein, wenn wegen des Getrenntlebens von Beihilfeberechtigten und berücksichtigungsfähigen Angehörigen den berücksichtigungsfähigen Angehörigen die Antragstellung durch den Beihilfeberechtigten nicht zuzumuten ist. Das kann zum Beispiel der Fall sein, wenn befürchtet werden muss, dass der Beihilfeberechtigte die Aufwendungen für seine berücksichtigungsfähigen Angehörigen nicht oder nicht rechtzeitig beantragt oder die für Aufwendungen der berücksichtigungsfähigen Angehörigen gewährten Beihilfen nicht zweckentsprechend einsetzt.

62.6.2

Der Beihilfeberechtigte ist vor einer Entscheidung anzuhören.

62.6.3

Der Beihilfebescheid wird dem Beihilfeberechtigten und eine Kopie dem Angehörigen (Antragsteller) übersandt. Die Auszahlung der Beihilfe erfolgt an den Antragsteller, der auch die Belege zurückerhält. Hinsichtlich des Abzugs des Selbstbehalts nach § 60 wird der Antrag eines Angehörigen so behandelt, als hätte der Beihilfeberechtigte diesen selbst gestellt.

62.7

Zu Absatz 7

62.7.1

Für von der Festsetzungsstelle eingeholte Gutachten übernimmt diese die gegebenenfalls entstandenen Kosten. Dies gilt auch für amts- oder vertrauensärztliche Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit und des Pflegegrades, wenn eine Pflegeversicherung nicht besteht. Die Festsetzungsstelle veranlasst insbesondere Gutachten zur Feststellung der Notwendigkeit einer Behandlung im Ausland (§ 7 Absatz 2 Satz 3), einer Begleitung eines Kindes ins Krankenhaus (§ 20 Absatz 3 Satz 2), von stationären Rehabilitationsmaßnahmen, Mutter-Kind- oder Vater-Kind-Rehabilitationsmaßnahmen (§ 38 Absatz 3) und von Kuren (§ 39 Absatz 4 und 5). Für amtsärztliche Gutachten fallen in der Regel keine Kosten an, weil Land und Kommunen innerhalb des Freistaates Sachsen von der Zahlung von Verwaltungsgebühren befreit sind (§ 4 Absatz 1 des Verwaltungskostengesetzes des Freistaates Sachsen). Die Erhebung von Auslagen im Sinne des § 12 des Verwaltungskostengesetzes des Freistaates Sachsen ist möglich.

62.7.2

Die Aufwendungen für Heil- und Kostenpläne gehören nicht zu den Gutachten im Sinne des Absatzes 7, deren Kosten von der Festsetzungsstelle zu tragen sind. Sofern nach dieser Verordnung die Aufwendungen für Heil- und Kostenpläne beihilfefähig sind, wird Beihilfe zum Bemessungssatz gewährt.

62.7.3

Im Rahmen seiner Mitwirkungspflicht sind der Beihilfeberechtigte und seine berücksichtigungsfähigen Angehörigen verpflichtet,

 

–

alle Tatsachen anzugeben, die für die Beihilfegewährung erheblich sind, und auf Verlangen der Festsetzungsstelle der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen,

 

–

Änderungen in den Verhältnissen, die für die Beihilfegewährung erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit der Beihilfegewährung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich mitzuteilen,

 

–

Beweismittel zu bezeichnen und auf Verlangen der Festsetzungsstelle Beweisurkunden vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen und

 

–

sich auf Verlangen der Festsetzungsstelle ärztlichen und psychologischen Untersuchungsmaßnahmen zu unterziehen, soweit diese für die Entscheidung erforderlich sind.

62.7.4

Die Mitwirkungspflicht des Betroffenen besteht nicht, wenn

 

–

ihre Erfüllung nicht in einem angemessenen Verhältnis zur beantragten Beihilfe steht,

 

–

ihre Erfüllung unzumutbar ist,

 

–

die Festsetzungsstelle sich durch einen geringeren Aufwand als der Betroffene die erforderlichen Kenntnisse selbst beschaffen kann oder

 

–

bei Behandlungen im Einzelfall ein Schaden für Leben oder Gesundheit nicht mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann, mit erheblichen Schmerzen verbunden ist oder einen erheblichen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit bedeutet.

62.7.5

Kommt der Antragsteller seiner Mitwirkungspflicht (zum Beispiel Beibringung von ärztlichen Bescheinigungen, Vorstellung beim Amts- oder Vertrauensarzt, in Pflegefällen insbesondere Vorlage des Gutachtens des Medizinischen Dienstes der sozialen Pflegeversicherung oder der MEDICPROOF Gesellschaft für medizinische Gutachten mbH der privaten Pflegeversicherung) nicht nach, ist eine Entscheidung über beantragte Leistungen nicht möglich. Beihilfeberechtigte sind auf die möglichen Folgen mangelnder Mitwirkung vor Ablehnung der beantragten Beihilfe schriftlich hinzuweisen. Ihnen kann für die Erfüllung der Mitwirkungspflicht eine angemessene Frist gesetzt werden. Wird die Mitwirkung nachgeholt, ist die beantragte Beihilfe in Höhe des durch die Mitwirkung nachgewiesenen Anspruchs zu gewähren, soweit die Voraussetzungen für die Gewährung trotz verspäteter Erfüllung der Mitwirkungspflichten weiterhin vorliegen.

62.8

Zu Absatz 8

62.8.1

Die Auswahl der Gutachter obliegt der Festsetzungsstelle. Sachverständige können Amts- oder Vertrauensärzte oder auch andere Sachverständige (zum Beispiel Sachverständige bei Ärzte- und Apothekerkammern) sein. Gutachten sind mit vorherigem Einverständnis des Beihilfeberechtigten einzuholen, sofern dazu persönliche Daten weitergegeben werden. Wird das Einverständnis verweigert und kann die Berechtigung des Anspruchs nicht anderweitig nachgewiesen werden, wird eine Beihilfe nicht gewährt.

62.8.2

Für die Zuerkennung der Eignung eines Vertrauensarztes oder eines sonstigen Sachverständigen ist gemäß § 9 des Sächsischen Datenschutzgesetzes zu prüfen, ob die mit der Bewertung betrauten Person nach dem Verpflichtungsgesetz zur Wahrung der Daten von der Festsetzungsstelle verpflichtet werden muss. Für die Verpflichtung von Gutachtern und Sachverständigen nach § 1 Absatz 1 des Verpflichtungsgesetzes ist im staatlichen Bereich das Landesamt für Steuern und Finanzen zuständig.

62.9

Zu Absatz 9

62.9.1

Belegen über Aufwendungen von mehr als 1 000 Euro soll eine Übersetzung beigefügt werden. In den Fällen des § 7 Absatz 2 sind die Kosten der Übersetzung im Kostenvergleich zu berücksichtigen.